第二章-第9節(jié)-慢性阻塞性肺疾病3

第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理

第九節(jié)慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺疾病

慢性支氣管炎概念:慢性支氣管炎是氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥，臨床上以咳嗽、咳痰為主要癥狀，反復(fù)發(fā)作時間應(yīng)為每年至少發(fā)作3個月，持續(xù)2年或2年以上，排除具有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他疾（如肺結(jié)核、肺塵埃沉著癥、肺膿腫、心臟病、支氣管擴張、支氣管哮喘、慢性鼻咽炎、食管返流性疾病等）特征:反復(fù)咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性過程患病率:人群患病率3.2%，>50歲者高達15%危害:可進展為阻塞性肺氣腫和肺心病病因和發(fā)病機制尚未完全明確外因有吸煙、感染（病毒、細菌、支原體等）、空氣污染、職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)等內(nèi)因包括呼吸道局部防御及免疫功能減低和植物神經(jīng)功能紊亂等吸煙者肺正常人肺病理增大不規(guī)則肺泡血管吸煙病人的肺是灰黑色的，肺氣腫的病人肺上葉更糟糕。

杯狀細胞增多，纖毛上皮細胞變性、壞死，脫落潰瘍形成正常纖毛組織纖毛組織萎縮、脫落狹窄細支氣管腔正常細支氣管腔臨床表現(xiàn)

癥狀：慢性起病、反復(fù)發(fā)作和病程較長1、咳嗽：慢性、長期、反復(fù)2、咳痰：以白色粘痰為主，可有黃膿痰3、喘息：部分病人出現(xiàn)體征：早期無陽性體征，并發(fā)感染時干濕啰音，并發(fā)肺氣腫時有相應(yīng)體征分型：1、單純型：咳嗽、咳痰2、喘息型：伴有喘息（實質(zhì)上為慢支加哮喘）臨床分期急性發(fā)作期：在1周內(nèi)出現(xiàn)

1)咳嗽加重

2)痰液量增多、色黃、粘稠3)發(fā)熱

4)或咳、痰、喘癥狀中有1項明顯加重

慢性遷延期：咳、痰、喘癥狀遷延1個月以上

臨床緩解期：癥狀基本消失或明顯減輕保持2個月以上實驗室和其他檢查胸部影像學(xué)檢查：診斷手段肺功能檢查：

早期正常有小氣道阻塞時可有最大呼氣流量—容積曲線在75%肺容量時呼氣流速下降嚴重時有阻塞性通氣功能障礙血常規(guī)檢查：有感染或過敏時有意義痰檢查：細菌培養(yǎng)有助于指導(dǎo)治療診斷標準典型癥狀加上一定時間（≥3月/年ⅹ2年）可以考慮診斷，但應(yīng)除外其它慢性肺部疾病（如肺結(jié)核、塵肺、支擴等）病程不足但有明確的肺部影像學(xué)表現(xiàn)或肺功能表現(xiàn)也可診斷支氣管腔不完全性阻塞

吸氣時管腔相對擴張，氣體易入

呼氣時阻塞加重，氣體難出終末氣道壓力升高擴張

慢性支氣管炎阻塞性肺氣腫病情進展一、概述1.相關(guān)概念2.流行病學(xué)3.慢性阻塞性肺疾病與慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫的關(guān)系慢性阻塞性肺疾?。–OPD)（1）慢性阻塞性肺疾?。–hronicObstructivePulmonaryDisease,COPD

）是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展。1.相關(guān)概念(識記)2.流行病學(xué)常見病和多發(fā)病，占全球所有死因的第四位2020年，COPD將成為世界疾病經(jīng)濟負擔的第五位在我國，是嚴重危害人民群體健康的重要慢性呼吸系統(tǒng)疾病COPD是“沉默的疾病”世界慢性阻塞性肺疾病日(每年11月第三周的周三

)3.慢性阻塞性肺疾病與慢性支氣管炎、肺氣腫的關(guān)系COPD與慢性支氣管炎、肺氣腫密切相關(guān)。當慢性支氣管炎和（或）肺氣腫病人的肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限并且不能完全可逆時，則為COPD。支氣管哮喘也具有氣流受限，其氣流受限具有可逆性，故不屬于COPD。慢性支氣管炎、肺氣腫和哮喘三者均可出現(xiàn)氣流阻塞，又可合并存在，其三者關(guān)系見上圖。慢性支氣管炎肺氣腫哮喘COPD支擴、囊性纖維化、結(jié)核二、病因與發(fā)病機制（一）吸煙（二）職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)（三）空氣污染（四）感染（五）蛋白酶-抗蛋白酶失衡（六）氧化應(yīng)激（七）炎癥機制（八）其他1.吸煙與慢支的發(fā)生有密切關(guān)系，是最危險的因素。2.機制：煙草中的化學(xué)物質(zhì)損傷氣道上皮細胞，黏液分泌增加，氣道凈化能力下降；支氣管黏膜充血水腫、黏液集聚，易引起感染。煙草、煙霧可使氧自由基增多，誘導(dǎo)中性粒細胞釋放彈性蛋白酶，抑制抗蛋白酶系統(tǒng)，破壞肺彈力纖維，誘發(fā)肺氣腫形成。（一）吸煙長時間接觸煙霧、過敏原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染等，均可導(dǎo)致與吸煙無關(guān)的COPD。（二）職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)大氣污染中的有害氣體（如二氧化硫、二氧化氮、氯氣等）的慢性刺激，使纖毛清除功能下降，黏液分泌增多，為細菌入侵創(chuàng)造條件。（三）空氣污染是COPD的重要因素之一病毒感染,細菌感染,支原體感染。（四）感染蛋白酶對組織有損傷和破壞的作用；抗蛋白酶對彈性蛋白酶有抑制功能。蛋白酶增多和抗蛋白酶不足均可導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)破壞產(chǎn)生肺氣腫。（五）蛋白酶-抗蛋白酶失衡

氧化物破壞生化大分子，導(dǎo)致細胞功能障礙或細胞死亡。（六）氧化應(yīng)激

氣道、肺實質(zhì)及肺血管的慢性炎癥炎癥細胞參與發(fā)病過程

中性粒細胞的活化和聚集是重要環(huán)節(jié)（七）炎癥機制—最重要發(fā)病機制

自主神經(jīng)功能失調(diào)、營養(yǎng)不良、氣候變化等都可能參與COPD的發(fā)生發(fā)展。肺氣腫的發(fā)生與遺傳因素有關(guān)。（八）其他

發(fā)病機制有害氣體、顆粒等肺、氣道炎癥細胞聚集與炎性介質(zhì)的釋放COPD的病理變化氧化應(yīng)激抗氧化物蛋白酶機體修復(fù)機制抗蛋白酶三、病理生理(補充，理解)

局限于細小氣道，表現(xiàn)為閉合容積增大，動態(tài)順應(yīng)性降低。

（一）早期病變（二）侵入大氣道肺通氣功能明顯障礙↓換氣功能障礙↓Ⅱ型呼吸衰竭鏡檢肺泡壁很薄、脹大、破裂形成大泡，血液供應(yīng)減少可逆因素

支氣管內(nèi)炎癥細胞的聚集、粘液的分泌和血漿滲出物

中央和外周氣道平滑肌的收縮

運動時肺動態(tài)充氣過度COPD氣流受限不完全可逆的原因COPD病理生理不可逆因素

氣道纖維化性狹窄

肺泡破壞使彈性回縮力減弱

肺泡支撐破壞使小氣道關(guān)閉四、臨床表現(xiàn)

（一）癥狀（二）體征（三）COPD的嚴重程度分級（四）COPD病程分期（五）并發(fā)癥

1.呼吸困難進行性加重，活動后加劇

2.慢性咳嗽

3.咳痰

4.呼吸困難

5.喘息、胸悶

6.其他：體重下降、食欲減退等（一)癥狀

1.望：桶狀胸，呼吸運動減弱

2.觸：語顫減弱或消失

3.叩：呈過清音，肺下界和肝濁音界下移

4.聽：心音遙遠，呼吸音減弱，呼氣延長

（二）體征前后徑：橫涇≈1:1.5桶狀胸（三）COPD嚴重程度分級分級依據(jù)：第一秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC）第一秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比（FEV1%預(yù)計值）癥狀COPD的嚴重程度分級，記憶口訣3580

Ⅰ級：輕度FEV1/FVC＜70%,FEV1≥80%預(yù)計值

Ⅱ級：中度FEV1/FVC＜70%,50%≤FEV1＜80%預(yù)計值

Ⅲ級：重度FEV1/FVC＜70%,30%≤FEV1＜50%預(yù)計值

Ⅳ級：極重度FEV1/FVC＜70%,FEV1＜30%預(yù)計值或FEV1＜50%預(yù)計值,伴慢性呼吸衰竭分級分級標準呼吸困難分級量表評分呼吸困難嚴重程度0劇烈活動呼吸困難、正常人1平地快走呼吸困難2平地快走必須休息3平地百米去休息4日常生活就出現(xiàn)，無法正常生活慢性阻塞性肺疾病評估測試1.急性加重期短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、膿痰量增多，可伴發(fā)熱等癥狀。2.穩(wěn)定期咳嗽、咳痰、氣短癥狀穩(wěn)定或輕微。

（四）COPD病程分期慢性呼吸衰竭自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟?。ㄎ澹┎l(fā)癥五、實驗室及其他檢查

（一）肺功能檢查（二）影像學(xué)檢查（三）動脈血氣分析（四）其他檢查1.FEV1/FVC

評價氣流受限的敏感指標。2.FEV1%百分比評估COPD嚴重度的良好指標。3.FEV1/FVC＜70%和FEV1＜80%預(yù)計值確定為不能完全可逆的氣流受限。（一）肺功能檢查

4.肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標。

5.對阻塞性肺氣腫的診斷有重要意義：（1）殘氣量增加，殘氣量百分比增大，最大通氣量低于預(yù)計值的80％；（2）第一秒時間肺活量常低于60％；（3）殘氣量占肺總量的百分比增大，往往超過40％。

肺氣腫的典型X線表現(xiàn)：

胸廓前后徑增大肋間隙增寬肋骨平行、膈低平兩肺透亮度增加肺血管紋理減少有肺大泡征象（二）胸部X線檢查肋間隙增寬、肋骨平行、膈降低且變平，兩肺透亮度增加，心影狹長早期無異常病情進展：低氧血癥高碳酸血癥酸堿平衡失調(diào)等對晚期病人十分重要（三）動脈血氣分析

COPD合并細菌感染時，血白細胞增高，核左移。痰培養(yǎng)可能檢出病原菌。（四）其他檢查45暴露于危險因子煙草職業(yè)室內(nèi)/室外污染肺功能測定è癥狀咳嗽咳痰呼吸困難六、診斷要點七、治療要點（一）穩(wěn)定期治療（二）急性加重期治療主要原則：減輕癥狀，阻止病情發(fā)展緩解或阻止肺功能下降改善病人的活動能力提高生活質(zhì)量，降低死亡率（一）穩(wěn)定期治療1.教育與管理：戒煙，脫離污染環(huán)境2.支氣管舒張藥：沙丁胺醇3.祛痰藥：鹽酸氨溴索4.糖皮質(zhì)激素不宜長期口服，可規(guī)律長期吸入5.長期家庭氧療（LTOT）6.夜間無創(chuàng)機械通氣治療方法：（1）β2腎上腺素受體激動劑：沙丁胺醇氣霧劑（2）抗膽堿能藥：異丙托溴銨氣霧劑（3）茶堿類：茶堿控釋片，氨茶堿支氣管舒張藥分級特征推薦治療方案I級FEV1／FVC<70％，F(xiàn)EV1比≥80％避免危險因素；接種流感疫苗；按需使用短效支氣管舒張劑Ⅱ級FEV1／FVC<70％，50％≤FEV1<80％在上一級治療的基礎(chǔ)上，規(guī)律應(yīng)用一種或多種長效支氣管舒張劑，康復(fù)治療Ⅲ級FEV1／FVC<70％，30％≤FEV1<50％在上一級治療的基礎(chǔ)上，反復(fù)急性發(fā)作，可吸人糖皮質(zhì)激素IV級FEV1／FVC<70％，F(xiàn)EV1<30％，或伴有慢性呼吸衰竭在上一級治療的基礎(chǔ)上，如有呼吸衰竭長期氧療，可考慮外科治療慢性阻塞性肺疾病診治指南1.支氣管舒張藥：沙丁胺醇，異丙托溴銨。2.低流量吸氧。3.抗生素：頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類4.祛痰藥：鹽酸氨溴索。5.糖皮質(zhì)激素：潑尼松龍或甲潑尼龍。6.無創(chuàng)性機械通氣。（二）急性加重期治療八、常用護理診斷/問題

氣體交換受損與氣道阻塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)清理呼吸道無效與分泌物增多而黏稠、氣道濕度減低和無效咳嗽有關(guān)。焦慮與健康狀況的改變、病情危重、經(jīng)濟狀況有關(guān)。九、護理措施

（一）一般護理（二）飲食護理（三）病情觀察（四）氧療護理（五）用藥護理（六）呼吸功能鍛煉（七）心理護理

適宜的環(huán)境，休息和活動。早期：步行、登樓梯、踏車等適當活動

晚期：身體前傾位，臥床休息為主，視病情安排適當?shù)幕顒樱ㄒ唬┮话阕o理原則：高熱量、高蛋白、高維生素注意事項：避免引起腹脹、便秘的食物（二）飲食護理1.觀察咳嗽、咳痰情況。2.觀察呼吸困難程度。3.觀察營養(yǎng)狀況、肺部體征。4.觀察有無并發(fā)癥：慢性呼吸衰竭、自發(fā)性氣胸、慢性肺源性心臟病。5.監(jiān)測動脈血氣分析，水、電解質(zhì)和酸堿平衡情況。（三）病情觀察1.長期家庭氧療（LTOT）（1）一晝夜吸入低濃度氧15小時以上并持續(xù)較長時間，使PaO2≥60mmHg或SaO2≥90％的一種氧療方法。（2）鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量1～2L/min。（四）氧療護理（3）LTOT指證

PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或沒有高碳酸血癥。

PaO255～70mmHg或SaO2＜89％，并有肺動脈高壓、心力衰竭、水腫或紅細胞增多癥。

呼吸困難減輕呼吸頻率減慢發(fā)紺減輕心率減慢活動耐力增加2.氧療有效的指標遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，支氣管舒張藥，祛痰藥物注意觀察療效及副作用（五）用藥護理膈式或腹式呼吸縮唇呼吸（六）呼吸功能鍛煉腹式呼吸1.患者呈仰臥位，雙手分別胸部和腹部，雙腿屈漆位。2.從鼻子慢慢深吸氣，使腹部鼓起來。3.縮住口緩慢地呼出。4.每分鐘呼吸7-8次，如此反復(fù)，每次10—20min,每日2次。2.縮唇呼氣法通過縮唇形成的微弱阻力來延長呼氣時間，增加氣道壓力，延緩氣道塌陷。1.在腹部放置小枕頭或書，吸氣時物體上升2.縮唇呼吸和腹式呼吸每天訓(xùn)練3～4次，每次重復(fù)8～10次。3.只能在疾病恢復(fù)期，如出院前進行訓(xùn)練。呼吸功能鍛煉的注意事項評估心理狀態(tài)增強信心緩解焦慮給予家庭支持（七）心理護理

十、健康指導(dǎo)

（一）疾病預(yù)防指導(dǎo)（二）疾病知識指導(dǎo)（三）飲食指導(dǎo)（四）心理指導(dǎo)

(五)家庭氧療指導(dǎo)1.戒煙2.避免吸入粉塵和刺激性氣體；避免接觸呼吸道感染病人；避免去人群密集的公共場所。（一）疾病預(yù)防指導(dǎo)1.學(xué)會判斷呼吸困難的嚴重程度，以便合理安排工作和生活。2.制定個體化鍛煉計劃。3.進行步行、慢跑、氣功等體育鍛煉。4.學(xué)會識別感染或病情加重的早期癥狀，盡早就醫(yī)。5.及時增減衣物，避免受涼感冒。（二）疾病知識指導(dǎo)1.高熱量、高蛋白、高維生素。2.少量多餐，避免餐前和餐時過多飲水。3.餐后避免平臥，有利于消化。4.腹脹者進軟食，避免攝入產(chǎn)氣及易引起便秘食物。（三）飲食指導(dǎo)引導(dǎo)病人適應(yīng)慢性病并以積極的心態(tài)對待疾病，分散注意力，減少孤獨感，緩解焦慮、緊張的精神狀態(tài)。（四）心理指導(dǎo)1.了解氧療的目的、必要性及注意事項。2.注意安全，防止氧氣燃燒爆炸。3.氧療裝置定期更換、清潔、消毒。4.掌握氧療方法：（1）采取低流量吸氧（氧流量1～2L/min或氧濃度25%~29%）（2）每天不少于10~15小時（五）家庭氧療指導(dǎo)5.掌握氧療有效的指標：（1）呼吸困難減輕，呼吸頻率減慢（2）發(fā)紺減輕（3）心率減慢（4）活動耐力增加（五）家庭氧療指導(dǎo)小結(jié)1、患者男性，75歲?？人?，咳痰，胸悶氣短12年，肺功能檢查殘氣量增加，殘氣量占肺總量比值4％，最可能的診斷是A.支氣管哮喘B.自發(fā)性氣胸C.肺結(jié)核D.肺心病E.