內(nèi)科護理學(xué) 循環(huán)系統(tǒng) 心衰

心力衰竭慢性心衰基本病因和常見誘因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷治療、護理要點急性心功能不全臨床表現(xiàn)及搶救要點教學(xué)要求心功能不全定義：各種心臟病心臟舒縮功能障礙負(fù)荷過重靜脈系統(tǒng)淤血動脈系統(tǒng)缺血是一組臨床綜合征不僅局限于心臟病的基礎(chǔ)注意無癥狀性心衰有SHF/DHF有肺循環(huán)/體循環(huán)心功能不全分類急性心衰慢性心衰EF降低EF正常按EF低排血量型按心排量全心衰右心衰

左心衰按癥狀體征高排血量型按過程慢性心功能不全基本病因原發(fā)心肌損害心臟負(fù)荷過重心肌病變心肌代謝障礙容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重

壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重

糖尿病心肌病嚴(yán)重VitB1缺乏心肌淀粉樣變等缺血性心肌病，心肌炎、心肌病心肌纖維化、心肌淀粉樣變等慢性心功能不全基本病因左心室右心室主動脈肺動脈體循環(huán)右心房左心房肺循環(huán)慢性心功能不全基本病因慢性心功能不全基本病因

感染：呼吸道感染是最常見、最重要的誘因心律失常：主要為快速室率的房顫過度勞累、情緒激動飲食未控制血容量增加：量和速度和基礎(chǔ)水電酸堿失衡妊娠分娩治療不當(dāng)：不恰當(dāng)使用洋地黃制劑、擴血管藥、利尿劑等

慢性心功能不全誘因★發(fā)病機制傳統(tǒng)血流動力學(xué)代償機制Frank-Starling機制→前負(fù)荷↑心肌肥厚：后負(fù)荷↑

心室肌纖維增粗→心肌肥厚→CO↑神經(jīng)-體液-內(nèi)分泌機制：

CO↓→腎血↓→RAAS激活慢性心功能不全心肌收縮增強ALD↑→鈉水潴留→前負(fù)荷↑血液再分配ANPBNPAVP發(fā)病機制傳統(tǒng)血流動力學(xué)機制心室重塑慢性心功能不全心肌損傷

神經(jīng)內(nèi)分泌和細胞因子的激活（NE、AngII、ALD、AVP、TNFａ）心室重塑阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌激活、阻斷心室重塑是當(dāng)代治療（慢性）心衰的關(guān)鍵慢性心功能不全臨床表現(xiàn)左心衰：肺淤血＋心排量降低右心衰：體循環(huán)淤血全心衰：左＋右左－右慢性心功能不全臨床表現(xiàn)左心衰：肺淤血＋心排量降低呼吸困難

咳嗽：干咳咯痰：漿液性、白色泡沫、粉紅色泡沫樣咯血：痰中帶血、大咯血心排量不足：乏力、疲倦、嗜睡等少尿及腎損害慢性心功能不全臨床表現(xiàn)左心衰：肺淤血＋心排量降低心臟體征：基礎(chǔ)心臟病體征＋HR↑、奔馬律、P2亢進分裂、交替脈肺部體征：兩肺底濕啰音→中下肺底濕啰音

→兩肺滿布干濕啰音或哮鳴音慢性心功能不全臨床表現(xiàn)右心衰：體循環(huán)淤血胃腸道：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等肝淤血：肝腫大和右季肋部脹痛等腎淤血：尿少、夜尿增多體征：頸靜脈充盈或怒張是右心衰最早的體征

肝腫大、肝－頸靜脈返流征（＋）水腫和漿膜腔積液（較晚）原有心臟病體征、三尖瓣區(qū)吹風(fēng)樣SM慢性心功能不全臨床表現(xiàn)全心衰：左+右左－右心功能分級美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）1928年

Ⅰ級：患者患有心臟病但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

Ⅱ級：心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

Ⅲ級：心臟病患者體力活動明顯限制，小于平時一般活動即引起上述的癥狀。

Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。

心衰分期

2002美國心臟病學(xué)會（ACC）及美國心臟學(xué)會（AHA）新指南

A級：病人為心衰高?；颊?，但未發(fā)展到心臟結(jié)構(gòu)改變也無癥狀

B級：指已發(fā)展到心臟結(jié)構(gòu)改變，但尚未引起癥狀

C級：指過去或現(xiàn)在有心衰癥狀并伴有心臟結(jié)構(gòu)損害

D級：終末期心衰，需要特殊的治療措施6分鐘步行實驗6分鐘步行的距離<150m——重度心衰150～425m——中度心衰

426～550m——輕度心衰尿改變：少量蛋白尿、紅細胞或透明管型等X線檢查：心外形、肺淤血程度、伴存積液等心超：基礎(chǔ)心臟疾病，心腔大小和瓣膜結(jié)構(gòu)等舒縮功能：EF值↓E/A↓放射性核素檢查有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查:PCWP、CVP↑慢性心功能不全實驗室檢查：診斷依據(jù)：病史：有/無心臟病史臨床表現(xiàn)：肺淤血或/和體靜脈系統(tǒng)淤血輔助檢查：實驗室、心超、X線等鑒別診斷：心源性哮喘支氣管哮喘慢性心功能不全診斷：治療目標(biāo)：改善癥狀提高生活質(zhì)量阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌激活和心室重塑降低心衰死亡率和住院率，延長病人壽命慢性心功能不全治療：治療原則：積極治療原發(fā)病，控制誘因減輕心臟負(fù)荷增強心肌收縮力治療目標(biāo)：治療原則：治療手段：病因治療一般基礎(chǔ)治療藥物治療（傳統(tǒng)藥物+生物學(xué)治療+麻醉）器械治療（呼吸機、血液凈化、起搏器等）心臟移植基因治療慢性心功能不全治療：去除和限制基本病因和消除誘因是關(guān)鍵冠心?。篜TCA、支架等慢性心瓣膜?。菏中g(shù)換瓣和PBMV介入等先心：手術(shù)修補和介入封堵等高心：降壓治療等控制感染抗心律失常避免過度勞累避免情緒激動慢性心功能不全BACK一般治療是基礎(chǔ)注意休息，充足睡眠根據(jù)心功能狀態(tài)進行鍛煉（有氧運動）調(diào)整生活方式，忌煙酒，作息規(guī)律控制飲食（質(zhì)和量，鹽和水），少量多餐消除緊張，保持良好心態(tài)大便通暢等慢性心功能不全BACK藥物治療利尿劑ACEIβ受體阻滯劑洋地黃類cAMP依賴正性肌力藥（β-激動劑、PDEI）ALD拮抗劑ARB血管擴張劑標(biāo)準(zhǔn)藥物慢性心功能不全利尿劑：唯一可控制液體潴留并治療心衰比其他抗心衰藥更迅速改善癥狀機制：抑制Na＋、Cl－重吸收→水鈉潴留↓→靜脈回流、肺淤血↓→前負(fù)荷↓適應(yīng)癥：所有心衰有液體潴留證據(jù)常用制劑：慢性心功能不全利尿劑抵抗：隨心衰加重，藥物運轉(zhuǎn)受障礙，再大劑量也無反應(yīng)持續(xù)靜滴；聯(lián)合用藥；應(yīng)用增加腎血流量注意事項及副作用：原則：最小劑量開始；間斷用藥；排鉀、保鉀合用電解質(zhì)紊亂神經(jīng)內(nèi)分泌激活低血壓（利尿過量）和氮質(zhì)血癥（腎灌注不足）其他（劑量不足/過量對其他抗HF藥影響等）慢性心功能不全ACEI：是治療心衰藥物的基石是標(biāo)準(zhǔn)治療不可缺少的藥物作用機制：抑制RAAS

抑制心肌重塑，改善預(yù)后適應(yīng)癥：所有病人（除非有禁忌癥或不能耐受）應(yīng)無限期、終生應(yīng)用禁忌癥：雙側(cè)腎動脈狹窄；Scr＞3mg/dl

高血鉀；低血壓慢性心功能不全

血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素II血管緊張素轉(zhuǎn)換酶

小動脈平滑肌收縮，外周血管阻力增加

刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮

血容量增加

前負(fù)荷腎素

后負(fù)荷BACK常用制劑：（普利）不良反應(yīng)：干咳；低血壓；腎功能惡化；高鉀注意事項：小劑量開始良好的治療反應(yīng)通常要1～2M才顯示出即使癥狀改善不明顯，仍可減少疾病進展長期服用，撤藥可能致病情惡化慢性心功能不全ARB（AT1拮抗劑）機制：減少AngⅡ與AT1結(jié)合→抑制心肌重塑特點：主要用于不能耐受ACEI類者尚不宜取代ACEI治療制劑：（沙坦）不良反應(yīng)：除干咳外與ACEI同慢性心功能不全

血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素II血管緊張素轉(zhuǎn)換酶

小動脈平滑肌收縮，外周血管阻力增加

刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮

血容量增加

前負(fù)荷腎素

后負(fù)荷BACKAT1AT2β-blocker機制：阻滯SNS的長期慢性激活，抑制心肌重塑常用制劑：（洛爾）注意事項及副作用：極低劑量開始，強調(diào)個體化良好的治療反應(yīng)通常要2～3M才顯示出即使癥狀改善不明顯，仍可減少疾病進展需長期服用，突然撤藥可能致病情惡化不良反應(yīng)：液體潴留和心衰惡化；心動過緩和傳導(dǎo)阻滯慢性心功能不全正性肌力藥洋地黃類：目前應(yīng)用最為廣泛的治療CHF藥物非洋地黃類：cAMP依賴性正性肌力藥腎上腺素能受體興奮劑磷酸二酯酶抑制劑慢性心功能不全洋地黃類：作用機制：抑制Na+-K+-ATP酶→Ca2+內(nèi)流↑→正性肌力適應(yīng)癥：各種程度的SHF；室上性快速性心律失常禁忌癥：肥厚性心肌??；

Ⅱ°或高度、Ⅲ°AVB未安裝起搏器慢性心功能不全洋地黃類：制劑選擇慢性心功能不全洋地黃類：毒性反應(yīng)：影響中毒因素：電解質(zhì)紊亂；腎功能不全，心肌缺血、缺氧聯(lián)合應(yīng)用其他藥物致地高辛排泄率↓中毒表現(xiàn)：心律失常：最常見為早搏，多為二聯(lián)胃腸道癥狀：最早出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：黃視、綠視（最具特異性）慢性心功能不全洋地黃類：毒性反應(yīng)：中毒的處理：立即停用洋地黃，停排鉀利尿劑心律失常快速性低血鉀者補鉀不低者：利多卡因、苯妥英鈉禁用電復(fù)律緩慢性阿托品，臨時起搏器地高辛抗體，血液灌流吸附等慢性心功能不全非洋地黃類：cAMP依賴性正性肌力藥腎上腺素能受體興奮劑：多巴胺：

2～5μg/(kg·min)：心肌收縮↑，血管擴張5～10μg/(kg·min)：相反作用多巴酚丁胺：作用較多巴胺不明顯磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)等作用機理：cAMP↑→Ca2+內(nèi)流↑→心肌收縮↑

血管擴張慢性心功能不全醛固酮拮抗劑機制：ALD生成↓→抑制心肌重塑特點：對重度心衰病人有益制劑：螺內(nèi)酯，依普利酮副作用：高鉀、腎功能惡化，腹瀉慢性心功能不全血管擴張劑機制：心臟前、后負(fù)荷↓→CO↑、肺淤血↓特點：目前僅用于AHF及CHF急性加重期分類：小靜脈擴張劑：硝甘、消心痛、魯南欣康等回心血量↓→前負(fù)荷↓→肺淤血↓小動脈擴張劑：烏拉地爾（壓寧定）阻力血管擴張→后負(fù)荷↓→CO↑→肺淤血↓雙重擴張劑：硝普鈉慢性心功能不全抗凝和抗血小板藥物必要性：HF→心肌收縮↓心腔擴大促凝因子活性↑→易發(fā)生血栓栓塞治療原則伴Af或既往有栓塞史者需長期治療（華法林）低EF值、顯著心腔擴大、心腔內(nèi)血栓存在抗血小板治療常用慢性心功能不全藥物治療利尿劑ACEIβ受體阻滯劑洋地黃類cAMP依賴正性肌力藥（β-激動劑、PDEI）ALD拮抗劑ARB血管擴張劑標(biāo)準(zhǔn)藥物慢性心功能不全舒張性心衰的治療尋找和治療基本病因緩解肺淤血維持適宜的心室率和心室充盈時間維持竇性心律和心房收縮改善左室舒張早期充盈禁用正性肌力藥慢性心功能不全護理評估病史（癥狀）評估心衰的病因誘因，病程發(fā)展經(jīng)過心理-社會狀況身體評估（體征）生命體征，一般狀態(tài)（發(fā)紺、體位）心肺：啰音、心臟大小、心率、奔馬律其他：肝大、水腫、胸水、腹水相關(guān)檢查：X線、心超、電解質(zhì)、血氣分析慢性心功能不全護理診斷氣體交換受損（impairedgasexchange