呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的監(jiān)測(cè)與防控

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的監(jiān)測(cè)與防控第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院感染控制科南玲主要內(nèi)容呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的基本概況如何開(kāi)展呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的監(jiān)測(cè)工作模式與常見(jiàn)的問(wèn)題及解決方法呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎防控實(shí)踐案例呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的基本概況美國(guó)HAP的發(fā)病率為0.5－1.0％，位居醫(yī)院感染第2位，在重癥監(jiān)護(hù)病房占居首位，使用呼吸機(jī)者高達(dá)70％，有呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associatedpneumonia,VAP）之稱(chēng)。我國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)2001－2003年資料顯示，HAP在我國(guó)醫(yī)院感染病例中發(fā)病率居于首位，占院感總數(shù)的23.8％－33.2％。HAP不僅常見(jiàn)，而且病死率很高，美國(guó)報(bào)道每年2萬(wàn)－3萬(wàn)人死于HAP，病死率17.9－23.7％，VAP則高達(dá)70％；我國(guó)廣州、北京病死率分別為39.5%、58.3%。醫(yī)院獲得性肺炎的流行ventilator-associatedpneumonia，VAP

指建立人工氣道（氣管插管或氣管切開(kāi)）并接受機(jī)械通氣48h后所發(fā)生的肺炎，包括撤停呼吸機(jī)和拔除人工氣道導(dǎo)管后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎?！?天內(nèi)發(fā)生的為早發(fā)性VAP，≥5天者為晚發(fā)性VAP呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎1.患者出現(xiàn)咳嗽、痰黏稠，肺部出現(xiàn)濕羅音，并有以下情況之一：

（1）發(fā)熱；（2）外周血白細(xì)胞總數(shù)升高和（或）中性粒細(xì)胞增高；（3）X線顯示肺部炎性浸潤(rùn)性病變；

2.慢性氣道疾患患者穩(wěn)定期繼發(fā)性急性感染，并有病原學(xué)改變或X線胸片顯示與入院時(shí)比較有明顯改變或新病變。醫(yī)院獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷（符合下述兩條之一）《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》1.經(jīng)篩選的痰液，連續(xù)兩次分離到相同病原體；2.痰細(xì)菌定量培養(yǎng)分離病原菌數(shù)≥106cfu/ml；3.呼吸道分泌物及其它體液分離出病原體；4.有免疫血清學(xué)、組織病理學(xué)的病原學(xué)診斷證據(jù)者；病原學(xué)診斷（臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述之一）醫(yī)院獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)早期晚期135101520肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌金葡菌（MRSA）腸桿菌肺克，大腸銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)醫(yī)院獲得性肺炎病原菌來(lái)自口咽部的細(xì)菌吸入肺部形成肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病機(jī)制根據(jù)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐，國(guó)際上推薦集束化的預(yù)防措施

1.如無(wú)禁忌癥，應(yīng)將床頭抬高30-45°，以減少胃液反流和誤吸的發(fā)生；2.降低口咽部和上消化道的定植；用洗必泰口腔護(hù)理，每日4-6次；3.建議使用ETT管，作聲門(mén)下分泌物引流；

4.嚴(yán)格掌握氣管插管或切開(kāi)適應(yīng)證，優(yōu)先考慮無(wú)創(chuàng)通氣；

5.氣囊壓力應(yīng)保持在20cmH2O以上，以防氣囊周?chē)牟≡┤胂潞粑酪鹫`吸及氣管黏膜的損傷；

……預(yù)防VAP的集束化措施如何開(kāi)展呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的監(jiān)測(cè)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎對(duì)患者是一個(gè)主要感染危險(xiǎn)增加病死率increasedmortality延長(zhǎng)住院時(shí)間excesslengthofstay增加醫(yī)療費(fèi)用excesscost一、項(xiàng)目的選擇意義

標(biāo)化VAP的監(jiān)測(cè)方法規(guī)范VAP的防控流程采取有效的干預(yù)措施降低VAP的感染發(fā)生目的

被監(jiān)測(cè)的患者必須是入住ICU后使用人工氣道（氣管插管或氣管切開(kāi)）并接受機(jī)械通氣。監(jiān)測(cè)范圍監(jiān)測(cè)方法醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)預(yù)警專(zhuān)職人員到ICU患者床旁調(diào)查與醫(yī)護(hù)人員交流判斷、干預(yù)

獲得上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的行政支持及ICU的配合；制定本單位監(jiān)測(cè)方案：明確監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)收

集流程與各部門(mén)職責(zé)；項(xiàng)目培訓(xùn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)以及微生物培養(yǎng)標(biāo)本采集時(shí)機(jī)與方法。二、項(xiàng)目的推進(jìn)第一步：準(zhǔn)備階段（1-2個(gè)月）注意：培訓(xùn)目的是準(zhǔn)確獲得監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。

感控人員每日到ICU進(jìn)行數(shù)據(jù)收集（表格填寫(xiě)）；每月10日前將上月監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確錄入，及時(shí)上報(bào)相關(guān)內(nèi)容。

第二步：基線調(diào)查階段（3-6個(gè)月）病人基本信息呼吸機(jī)使用率VAP感染率床頭抬高率手衛(wèi)生依從率多重耐藥菌感染情況匯總表等

先在ICU選核查員進(jìn)行項(xiàng)目的專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)；感控專(zhuān)職人員共同對(duì)全科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行感染防控培訓(xùn)。第三步：干預(yù)培訓(xùn)階段（基線調(diào)查階段最后一個(gè)月內(nèi)進(jìn)行）第四步：干預(yù)后的監(jiān)測(cè)（干預(yù)實(shí)施同時(shí)監(jiān)測(cè)3-6個(gè)月）

做好VAP干預(yù)效果評(píng)價(jià)：干預(yù)效果＝（干預(yù)前發(fā)病率－干預(yù)后發(fā)病率）/干預(yù)前發(fā)病率×100%如：干預(yù)前VAP發(fā)病率為40‰，干預(yù)后發(fā)病率為28‰干預(yù)效果＝

×100%干預(yù)前與后監(jiān)測(cè)指標(biāo)不變40‰-28‰40‰干預(yù)效果＝30%工作模式與常見(jiàn)的問(wèn)題及解決方法項(xiàng)目的計(jì)劃與準(zhǔn)備相關(guān)人員的培訓(xùn)項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)與填寫(xiě)工作開(kāi)展模式（建議）結(jié)果的上報(bào)與反饋監(jiān)測(cè)與防控的工作方式第一：計(jì)劃與準(zhǔn)備（落實(shí)5W1H）方法

How時(shí)間

When目的

What原因

Why地點(diǎn)

Where何人

Who5W1H第二：人員的培訓(xùn)（前期診斷標(biāo)準(zhǔn)，后期干預(yù)措施）醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)VAP循證感染預(yù)防與控制措施手衛(wèi)生規(guī)范多重耐藥菌的防控……第三、監(jiān)測(cè)與填表（以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)為線索的床旁調(diào)查）1、感染信息監(jiān)測(cè)病人監(jiān)測(cè)日志前瞻性調(diào)查表2、干預(yù)措施監(jiān)測(cè)床頭抬高口腔護(hù)理多重耐藥菌手衛(wèi)生自制的預(yù)防核查表單，一表多用，內(nèi)容更全面！自制的預(yù)防核查表單，一表多用，內(nèi)容更全面！第四、上報(bào)與反饋（患者出ICU后填寫(xiě)上報(bào)）不反饋的監(jiān)測(cè)是沒(méi)有意義的監(jiān)測(cè)多重耐藥菌感染率接觸隔離執(zhí)行率導(dǎo)管使用率、感染率感染防控措施依從率醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率存在的問(wèn)題及改進(jìn)建議等（除上報(bào)外，還應(yīng)向ICU反饋）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎防控實(shí)踐案例VAP感染持續(xù)維持在較高水平監(jiān)測(cè)過(guò)程以采集數(shù)據(jù)為主，無(wú)有效的干預(yù)措施問(wèn)題由來(lái)運(yùn)用PDCA管理工具降低VAP的發(fā)生VAP感