持續(xù)血液凈化的原理和臨床應(yīng)用包括置換液

CRRT原理和臨床應(yīng)用

袁周NCYuHaiying腎臟生理生成尿液，排除代謝終末產(chǎn)物、毒物和藥物調(diào)節(jié)體內(nèi)水、電解質(zhì)、滲透壓和酸堿平衡調(diào)節(jié)血壓分泌腎素、促紅細(xì)胞生成素、1,25-(OH)2D3、前列腺素等BNCYuHaiying腎生理異常的臨床表現(xiàn)腎性水腫腎性高血壓腎性貧血腎性骨病腎功能衰竭BNCYuHaiying腎功能衰竭的定義ARF

各種原因在短時(shí)間內(nèi)引起腎臟泌尿功能急劇障礙，以致機(jī)體生化內(nèi)環(huán)境發(fā)生嚴(yán)重的病理過程，主要代謝變化為氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒。臨床表現(xiàn)為少尿或無尿。CRF各種慢性腎臟疾病進(jìn)行性破壞腎單位，以致殘存的有機(jī)能的腎單位終于不足以充分排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境的恒定，那么就將發(fā)生泌尿功能障礙和內(nèi)環(huán)境的紊亂包括代謝廢物和毒性物質(zhì)的滯留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂等嚴(yán)重后果。BNCYuHaiying引起腎衰竭的原因先天性疾病系統(tǒng)性疾病腎硬化疾病慢性腎孟炎慢性腎小球腎炎糖尿病其它BNCYuHaiying

CRRT基本介紹GeneralIntroductionofCRRTBNCYuHaiyingCRRT:

ContinuousRenalReplacementTherapy連續(xù)性腎臟替代治療CBP:

ContinuousBloodPurification連續(xù)性血液凈化ECT:ExtraCorporealTherapies體外循環(huán)治療技術(shù)IHD：IntermittentHemodialysis間斷性血液透析治療BNCYuHaiyingCRRT歷史回顧1977Krameretal.第一次報(bào)告使用連續(xù)性動(dòng)脈－靜脈血液濾過(CAVH)1981Bischoff借助泵開發(fā)了連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(CVVH)1986Geronemus開發(fā)了連續(xù)性動(dòng)脈靜脈血液透析(CAVHD)1987Uldall使用了連續(xù)性靜脈靜脈血液透析(CVVHD)21.08.2023BNCYuHaiying基本原理溶質(zhì)清除機(jī)制

彌散﹙diffusion﹚

溶質(zhì)濃度梯度—成正比溶質(zhì)分子大小—成反比對(duì)流﹙convection﹚

隨溶劑的跨膜運(yùn)動(dòng)而轉(zhuǎn)運(yùn)溶質(zhì)分子大小成反比超濾率及篩選系數(shù)決定轉(zhuǎn)運(yùn)速率吸附﹙absorption﹚水份清除機(jī)制

超濾系數(shù)﹙Kuf﹚

跨膜壓(TMP)BNCYuHaiying彌散原理 彌散的定義：溶質(zhì)從高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)移動(dòng)的過程。杯中用一層半透膜將溶液分為兩部分，黑色顆粒代表溶質(zhì)。我們可以發(fā)現(xiàn)溶質(zhì)慢慢向低濃度一側(cè)擴(kuò)散的過程，直到兩側(cè)的溶質(zhì)濃度達(dá)到一致為止。BNCYuHaiying對(duì)流原理

當(dāng)溶液移動(dòng)時(shí)，溶解在其中的溶質(zhì)也一起移動(dòng)，這一過程即為對(duì)流。在超濾時(shí)，我們可以觀察到這種現(xiàn)象，可以通過半透膜的溶質(zhì)將會(huì)隨著超濾的液體一起通過半透膜。定義:通過液體的流動(dòng)使溶質(zhì)移動(dòng)的過程。BNCYuHaiying吸附：特定的溶質(zhì)吸附在膜上，達(dá)到清除的效果。吸附BNCYuHaiying超濾原理超濾是液體通過半透膜的一個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)過程。驅(qū)動(dòng)這個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)的外力是一個(gè)壓力梯度，它有幾種形式：一個(gè)正壓，如A圖左側(cè)，由一個(gè)箭頭代表，會(huì)將液體推到另一側(cè)。一個(gè)負(fù)壓，如B圖右側(cè)，由一個(gè)箭頭代表，可將液體抽到同一側(cè)。無法通過半透膜的溶質(zhì)產(chǎn)生的滲透壓。如C圖，高滲的液體將水吸到同側(cè)，通過滲透原理。定義:

液體通過外加的梯度變化的壓力而移動(dòng)到膜另一側(cè)的過程。A圖B圖C圖BNCYuHaiyingCRRT的基本作用原理彌散—濃度差—透析Dialysis(小分子)□以彌散為主要原理的溶質(zhì)清除對(duì)流—壓力差—濾過Filtration（中、小分子）□以對(duì)流為主要原理的溶質(zhì)與水分清除□分子量、濃度梯度不影響溶質(zhì)的運(yùn)動(dòng)

吸附Adsorption□主要用于清除炎性介質(zhì)和內(nèi)毒素

BNCYuHaiying小分子毒素：分子量小于500，肌酐、尿素、胍類、胺類、酚類等；中分子毒素：分子量500-5000，正常代謝產(chǎn)物、多肽、細(xì)胞和細(xì)菌產(chǎn)物大分子毒素：激素(PTH、生長(zhǎng)激素、胰島素等）BNCYuHaiyingCRRT的基礎(chǔ)分類SCUF-緩慢連續(xù)超濾CAVH-連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過CVVH-連續(xù)靜靜脈血液濾過CAVHD-連續(xù)動(dòng)靜脈血液透析CVVHD-連續(xù)靜靜脈血液透析CVVHFD-連續(xù)靜靜脈高通量透析CAVHDF-連續(xù)動(dòng)靜靜脈血液透析濾過CVVHDF-連續(xù)靜靜脈血液透析濾過BNCYuHaiyingCRRT的分類SCUF-緩慢連續(xù)超濾(SlowContinuousUltraFiltration)CVVH-連續(xù)靜靜脈血液濾過(ContinuousVeno-VenousHemoFiltration)

CVVHD-連續(xù)靜靜脈血液透析(ContinuousVeno-VenousHemoDialysis)CVVHFD-連續(xù)靜靜脈高通量透析(ContinuousVeno-VenousHigh-FluxDialysis)CVVHDF-連續(xù)靜靜脈血液透析濾過(ContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltration)BNCYuHaiying腎功能衰竭急性腎衰各種創(chuàng)傷、感染、循環(huán)衰竭等慢性腎衰各種終末期腎病可逆或不可逆不可逆CRRT維持性血液凈化BNCYuHaiying間歇性治療適應(yīng)征(HF/HD/HFD)慢性腎功能衰竭慢性體液儲(chǔ)留：腹水、腎性水腫慢性心力衰竭BNCYuHaiying血液透析的作用清除體內(nèi)的毒素糾正酸堿平衡紊亂清除體內(nèi)過多的水份糾正電解質(zhì)失衡BNCYuHaiying血液透析所需配置水處理機(jī)人工腎機(jī)透析器內(nèi)瘺針、雙腔導(dǎo)管血路管生理鹽水、肝素等消毒液BNCYuHaiying水分迅速減少組織器官血供障礙血漿滲量驟然下降血壓平穩(wěn)障礙加重或誘發(fā)肺水腫生理代償機(jī)制加重或誘發(fā)心衰血/膜反應(yīng)SIRSIHD對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響B(tài)NCYuHaiying血液濾過模式BNCYuHaiying血液透析模式BNCYuHaiying高流量血液透析模式BNCYuHaiying血液濾過血液濾過是：模仿腎臟的工作□腎小球?yàn)V過：血液經(jīng)入球小動(dòng)脈，進(jìn)入毛細(xì)血管叢，在動(dòng)脈壓的作用下，產(chǎn)生濾過作用，產(chǎn)生的濾過液：即原尿□腎小管重吸收和再分泌：對(duì)原尿進(jìn)行處理的過程BNCYuHaiying腎小球工作原理BNCYuHaiyingBNCYuHaiying□模仿腎小球的工作原理：將患者的血液通過連接管道直接引入血液濾過器，通過對(duì)流作用，將血液中的水分和中、小分子物質(zhì)濾出。

血液濾過□模仿腎小管的工作原理：未被濾過的大分子物質(zhì)和血液的有形成分連同置換液一道，經(jīng)回路系統(tǒng)回輸?shù)襟w內(nèi)。BNCYuHaiying血液濾過的工作原理BNCYuHaiying連續(xù)性治療適應(yīng)征(SCUF/CVVH/CVVHD/CVVHFD)容量負(fù)荷過多：急性肺水腫、急性腎衰、心臟外科手術(shù)后、急性心肌梗塞、敗血癥、對(duì)利尿劑無效、應(yīng)用正性肌力藥物后仍無尿,少尿患者而又需大量補(bǔ)液時(shí),全靜脈營(yíng)養(yǎng)、各種藥物治療。清除溶質(zhì):急性腎衰伴有心血管功能衰竭、急性腎衰合并腦水腫、急性腎衰伴有高分解代謝。急性腎衰有合并癥酸堿和電解質(zhì)紊亂:代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、低鈉血癥、高鈉血癥非腎臟疾病:全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)、

多器官功能障礙綜合癥(MODS)、

急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)、

擠壓綜合癥、乳酸酸中毒、急性壞死性胰腺炎、心肺旁路、肝性腦病、藥物或毒物中毒BNCYuHaiying連續(xù)性靜靜脈血液濾過超濾率>10ml/min(>15L/天)需要血泵>50ml/min需要置換液BNCYuHaiying連續(xù)性靜靜脈血液透析BNCYuHaiying血漿置換模式BNCYuHaiying血漿治療適應(yīng)征(PEX/PAP)重癥肝疾病：重癥肝炎、嚴(yán)重肝壞死、術(shù)后肝衰竭、急性肝衰、原發(fā)性肝硬化。膠原病，自身免疫疾病：血小板減少性紫癲、多發(fā)性硬化、原發(fā)性巨球蛋白血癥、多發(fā)性骨髓瘤、紅斑狼瘡，惡性風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、重癥肌無力、格林－巴利綜合癥、皮膚肌炎。腎臟疾?。壕衷钚阅I小球硬化、溶血性尿毒癥綜合癥、腎移植。其他：家族性高脂血癥、閉塞性動(dòng)脈硬化癥、藥物中毒。BNCYuHaiyingCRRT在眾多的危重病癥的救治中能起到以下的作用維持機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的穩(wěn)定；有效地糾正內(nèi)環(huán)境，水、電解質(zhì)及酸堿平衡的紊亂；及時(shí)清除機(jī)體代謝產(chǎn)物；不斷清除炎性介質(zhì)；代謝控制好，還能給予足夠的營(yíng)養(yǎng)支持。CRRT能給危重病癥的救治贏得機(jī)會(huì)和時(shí)間，有助于提高患者的生存機(jī)會(huì)。BNCYuHaiying血管通路的建立直接動(dòng)、靜脈血管穿刺中心靜脈置管：?jiǎn)吾橂p腔管BNCYuHaiying血管通路的建立中心靜脈置管的部位頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈BNCYuHaiying抗凝劑的使用應(yīng)用目標(biāo)保證凈化治療正常進(jìn)行避免出血的并發(fā)癥最小劑量BNCYuHaiying前置換BNCYuHaiying后置換BNCYuHaiying治療參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整置換液輸入途徑后置換：效率高，但較前置換易發(fā)生凝血，堵塞濾器。前置換：效率較后置換低，不易發(fā)生凝血BNCYuHaiying治療參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整血流量從體內(nèi)引血的速度。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響大，應(yīng)根據(jù)病人的具體情況進(jìn)行調(diào)節(jié)。血流量在一定程度上決定置換量。100-200ml/minBNCYuHaiying治療參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整置換液量置換液進(jìn)入體內(nèi)的速度。是持續(xù)性血液凈化的治療劑量。決定患者體內(nèi)毒性物質(zhì)的清除。決定治療的效果。根據(jù)血流量和治療的需要來決定。BNCYuHaiying治療參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整超濾量清除體內(nèi)液體的速度。根據(jù)患者液體平衡情況、當(dāng)日所需治療的液體和預(yù)計(jì)的尿量來決定。BNCYuHaiying置換液的配置置換液中應(yīng)有的溶質(zhì)成分，包括葡萄糖、鈉、鉀、鈣、鎂、碳酸氫等原則上根據(jù)細(xì)胞外液的成分來配置。根據(jù)病人具體情況加以調(diào)整。BNCYuHaiying

實(shí)際用量分子量NaClMgHCO3CaK糖生理鹽水2750.0058.50104.77104.7750%葡萄糖15.00180.0010.3225%硫酸鎂3.00120.001.5510%葡萄糖酸鈣30.00430.00