發(fā)疹性感染病

發(fā)疹性感染病

EruptiveInfectiousDiseases

第三軍醫(yī)大學(xué)感染病學(xué)教研室西南醫(yī)院感染病?？品衷涸S多傳染病在整個病程中伴有皮疹的發(fā)生，統(tǒng)稱為發(fā)疹性傳染?。╡ruptiveinfectiousdiseases）病原體包括病毒、細(xì)菌、立克次體等病原微生物發(fā)疹（eruption）包括皮疹（外疹，exanthema）和黏膜疹（內(nèi)疹，enanthema）兩大類概述皮疹出現(xiàn)的時間據(jù)過去傳染病格局，一般規(guī)律出疹是

-第一日水痘

-第二日猩紅熱

-第三日天花

-第四日麻疹

-第五日斑疹傷寒

-第六日傷寒可按“水、紅、花、麻、斑、傷”的次序記憶按諧音的記憶法：“水仙花，莫悲傷”皮疹的分類

按照皮疹的形態(tài)不同，可以分為四大類：斑丘疹（maculopapulae）斑疹（macule）丘疹（Papules）玫瑰疹（roseolas）出血疹（petechia）皰疹（urticaria）蕁麻疹（urticaria）又稱風(fēng)團麻疹始自耳后、發(fā)緣，繼而面部，再軀干四肢猩紅熱從頸部上胸部開始，蔓延至全身水痘由軀干開始可以波及到發(fā)際、口腔黏膜天花的疹子多分布于面部和四肢傷寒則在胸、腹部出現(xiàn)，且數(shù)量稀疏流行性腦脊髓膜炎可以出現(xiàn)在身體的任何部位風(fēng)疹、幼兒急疹主要分布在軀干皮疹起始的部位和分布皰疹圖皮疹的形態(tài)皰疹斑疹丘疹發(fā)疹性傳染病的診斷處理原則護理及對癥治療病原治療，亦稱特異性治療，是針對病原體的治療措施中醫(yī)中藥治療并發(fā)癥治療發(fā)熱前驅(qū)期（發(fā)疹前）表現(xiàn)呼吸道卡他癥狀（“一把鼻子一把淚”）及柯氏斑（麻疹黏膜斑）咽峽炎（猩紅熱和傳單）、化膿性扁桃體炎（猩紅熱）枕后和頸部淋巴結(jié)腫大（風(fēng)疹）肝脾腫大（傳單）發(fā)熱到發(fā)疹的大致時間*1日：水痘、風(fēng)疹、水痘、藥物疹（再次用藥）2日：猩紅熱、風(fēng)疹3日：麻疹（3～7日）、幼兒急疹（3～5日）4日：傳單（4～6日）、幼兒急疹（3～5日）5日：斑疹傷寒（4～6日)6日：傷寒（6～12日)7日：藥物疹（初次用藥)發(fā)疹順序及形態(tài)麻疹：耳后發(fā)際至全身，紅色斑紅疹風(fēng)疹：面部至全身，紅斑疹（“一日似麻疹，二日似猩紅熱”）水痘：耳前后至全身，先后呈斑疹、紅疹、皰疹及結(jié)痂四期，同一部位可見不同期皮疹幼兒急疹：熱退時全身斑（丘）疹，主要見于軀干部和上臂及大腿猩紅熱：頸部至全身，紅斑疹，疹間無正常皮膚，口周蒼白圈，楊梅舌藥物疹：全身對稱分布，皮疹呈多形性，輕重懸殊傳單：軀干至上肢和下肢，皮疹呈多形性，用青霉素類后易誘發(fā)實驗室檢查外周血WBC總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高：細(xì)菌感染（猩紅熱、丹毒等）外周血WBC總數(shù)及淋巴細(xì)胞比例增高：傳單及腎綜合征出血熱外周血WBC總數(shù)及嗜酸性細(xì)胞比例增高：藥物疹、寄生蟲感染外周血WBC正?；蚪档停簜鲉魏湍I綜合征出血熱以外的病毒感染圖發(fā)疹待查診斷程序圖麻疹

Measles

概述由麻疹病毒所致的急性呼吸道傳染病傳染性極強臨床特征是發(fā)熱、上呼吸道和眼結(jié)膜炎癥、口腔麻疹黏膜斑及全身性皮膚斑丘疹疫苗接種可有效預(yù)防本病治療主要有綜合對癥和預(yù)防多種并發(fā)癥病原學(xué)麻疹病毒，副黏病毒科，麻疹病毒屬，球形或絲狀直徑100～250nm，核心含單股負(fù)鏈RNA與核心蛋白組成的核衣殼，囊膜上有血凝素（HA）及溶血素（HL），但無神經(jīng)氨酸酶麻疹病毒只有一個血清型，抗原性較穩(wěn)定在細(xì)胞培養(yǎng)中，被感染細(xì)胞相互融合形成多核巨細(xì)胞，胞核內(nèi)與胞漿內(nèi)含嗜酸性包涵體抵抗力不強，熱、紫外線和常用消毒劑能滅活，耐干燥和寒冷圖麻疹病毒M蛋白螺旋狀核衣殼（RNA和N蛋白）HN/H/G糖蛋白突起多聚酶脂質(zhì)雙層包膜F糖蛋白突起圖麻疹病毒結(jié)構(gòu)多形性傳染源病人為惟一傳染源鼻、咽、氣管和眼分泌物含病毒發(fā)病前2日（潛伏期末）至出疹后5日均有傳染性，以前驅(qū)期傳染性最強尿中也可排出病毒且持續(xù)數(shù)日傳播途徑主要藉飛沫氣溶膠直接傳播也可通過密切接觸傳播通過衣物、用具、玩具等間接途徑傳播的可能性小人群易感性普遍易感，易感者感染后90%以上發(fā)病麻疹病后免疫力持久，二次發(fā)病者極少見成人多因在兒童時患過麻疹而獲免疫力6～8個月嬰兒因自母體獲得抗體故很少患病流行特征地區(qū)：全球分布季節(jié)：冬、春為主，高峰推遲強度：逐漸減弱周期：漸不明顯或消失年齡：兒童發(fā)病多，發(fā)病年齡后移圖估計全球因麻疹而死亡的病例數(shù)：1000000/年發(fā)病機制麻疹病毒在全身淋巴樣組織和器官中增殖時致敏T、B淋巴細(xì)胞致敏T細(xì)胞與受麻疹病毒感染的血管內(nèi)皮細(xì)胞和其他組織的上皮細(xì)胞相互作用，引起遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，造成細(xì)胞損害及局部炎癥麻疹病毒呼吸道黏膜及眼結(jié)膜引流淋巴結(jié)病毒增殖

初次病毒血癥

單核–吞噬細(xì)胞系統(tǒng)第2次病毒血癥

病毒散布全身發(fā)熱及卡他性炎癥麻疹黏膜斑出現(xiàn)

皮疹出現(xiàn)－全身皮疹出齊

發(fā)熱減退皮疹開始消退

皮疹盡退留淺褐色色素斑糠麩樣脫屑病理改變基本病變多核巨細(xì)胞、上皮巨細(xì)胞嗜酸性包涵體呼吸道病變黏膜炎癥間質(zhì)性肺炎麻疹巨細(xì)胞肺炎（Hecht’sgiantpneumonia）少數(shù)病例可有腦脊髓膜炎，嚴(yán)重病例肝、心、腎也可伴有混濁腫脹及脂肪變性麻疹和免疫體液免疫細(xì)胞免疫非特異性免疫免疫力持久的原因原發(fā)性硬化性全腦炎（SSPE）臨床表現(xiàn)潛伏期：6～18日，平均10日。曾接受被動或者主動免疫者，可延至3～4周典型經(jīng)過；分三期，即前驅(qū)期、出疹期和恢復(fù)期。病程約10～14日非典型表現(xiàn)：輕型、重型、成人、異型臨床表現(xiàn)（口訣）民間俗稱“莊家”，意為輪流坐莊民間總結(jié)本病病程分期為“燒（發(fā)熱）三天，出（疹）三天，退（疹）三天”，正好對應(yīng)了前驅(qū)期、出疹期和恢復(fù)期三期具體過程為“三齊四透五退七盡”民間總結(jié)麻疹面容為“一把鼻子，一把淚”圖麻疹的臨床過程Mims,Playfair,Roitt,WakelinandWilliams(1993)MedMicrobiol前驅(qū)期發(fā)熱（38～39℃）、不適及全身癥狀眼部癥狀：畏光、流淚、眼結(jié)合膜充血、眼瞼浮腫、眼分泌物增多上呼吸道癥狀：鼻塞、流涕、噴嚏、咽部充血、不適及咳嗽少數(shù)在病初1～2日內(nèi)在頸、胸部出現(xiàn)類似玫瑰疹、風(fēng)疹或猩紅熱樣皮疹，數(shù)小時即消失，稱麻疹前驅(qū)疹麻疹黏膜斑（Koplik’sspot）麻疹黏膜斑（Koplik’sspots）時間：發(fā)熱第2～3日出現(xiàn)，持續(xù)2～3日部位：雙側(cè)近第一臼齒的頰黏膜上，1～2日內(nèi)迅速增加，相互融合，可見于頰、唇、齦黏膜形態(tài)：0.5～1mm針尖大小灰白色斑點，微隆起，周圍有紅暈圖Koplik’sspots出疹期–皮疹

時間：第3～4病日，少數(shù)第2～7病日出疹順序：耳后及發(fā)際→額、面、頸部→軀干及四肢→手掌、足底，2～5日出齊特點：初為淡紅色斑丘疹，大小不等，高出皮膚，皮疹壓之褪色，疹間皮膚正常，漸后疹數(shù)增多、融合呈暗紅色，少數(shù)呈出血性皮疹出疹期全身毒血癥狀加重，體溫達(dá)40℃，眼部及呼吸道癥狀加劇全身淺表淋巴結(jié)及肝脾輕度腫大，肺部可聞及濕性啰音胸部X線檢查：輕重不等彌漫性肺部浸潤改變或肺紋理增多圖麻疹出疹期皮疹圖麻疹巨細(xì)胞性肺炎Murrayetal.MedicalMicrobiology恢復(fù)期出疹3～5日后，體溫下降，全身癥狀減輕、消失，皮疹按出疹順序消退，留淺褐色色素斑，伴糠麩樣脫屑，持續(xù)1～2周恢復(fù)期一般恢復(fù)較快T細(xì)胞免疫反應(yīng)起重要作用無丙種球蛋白血癥患者仍可恢復(fù)T細(xì)胞缺陷：可能無皮疹，病情嚴(yán)重甚至致死成人患者病情可能較重非典型麻疹輕型：多見于有部分免疫力者重型：中毒性，休克性，出血性成人麻疹異型麻疹成人麻疹病情重，缺乏呼吸道和眼部癥狀，發(fā)熱持續(xù)2～8日，熱型不規(guī)則麻疹黏膜斑常見，不典型，持續(xù)時間長皮疹粗大、密集、融合，可為出血性肝損害發(fā)生率較高孕婦患麻疹可致流產(chǎn)、早產(chǎn)和死胎并發(fā)癥少見，預(yù)后良好并發(fā)癥支氣管肺炎心肌炎喉炎腸炎腦炎、腦脊髓膜炎亞急性硬化性全腦炎麻疹腦炎發(fā)生率：1/1000例后果耳聾癲癇發(fā)作精神異常實驗室檢查血象：白細(xì)胞總數(shù)減低，淋巴細(xì)胞相對增加早期診斷：分泌物沉渣檢多核巨細(xì)胞和病毒抗原血清學(xué)檢查：特異性抗體病毒分離：一般不做診斷易感者麻疹病人接觸史臨床表現(xiàn)和體征實驗室檢查鑒別診斷風(fēng)疹幼兒急疹藥物疹猩紅熱傳染性單核細(xì)胞增多癥腸道病毒感染血清病斑疹傷寒恙蟲病治療對癥治療加強護理防治并發(fā)癥一般治療呼吸道隔離至疹后五日臥床休息，多飲水空氣流通，溫度適宜易消化和營養(yǎng)豐富食物保持皮膚及五官的清潔對癥治療高熱酌用退熱藥，忌急驟退熱、冰水或酒精擦浴咳嗽用祛痰止咳藥，煩躁不安用鎮(zhèn)靜藥全身中毒癥狀重短期應(yīng)用皮質(zhì)激素體弱病重者可用丙種球蛋白重型患者有出血傾向者可輸入新鮮血或血漿中醫(yī)中藥并發(fā)癥治療麻疹肺炎心肌炎喉炎腸炎腦炎或腦脊髓膜炎亞急性硬化性全腦炎預(yù)防管理傳染源切斷傳播途徑保護易感人群圖麻疹的免疫預(yù)防存在問題維生素A缺乏——黏膜防御能力降低低蛋白、低能量——免疫功能受損缺乏抗生素——不能有效治療繼發(fā)感染預(yù)防接種不足——缺少資金和人力、重視不足等衛(wèi)生條件差風(fēng)疹

Rubella概述病因：風(fēng)疹病毒傳播途徑：呼吸道潛伏期：14～21日，平均18日癥狀：低熱、噴嚏、流涕、咽病、咳嗽出疹：發(fā)癥1～

2日出疹，自面部一日內(nèi)蔓延至全身，淡紅色斑丘疹，3日內(nèi)消退治療：隔離，無需特殊治療臨床上總結(jié)本病特點為：“1日麻疹，2日猩紅熱，3日退疹”，故稱為三日麻疹，又稱德國麻疹臨床上以發(fā)熱、全身性皮疹、淋巴結(jié)腫大尤其是枕后淋巴結(jié)腫大為特點孕婦在妊娠早期感染風(fēng)疹病毒，可引起胎兒發(fā)育遲緩和胎兒畸形等嚴(yán)重后果對于無皮疹性風(fēng)疹靠臨床難以診斷，檢測風(fēng)疹抗體（IgM或IgG）可確診臨床表現(xiàn)風(fēng)疹孕婦風(fēng)疹猩紅熱ScarletFever概述A組β型溶血性鏈球菌引起的急性呼吸道傳染病臨床特征：發(fā)熱、咽峽炎、全身彌漫性鮮紅色皮疹、疹后脫屑鏈球菌感染后的不同表現(xiàn)：咽峽炎、丹毒、猩紅熱（對紅疹毒素不具有免疫力者發(fā)生皮疹）病后可出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)性心、腎、關(guān)節(jié)并發(fā)癥病原學(xué)（1）病原體：A組β型溶血性鏈球菌形態(tài)：革蘭染色陽性（G+)。有莢膜，無運動力、芽胞或鞭毛培養(yǎng)：在含血的培養(yǎng)基上易生長，產(chǎn)生完全溶血（β型溶血）分型：根據(jù)菌體細(xì)胞壁上所含多糖抗原（C）分19個組，A組根據(jù)表面抗原M分為80個血清型抵抗力：對熱及干燥抵抗力較弱。對一般消毒劑敏感。在痰及膿液中可生存數(shù)周病原學(xué)（2）毒力：M蛋白—對中性粒細(xì)胞和血小板具有免疫毒性作用M蛋白和細(xì)菌莢膜—抗吞噬脂壁酸（LTA)—親和力、黏附于人的上皮細(xì)胞紅疹毒素和酶類紅疹毒素可導(dǎo)致發(fā)熱、皮疹，抑制吞噬系統(tǒng)功能，影響T細(xì)胞功能及觸發(fā)Schwartznan反應(yīng)鏈激酶、道激酶—溶解血塊或阻止血漿凝固透明質(zhì)酸酶、擴散因子—利于細(xì)菌在組織內(nèi)擴散溶血素O及S—對白細(xì)胞和血小板有毒性流行病學(xué)（1）傳染源：病人和帶菌者傳播途徑空氣飛沫傳播為主破損皮膚及產(chǎn)道易感人群：人群普遍易感流行病學(xué)（2）流行特征全年發(fā)病冬春季多見各年齡組均可發(fā)病5～15歲高發(fā)年齡組近年發(fā)病趨于輕型化

原因早期應(yīng)用抗生素鏈球菌變異人體抵抗力增強圖A組溶血鏈球菌在人體內(nèi)蔓延與臨床疾病A組溶血鏈球菌侵入咽峽炎菌血癥猩紅熱皮膚化膿感染中耳炎乳突炎鼻竇炎淋巴結(jié)炎腦膜炎.遷徙膿腫.肺炎風(fēng)濕熱腎炎主要病理損害感染化膿病變咽部、扁桃體充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤、纖維蛋白滲出形成化膿性病灶中毒性病變皮疹及全身中毒癥狀，如發(fā)熱、頭痛、休克變態(tài)反應(yīng)病變病程2～3周，少數(shù)病人出現(xiàn)急性腎小球腎炎、風(fēng)濕性全心炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎潛伏期1～7日，平均2～5日典型病例起病急驟臨床表現(xiàn)主要有發(fā)熱、咽痛和全身彌漫性紅疹三大臨床特征臨床表現(xiàn)普通型猩紅熱

發(fā)熱中毒癥狀咽峽炎全身彌漫性鮮紅色皮疹，疹后脫屑圖猩紅熱皮疹圖口周蒼白圈楊梅舌草莓舌圖楊梅舌和草莓舌圖帕氏線特殊類型猩紅熱

膿毒型猩紅熱中毒性猩紅熱外科型或產(chǎn)科型猩紅熱猩紅熱并發(fā)癥化膿性中耳炎、乳突炎、鼻竇炎、非化膿性關(guān)節(jié)炎中毒性心肌炎、中毒性肝炎病程2～3周并發(fā)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性全心炎、急性腎小球腎炎實驗室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒細(xì)胞常在80%以上尿常規(guī)：注意尿蛋白、紅細(xì)胞及管型細(xì)菌學(xué)檢查：咽拭子或其他病灶分泌物培養(yǎng)有β型溶血性鏈球菌生長。免疫熒光法快速診斷診斷常規(guī)檢查

-血、尿、咽拭子涂片檢查流行季節(jié)當(dāng)?shù)赜型惒±l(fā)生臨床有發(fā)熱、咽峽炎、猩紅熱樣皮疹鑒別診斷

白喉金黃色葡萄菌感染麻疹風(fēng)疹藥物疹治療一般治療

急性期臥床休息，呼吸道隔離，注意口腔衛(wèi)生病原治療

首選青霉素80萬IU，6～8h/次，肌注，療程7～10日；兒童20～40萬IU/（Kg·日），2～4次/日，肌注；對青霉素過敏者選用紅霉素，螺旋霉素，頭孢類抗生素預(yù)防病人隔離治療6日，有化膿并發(fā)癥者隔離至痊愈接觸者醫(yī)學(xué)觀察7日兒童機構(gòu)有本病流行時，對有咽峽炎，扁桃體炎者，按猩紅熱治療流行季節(jié)應(yīng)避免到人群集中的公共場所水痘-帶狀皰疹

Varicella-Zoster病原學(xué)（1）水痘-帶狀皰疹病毒（varicalla-zostervirus，VZV）DNA病毒，屬皰疹病毒科（Herpetovirus）病毒呈球形，直徑180nm

~200nm核心為線形雙鏈DNA（125kb），由162個殼粒組成的立體對稱20面體核衣殼包裹，外層為針狀脂蛋白囊膜

圖水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）電子顯微鏡照片單一血清型病毒只能在人胚纖維母細(xì)胞和上皮細(xì)胞中增殖體外抵抗力弱，不耐酸和熱，室溫下60min、pH小于6.2或大于7.8條件下即可滅活，對乙醚敏感病原學(xué)（2）流行病學(xué)（1）傳染源病人：是惟一傳染源

水痘傳染性極強，帶狀皰疹病人傳染性相對較小傳播途徑空氣飛沫傳播直接接觸水痘皰疹液或其污染的用具傳播輸血傳播/孕婦分娩前6日患水痘可感染胎兒

易感人群：普遍易感，病后免疫力持久流行特征水痘冬春季節(jié)小流行，5~9歲兒童帶狀皰疹多見于成人有慢性疾病及免疫缺陷者流行病學(xué)（2）病毒經(jīng)上呼吸道、口腔、結(jié)膜侵入

局部黏膜細(xì)胞及引流淋巴結(jié)內(nèi)復(fù)制分批入血病毒血癥

皮膚、組織器官病變

脊髓后根神經(jīng)節(jié)

顱神經(jīng)的感覺神經(jīng)節(jié)潛伏

分批水痘皮疹（免疫低下）（刺激因素）

全身播散

帶狀皰疹（反復(fù)發(fā)?。┌l(fā)病機制（1）VZV初次感染表現(xiàn)為水痘，表現(xiàn)為分批出現(xiàn)的皮膚黏膜的皮疹，清除病毒，獲得永久免疫水痘痊愈后，VZV病毒可潛伏在感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)，在中老年期易被激活引起帶狀皰疹、慢性潛伏性感染患水痘后仍可反復(fù)發(fā)生帶狀皰疹，體內(nèi)高效價抗體不能清除潛伏的病毒或阻止VZV激活發(fā)病機制（2）病理生理（1）

表皮棘細(xì)胞

（氣球樣變性、腫脹、滲出）皰疹

（周邊和基底部血管擴張，單核巨核細(xì)胞 浸潤皰疹上皮細(xì)胞脫落）泡液變濁結(jié)痂圖水痘皮膚病變

A表皮內(nèi)水皰B多核巨細(xì)胞A表皮內(nèi)大泡B真皮免疫功能缺陷：水痘易全身播散，多組織器官有病損，食管、心、肝、肺、腦、腎、腸、胰、腎上腺等并發(fā)水痘腦炎：腦水腫、點狀出血和腦血管淋巴細(xì)胞套狀浸潤病理生理（2）臨床表現(xiàn)潛伏期：10~24日，一般為14~16日前驅(qū)期：低熱、頭痛、無力、食欲減退

嬰幼兒常無癥狀水痘皮疹特點呈向心性分布發(fā)病即起疹，分批出現(xiàn)同一部位可見斑（疹）、丘（疹）、皰（疹）及結(jié)痂（“四代同堂”）先出現(xiàn)于軀干、四肢近端、頭面部軀干皮疹最多，四肢遠(yuǎn)端較少部分患者鼻、咽、口腔、結(jié)膜和外陰等處黏膜可發(fā)疹，黏膜疹易破，形成潰瘍，常有疼痛向心分布水痘特點（1）紅斑疹數(shù)小時丘疹數(shù)小時皰疹數(shù)日

結(jié)痂皮疹分批出現(xiàn)，同一部位四種疹型可同時存在表淺，似露珠水滴，直徑3～5mm，壁薄易破，周圍有紅暈，皰液初透明，數(shù)小時后變?yōu)榛鞚狃W使患者煩躁不安1~2日后皰疹從中心開始干枯，周圍皮膚紅暈消失，再經(jīng)數(shù)日痂皮脫落，一般不留疤痕圖水痘形態(tài)水痘為自限性疾病，約10日左右自愈兒童癥狀及皮疹均較輕成人及嬰兒病情較重，皮疹多而密集，病程可長達(dá)數(shù)周，易并發(fā)水痘肺炎免疫功能低下者易形成播散性水痘，病情重，高熱及全身中毒癥狀重，皮疹多而密集，易融合成大皰型或呈出血性，繼發(fā)感染者呈壞疽型，若多臟器受病毒侵犯，病死率極高妊娠早期感染水痘可能引起胎兒畸形水痘特點（2）水痘肺炎發(fā)生率4%，多見于成年人（占20%）表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難和發(fā)熱，常出現(xiàn)發(fā)紺、咯血、胸痛胸部X線片示兩肺點片狀陰影，主要分布于支氣管周圍，也可