-醫(yī)院感染管理與持續(xù)質(zhì)量改進-

醫(yī)院感染管理與持續(xù)質(zhì)量改進

王敬茹泰醫(yī)附院院感科2011.8.25

醫(yī)院感染的普遍性：

有醫(yī)院，

就有醫(yī)院感染！稍不留神，就發(fā)生在你我身邊醫(yī)院感染與醫(yī)院并存：醫(yī)院意味著：各種病原微生物繁殖和棲息的場所，細菌的環(huán)境貯源。大量易感人群和感染源的存在各種介入性診斷、治療手段的實施，抗菌藥物、放疔、化療廣泛使用等。醫(yī)院感染的特殊性醫(yī)院內(nèi)病原體種類多，來源廣泛醫(yī)院內(nèi)流行菌株多為耐藥，多重耐藥菌株，臨床治療非常困難污染環(huán)節(jié)多，控制難度大易感人群集中，感染后病死率高-ICU醫(yī)療安全事件1-

09南京患兒徐寶寶（徐行舟）死亡事件右眼眼眶蜂窩組織炎在救治過程中，通過攝像頭畫面，發(fā)現(xiàn)患兒徐寶寶的母親三次向醫(yī)院的醫(yī)生和護士下跪鏡頭。得到的回應卻是冷漠和推諉。值班醫(yī)生毛曉珺玩在上網(wǎng)—（偷菜、下象棋）當事醫(yī)生毛曉珺被吊銷醫(yī)師執(zhí)照，行政開除。南京市兒童醫(yī)院院長給與行政記大過，黨內(nèi)嚴重警告處分。南京市兒童醫(yī)院黨委書記，管床醫(yī)生、眼鼻喉科主管醫(yī)生等相應責任人一并受到處分。南京市兒童醫(yī)院有12人受到嚴厲處分，醫(yī)院方面向徐寶寶的父母賠償51萬元。

失職行為：醫(yī)療安全事件2-

“拆線事件”事件2011年8月5日武漢市第三醫(yī)院發(fā)生的“拆線事件”引起社會強烈反響。一名右手受傷的男子到武漢第三醫(yī)院縫針（肌腱斷裂），因與醫(yī)護人員為醫(yī)藥費用發(fā)生爭執(zhí)，骨科醫(yī)生（賀翎）應要求將縫合好的線拆除?！安鹁€事件”用令人難以置信的方式，割傷了人們的心理底線。不完善的醫(yī)療服務之外，還有醫(yī)德的缺失刺痛公眾神經(jīng)。當事醫(yī)生已停止執(zhí)業(yè)資格，離開臨床崗位，并給予行政記大過處分。

是社會之痛拆的是公德底線

醫(yī)德—醫(yī)者父母心！

醫(yī)療安全事件3-

西安交大新生兒死亡事件

2008年9月西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院發(fā)生重大醫(yī)院感染事件，造成8名新生兒死亡。醫(yī)療安全事件4-

1998年4月至5月，深圳市婦兒醫(yī)院發(fā)生了嚴重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件，該院1998年4月3日至5月27日，共計手術292例，發(fā)生感染166例，切口感染率為56.85%。醫(yī)療安全事件-

肺結(jié)核分支桿菌感染

2009年10月9日至12月27日，廣東省汕頭市潮陽區(qū)谷饒中心衛(wèi)生院發(fā)生剖宮產(chǎn)患者手術切口感染事件。導致38名剖宮產(chǎn)患者中，共有18名患者發(fā)生手術切口感染。醫(yī)療安全事件-——1993年，某市婦兒醫(yī)院44名新生兒柯薩奇B型病毒感染，15名死亡；——2001年，某醫(yī)院兒科心臟手術后18例肺炎克雷伯氏桿菌血液感染?！?005年，某婦幼保健院發(fā)生20多名新生兒沙門氏菌感染。醫(yī)療安全事件9-

宿州眼球事件

2005年12月，安徽省宿州市立醫(yī)院10名白內(nèi)障超聲乳化手術患者，由于感染嚴重，其中9名患者被施行眼球摘除手術，另一名患者被施行玻璃體切割手術。該不該發(fā)生！---是不是可以避免的！！預防和控制醫(yī)院感染是醫(yī)療安全的重要組成部分；這些事件與醫(yī)院的每個部門、所有身處其中的人員都是相關的；醫(yī)療器械的清洗、消毒等基礎工作不容忽視；當前的工作模式能不能有效避免醫(yī)院感染的暴發(fā)；預防和控制工作看似不掙錢，但可以省大錢。我們必須思考：如何防控？如何避免類似的事件分析這些案例：管理方面：1、醫(yī)院感染組織和機構(gòu)沒有履行職責；2、沒有規(guī)章制度或有而不落實；3、醫(yī)院管理者、醫(yī)務人員的重視程度不夠；4、醫(yī)院感染部門與臨床科室之間脫節(jié)。技術層面：1、缺乏專業(yè)知識；2、醫(yī)務人員感染控制意識薄弱；3、基礎性工作存在漏洞；4、缺乏有效的監(jiān)測等。造成病人住院日的延長影響病床周轉(zhuǎn)率加大病人、家庭、社會經(jīng)濟支出，影響病人的預后與安危，甚至影響醫(yī)院的聲譽與社會安定。醫(yī)院感染后果：事件的思考醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院永恒的主題和工作目標；醫(yī)院感染控制是醫(yī)療安全的重要組成部分；醫(yī)院感染管理工作如履薄冰，稍有不慎即招致嚴重后果；醫(yī)院感染暴發(fā)事件的傳播環(huán)節(jié)在發(fā)生改變，傳統(tǒng)經(jīng)消化道傳播的疾病較前減少，而經(jīng)血液、經(jīng)呼吸道、或直接接觸污染導致的感染增加；醫(yī)院感染預防方法要針對傳播途徑的改變，推廣科學的標準預防措施；醫(yī)院感染暴發(fā)事件要及時報告和處理的應急預案，追蹤傳染源和傳播途徑；警鐘長鳴，用醫(yī)院感染事件教育各級各類醫(yī)務人員保持警惕性是醫(yī)院感染暴發(fā)的早期發(fā)現(xiàn)前提醫(yī)院感染與醫(yī)院的每個部門都是相關的醫(yī)療器械的清洗、消毒等基礎工作不容忽視醫(yī)院感染控制工作看似不掙錢，但可以省大錢事件的思考前事不忘后事之師醫(yī)療安全警鐘長鳴關于暴發(fā)事件分析（一）引起感染的病原菌——鼠傷寒沙門氏菌——柯薩奇病毒——非結(jié)核分支桿菌——綠膿桿菌——克雷伯菌——鮑蔓不動桿菌（二）感染科室：新生兒室（NICU）重癥監(jiān)護室手術室（三）感染途徑：接觸傳播為主傳播方式:——共同來源——帶菌者傳播——交叉感染建立健全組織、配備合格人員加強法律法規(guī)的學習落實制度及措施開展必要的監(jiān)測/檢測（如，耐藥菌檢測）重點科室及重點部位感染管理加強人員的培訓醫(yī)院感染管理工作的自我評價與持續(xù)質(zhì)量改進醫(yī)院感染管理要點加強醫(yī)院感染管理相關法律法規(guī)知識的培訓法律2004年《中華人民共和國傳染病防治法》法規(guī)2003年《醫(yī)療廢物管理條例》2006年《艾滋病防治條例》規(guī)章2002年《消毒管理辦法》2003年《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》2004年《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法（試行）》2005年《醫(yī)療機構(gòu)傳染病預檢分診管理辦法》2006年《醫(yī)院感染管理辦法》規(guī)范及標準2001年醫(yī)院感染診斷標準(試行).doc2003年醫(yī)療廢物分類目錄.doc2003年醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規(guī)定.doc規(guī)范及標準2004年抗菌藥物臨床應用指導原則.doc2004年內(nèi)鏡清洗消毒技術操作規(guī)范（2004年版）.doc2004年醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則(試行).doc規(guī)范及標準2005年醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術操作規(guī)范.doc2005年血液透析器復用操作規(guī)范.doc2008年衛(wèi)生部辦公廳關于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知.doc2009年醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范.doc規(guī)范及標準2009年衛(wèi)生部發(fā)布的6個技術標準醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范.pdf醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范.pdf醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準.pdf規(guī)范及標準醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范.pdf醫(yī)院隔離技術規(guī)范.pdf醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范.pdf《醫(yī)院手術部（室）管理規(guī)范（試行）》規(guī)范及標準2010年《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》關于加強非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染預防與控制工作的通知衛(wèi)生部辦公廳關于加強醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物監(jiān)督管理工作的通知規(guī)范及標準《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》、《導管相關血流感染預防與控制技術指南（試行）》以及《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行）》。2011年1月《多重耐藥菌感染預防和控制技術指南（試行）》。履行崗位職責（一）對有關預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導；（二）對醫(yī)院感染及其相關危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施；（三）對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責人報告；（四）對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導；（五）對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導；（六）對醫(yī)務人員有關預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導；（七）對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關部門進行處理；（八）對醫(yī)務人員進行預防和控制醫(yī)院感染的培訓工作；（九）參與抗菌藥物臨床應用的管理工作；（十）對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關證明進行審核；（十一）組織開展醫(yī)院感染預防與控制方面的科研工作；（十二）完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責人交辦的其他工作。加強醫(yī)院感染監(jiān)測工作監(jiān)測：是防控醫(yī)院感染的“眼睛”?！t(yī)院感染病例監(jiān)測系統(tǒng)——病區(qū)醫(yī)生、護士報告——臨床微生物實驗室報告——其他特殊部門、重點部位醫(yī)院感染的控制與預防

▲重點部門：ICU、微生物室、感染疾病科、器官移植、血液病房、新生兒、產(chǎn)房、導管室、急診室、手術室、消毒供應室、口腔科、內(nèi)鏡室等▲重點部位：下呼吸道感染、血流感染、泌尿道感染、手術部位感染、胃腸道感染等▲關鍵環(huán)節(jié)：各種手術、注射、換藥、縫合、拆線、插管、內(nèi)鏡診療操作等。手術室的管理要點進入人員–數(shù)量、衣著無菌物品的管理工作人員的無菌操作-手消毒、術中談話層流的管理—監(jiān)測（衛(wèi)生學、溫濕度、空氣壓差）外來器械的管理手術室的衛(wèi)生管理-房間、過濾網(wǎng)、儀器、物品麻醉用品的管理工作人員感染知識培訓抗生素、術前置管、備皮、術中保溫、術中技術配合等供應室管理的要點新規(guī)范的執(zhí)行情況人員回收、發(fā)放是否規(guī)范人員清洗、消毒、檢查、包裝、裝載、滅菌存放是否規(guī)范工作人員防護是否到位各種監(jiān)測是否按時進行軟化水的處理是否到位人員感染知識的掌握情況各種證件是否存留符合要求新生兒科的管理要點布局流程是否符合感染患兒與非感染患兒是否分開安置手衛(wèi)生設施配置是否到位人員手衛(wèi)生的執(zhí)行情況各種儀器的清洗消毒保養(yǎng)是否到位嬰兒洗澡用具、奶具的管理是否到位工作人員、外來人員（也包括放射、檢驗人員）管理環(huán)境衛(wèi)生與監(jiān)測工作流程：不交叉、不逆行。介入室的管理要點布局流程是否合理人員無菌操作執(zhí)行情況抗菌藥物的合理使用介入使用的一次性用品的證件介入類醫(yī)療器械條碼標識（必須是中文標識）有入庫記錄、使用科室登記、住院病歷上粘貼，中文標識清晰，有追溯性。介入人員的職業(yè)防護參與人員的管理產(chǎn)房的管理要點布局流程是否合理進入人員的管理進入物品的管理產(chǎn)房內(nèi)輻射臺、嬰兒秤、產(chǎn)床的管理嬰兒用具的管理產(chǎn)婦使用物品的管理胎盤的管理、死嬰的管理人員手衛(wèi)生的執(zhí)行血液凈化室的管理要點布局流程是否合理隔離病人與普通病人是否分區(qū)、用具專用手衛(wèi)生設施的配置透析液的配置、對配液桶、分裝桶定期消毒，過濾裝置的更換。復用間的管理，復用流程熟悉、按規(guī)定復用登記齊全。水處理間的管理。各項監(jiān)測是否規(guī)范齊全。人員上機下機流程熟悉人員的防護是否到位內(nèi)鏡室管理要點人員是否經(jīng)過培訓清洗流程是否熟悉、防護是否到位內(nèi)鏡數(shù)量與診療人數(shù)是否符合各項監(jiān)測是否齊全各種登記是否符合實際消毒液是否規(guī)范使用活檢鉗、細胞刷是否能達到滅菌重癥醫(yī)學科管理要點感染病人與非感染病人的安置重點部位的管理（呼吸機、導尿管、中心靜脈置管、手術切口）嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，避免污染，減少感染的危險因素。手衛(wèi)生的執(zhí)行各種物品的管理耐藥病人的管理無菌技術的執(zhí)行醫(yī)療廢物管理持續(xù)質(zhì)量改進持續(xù)質(zhì)量改進是通過計劃、執(zhí)行、監(jiān)督和評價的方法，不斷評價措施效果并及時提出新的方案，使醫(yī)療質(zhì)量循環(huán)上升。建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度，開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、醫(yī)院感染病原體及其耐藥性監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度。定期對無菌技術操作、消毒隔離等進行檢查督導，分析醫(yī)院感染的危險因素，及時反饋和總結(jié)，并針對導致醫(yī)院感染的危險因素實施預防與控制措施，并能及時處理。定期匯報有關領導和部門。細菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴重甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）耐青霉素的肺炎鏈球菌（PRP）萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）革蘭陰性桿菌：大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌多重耐藥的鮑曼不動桿菌多重耐藥的銅綠假單胞菌耐藥菌株的感染管理發(fā)揮團隊精神掌握國家政策提高耐藥管理掌握耐藥知識加強人員培訓采取隔離措施感控辦耐藥菌管理程序細菌室耐藥菌結(jié)果一式2份，分別送科室及院感科。院感科根據(jù)《多重耐藥菌監(jiān)測報告》到科室監(jiān)督MDRO控制措施的落實情況，對發(fā)現(xiàn)的問題進行反饋、指導。對MDRO的患者進行追蹤，直至解除隔離?？剖也粓?zhí)行MDRO控制措施的，醫(yī)院感染管理科將扣除科室當月醫(yī)療質(zhì)量分，沒有認真落實MDRO控制措施造成醫(yī)院感染暴發(fā)，由科室承擔相應的責任。感染辦：

科，在細菌培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)患者

住院號

，在

標本中培養(yǎng)出

耐藥菌株，請注意指導臨床隔離措施執(zhí)行。

微生物室簽名：感染辦簽名：2010年月日微生物室多重耐藥菌株監(jiān)測反饋表醫(yī)院多