PICC置管術(shù)及護(hù)理 江東霞 課件

PICC置管術(shù)及護(hù)理第一人民醫(yī)院江東霞教學(xué)目標(biāo)1、了解PICC導(dǎo)管的種類(lèi)及置管適應(yīng)癥、禁忌癥2、熟悉PICC的操作過(guò)程3、掌握PICC的使用維護(hù)一、PICC置管適應(yīng)癥、禁忌癥技術(shù)驅(qū)動(dòng)

近20-30年藥物的迅速發(fā)展（復(fù)雜的藥物治療方案、聯(lián)合用藥、發(fā)泡劑/刺激性藥物/溶液）；護(hù)理工作由醫(yī)院向家庭轉(zhuǎn)變；對(duì)于可靠和安全，中到長(zhǎng)期的靜脈通路需要；對(duì)于挑選漫長(zhǎng)的靜脈通路的需求；通過(guò)改進(jìn)導(dǎo)管的設(shè)計(jì)以減少導(dǎo)管引致的并發(fā)癥；致使比以前有更多的工具可選擇PICC的定義由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管、其尖端定位于上腔靜脈下1/3或鎖骨下靜脈。從而為患者提供中、長(zhǎng)期靜脈輸液的治療。PICC簡(jiǎn)介PICC是一種經(jīng)過(guò)外周靜脈插入中心靜脈導(dǎo)管，它簡(jiǎn)化了中心靜脈穿刺的過(guò)程和降低了中心靜脈穿刺的風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)了導(dǎo)管的留置時(shí)間。它的留置時(shí)間一般7天---1年。穿刺靜脈：貴要靜脈（首選）、肘正中靜脈、頭靜脈PICC導(dǎo)管的種類(lèi)末端開(kāi)放式PICC導(dǎo)管三向瓣膜式PICC導(dǎo)管PICC導(dǎo)管的共同點(diǎn)硅膠材質(zhì)，非常柔軟，有彈性。全長(zhǎng)放射顯影總長(zhǎng)度通常為65厘米有厘米刻度導(dǎo)管類(lèi)型-1美國(guó)BDPICC總長(zhǎng)度65cm，根據(jù)病員實(shí)際情況裁剪美國(guó)巴德PICC總長(zhǎng)度65cm，末端裁剪，三向瓣膜，抗返流效果較好

德國(guó)貝朗深靜脈管

總長(zhǎng)45cm，長(zhǎng)度達(dá)不到右心房，因此不能稱為PICC，時(shí)間：7～14天，臨床也可達(dá)一月。中心靜脈導(dǎo)管專(zhuān)利的柔軟尖端防污染推送套架水止卡片固定翼

透明延長(zhǎng)管固定夾蝶型粘貼導(dǎo)管刻度中心靜脈導(dǎo)管PICC與CVC的比較PICC：外周穿刺、穿刺危險(xiǎn)小、穿刺成功率高、外周留置、感染率低（＜2%）留置時(shí)間長(zhǎng)、穩(wěn)定狀態(tài)靜脈輸液PICC與CVC的比較CVC：由頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈穿刺；盲穿；穿刺并發(fā)癥危險(xiǎn)（26%-30%）、軀干部位留置；感染率高；短期留置；危重癥、大手術(shù)。PICC二、PICC優(yōu)越性、適應(yīng)癥及禁忌癥優(yōu)越性1、提供可靠的輸液途徑（采血）；2、保護(hù)周?chē)埽档屯鉂B率，減少靜脈炎；3、避免多次穿刺痛苦；4、操作方便、并發(fā)癥少、危險(xiǎn)性小等；適應(yīng)癥1、須長(zhǎng)期輸液且靜脈條件較差的病人。2、用刺激性強(qiáng)的藥物或毒性藥物治療的病人。如用胃腸外營(yíng)養(yǎng)藥、化療藥等。3、需要家庭病床中長(zhǎng)期輸液的病人。禁忌癥1、病人肘部靜脈條件太差。2、肘部穿刺部位有感染或損傷。3、乳癌手術(shù)后病人的患側(cè)手臂。4、肺癌上腔靜脈阻塞的病人。靜脈血管直徑及血流量頭靜脈 6mm 40ml/min貴要靜脈 8mm 95ml/min腋靜脈 16mm 333ml/min鎖骨下靜脈 19mm800ml/min無(wú)名靜脈19mm 800ml/min上腔靜脈 20-30mm 2000-2500ml/min二、熟悉PICC置管流程觀看操作視屏三、PICC的維護(hù)1、導(dǎo)管維護(hù)ACL2、更換敷料、3、更換肝素帽4、取血5、導(dǎo)管的拔除6、維護(hù)記錄7、病人健康教育

PICC的維護(hù)主要涵蓋以下方面置管期間保障導(dǎo)管正常機(jī)能，不光要靠護(hù)士，也要得宜于病人的配合，其中護(hù)士的正確維護(hù)是保障導(dǎo)管機(jī)能的重要手段。影響導(dǎo)管置入后使用效果的主要因素？導(dǎo)管維護(hù)的ACL（Assesscleanlock)主要因素導(dǎo)管固定更換敷料一、導(dǎo)管維護(hù)ACL三步曲A—Assess導(dǎo)管功能評(píng)估C—Clean沖管L—Lock封管輸液速度降低無(wú)法抽取回血沖管封管困難Assess—導(dǎo)管機(jī)能的評(píng)估如何鑒定導(dǎo)管的功能？推10ml生理鹽水輕松，回抽3ml血輕松。OKClean—正確的沖管保持導(dǎo)管通暢避免藥物間反應(yīng)避免藥物沉淀在導(dǎo)管內(nèi)沖管的定義?用等滲鹽水將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥液沖入血管，避免刺激局部血管,并減少藥物之間的配伍禁忌，應(yīng)用于兩種藥物之間，或封管前正確的沖管頻率在每次靜脈輸液、給藥之后立即沖洗導(dǎo)管每次輸入血、血制品、TPN、脂肪乳、蛋白等高粘滯性藥物后采血后治療間歇期，每3-7天沖洗一次導(dǎo)管在連續(xù)輸液情況下，應(yīng)每12h沖洗一次常用沖管液：0.9%N.S生理鹽水用量:成人用量：20ml（使用化療藥物后建議100ml）兒童用量：6ml特別限制生理鹽水用量病人減半

沖洗導(dǎo)管

沖管方法推一下停一下，在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，有利于把附著在導(dǎo)管和血管壁的殘留物沖洗干凈，加強(qiáng)沖管效果，也稱之為脈沖式?jīng)_管不間斷的沖管方法脈沖式?jīng)_管方法沖管注意事項(xiàng)1、嚴(yán)禁使用10ML以下注射器—小于10ml的注射器可產(chǎn)生較大的壓力。如遇導(dǎo)管阻塞可至導(dǎo)管破裂。推薦使用10ml以上的注射器2、重力輸注生理鹽水或其他任何方式都不能有效沖管3、如果經(jīng)由導(dǎo)管抽血、輸血、輸注其他粘滯性液體,必須先用上述方式?jīng)_洗導(dǎo)管后再接其他輸液4、使用中無(wú)須每次回抽回血，避免導(dǎo)管內(nèi)血凝塊形成Lock—正確的封管正壓封管：保持暢通的靜脈輸液通路，通常應(yīng)用稀釋肝素液，用于輸液結(jié)束后封管溶液濃度：10-100U/ml(成人）1-10U/ml(小兒）最小劑量：PICC封管液=（導(dǎo)管容積+外接器具容積）×2

如何將0.9%NS100ml配置成濃度為100u/ml的肝素稀釋液？100mlNS+1.6ml肝素(100:X=125:2)？封管方法以10ml注射器抽吸封管液3—5ml，將針頭斜面留在肝素帽少許，正壓推注封管溶液剩0.5～1ml，一邊推封管溶液一邊拔針頭（推液速度>拔針?biāo)俣龋┐_保導(dǎo)管內(nèi)全是封管溶液。為避免血液返流于導(dǎo)管末端，應(yīng)在正壓封管的瞬間關(guān)閉導(dǎo)管鎖,保證管內(nèi)正壓.沖管與封管步驟

沖管封管

S生理鹽水

S生理鹽水A給藥A給藥S生理鹽水S生理鹽水H稀釋肝素目的：保證無(wú)菌屏障的有效保證導(dǎo)管固定安全預(yù)防感染頻率：初次更換是在穿刺后24小時(shí)內(nèi)更換第一次，以后每7天一次，紗布固定時(shí)24-48小時(shí)更換。敷料松動(dòng)或潮濕、脫落或過(guò)多血跡危及導(dǎo)管時(shí)隨時(shí)更換。

二、更換敷料操作步驟：1、備齊用物，洗手戴口罩。2、查對(duì)換藥記錄單，觀察局部情況，有無(wú)發(fā)紅腫脹滲血。3、測(cè)量上臂圍。4、戴清潔手套，從下向上揭除敷料，固定導(dǎo)管尾部。5、脫去手套，洗手。6、打開(kāi)換藥包，準(zhǔn)備好無(wú)菌物品。7、戴手套，用碘伏棉球由內(nèi)向外螺旋式消毒3次，待干。范圍為穿刺點(diǎn)上下10cm。8、避開(kāi)上次導(dǎo)管壓迫部位，正確固定導(dǎo)管（1）以穿刺點(diǎn)為中心，無(wú)張力固定敷貼（2）按壓敷貼，使皮膚與敷貼充分接觸，移除敷貼邊框（3）第一根膠布固定圓盤(pán)或接頭第二根免縫交叉固定第三根在第二根上粘貼加強(qiáng)固定9、做好記錄，整理用物消毒過(guò)程要嚴(yán)格無(wú)菌操作不要將膠布直接貼到導(dǎo)管體上，必要時(shí)可以使用固定翼根據(jù)需要可以在穿刺點(diǎn)處或接頭下方墊一小塊紗布如果必要，可以在穿刺點(diǎn)處涂少量的消炎軟膏所有貼膜上應(yīng)清楚地記錄更換敷料的日期時(shí)間和置管時(shí)間注意：更換敷料導(dǎo)管露出體外部分S形或C形或U形固定，可有效防止導(dǎo)管移動(dòng)貼膜粘貼連接器的翼形部分的一半連接器和肝素帽處用蝶形交叉的方式，以脫敏膠布妥善固定有用的