等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中護(hù)士長(zhǎng)的角色及作用

護(hù)士長(zhǎng)的角色及作用

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中主要內(nèi)容評(píng)審中護(hù)士長(zhǎng)的角色2簡(jiǎn)單介紹等級(jí)醫(yī)院評(píng)審1如何進(jìn)行資料準(zhǔn)備

4如何準(zhǔn)備自評(píng)工作3如何迎接檢查及評(píng)審

5等級(jí)醫(yī)院評(píng)審遵循的原則遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則醫(yī)院評(píng)審周期為4年醫(yī)院在提交評(píng)審申請(qǐng)材料之前，應(yīng)當(dāng)有不少于6個(gè)月的自評(píng)工作（建議1年）最新評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則基本結(jié)構(gòu)

共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)第一章至第六章各章節(jié)的條款分布章節(jié)條款核心條款（★）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章醫(yī)院管理11601076合計(jì)6734263648

第七章共6節(jié)36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)評(píng)審表述方式Ａ-優(yōu)秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格判定原則是要達(dá)到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求，要到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求。ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無(wú)標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果

“A”符合“B”并……“B”符合“C”并……“C”指標(biāo)……

B=C+督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋、改進(jìn)措施項(xiàng)目類(lèi)別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中，48項(xiàng)核心條款C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥10%第一章至第六章評(píng)審結(jié)果1、最新評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則基本結(jié)構(gòu)

共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)第一章至第六章各章節(jié)的條款分布章節(jié)條款核心條款（★）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章醫(yī)院管理11601076合計(jì)6734263648

第七章共6節(jié)36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)章章都與護(hù)理有關(guān)第三章患者安全（護(hù)理）

一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份

二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟

三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)后

發(fā)生錯(cuò)誤

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求

五、特殊藥物的管理，提高用藥安全

六、臨床“危急值”報(bào)告制度

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

十、患者參與醫(yī)療安全

一、質(zhì)量與安全管理組織

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

三、醫(yī)療技術(shù)管理

四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理

與持續(xù)改進(jìn)

五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)

六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)

八、急診管理與持續(xù)改進(jìn)

九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)

十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)

十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)

十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)、十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)十七、病理管理與持續(xù)改進(jìn)十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)二十一、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)二十三、臨床營(yíng)養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）二十五、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)1.各專(zhuān)科，醫(yī)療護(hù)理并進(jìn)2.強(qiáng)調(diào)單病種及臨床路徑管理3.臨床用藥及藥物管理（藥品儲(chǔ)存、麻、精藥物管理）4.急診、重癥、中醫(yī)、康復(fù)……第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

一、確立護(hù)理管理組織體系

二、護(hù)理人力資源管理

三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)

四、護(hù)理安全管理

五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)第六章醫(yī)院管理

一、依法執(zhí)業(yè)

二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制

三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃

四、人力資源管理

五、信息與圖書(shū)管理

六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理

七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理

八、后勤保障管理

九、醫(yī)學(xué)裝備管理

十、院務(wù)公開(kāi)管理

十一、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

第一節(jié)醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)

第二節(jié)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)

第三節(jié)單病種質(zhì)量指標(biāo)

第四節(jié)重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)

第五節(jié)合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)

第六節(jié)醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的評(píng)價(jià)維度1.自評(píng)、書(shū)面評(píng)價(jià)

2.現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)（專(zhuān)家分組：管理、醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理）

3.醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)4.社會(huì)評(píng)價(jià)：定期收集院內(nèi)外意見(jiàn)，關(guān)注患者就醫(yī)體驗(yàn)教育者督導(dǎo)者護(hù)士長(zhǎng)的角色科內(nèi)內(nèi)審員宣傳員教育者-評(píng)審知識(shí)的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)

宣傳員-病區(qū)評(píng)審的組織、調(diào)動(dòng)

督導(dǎo)者-組織、落實(shí)、改進(jìn)

內(nèi)審員-協(xié)調(diào)與各科的問(wèn)題，共同改進(jìn)

（專(zhuān)科、藥物、設(shè)備、感染……）

教育者護(hù)士長(zhǎng)的角色教育者評(píng)審知識(shí)教育評(píng)審方法教育評(píng)審流程教育專(zhuān)科知識(shí)教育（1）急危重癥患者就診管理：預(yù)檢、分診管理；救治預(yù)案反應(yīng)能力；重點(diǎn)病種流程規(guī)范；緊急搶救及急會(huì)診（2）患方知情權(quán)和選擇權(quán)：

醫(yī)患溝通制度；維護(hù)患者權(quán)益；各項(xiàng)告知；滿(mǎn)意度調(diào)查評(píng)審重點(diǎn)（3）投訴管理：糾紛處置預(yù)案；專(zhuān)職接待部門(mén)及人員；投訴處理；

第三方調(diào)解（4）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度：患者身份識(shí)別；標(biāo)本、給藥、輸血識(shí)別核對(duì)；術(shù)前

患者、部位及術(shù)式核對(duì)（5）關(guān)鍵交接流程管理：產(chǎn)房、新生兒室、手術(shù)室、ICU等病人交接手續(xù)（6）腕帶識(shí)別管理：制度及使用情況（7）急危重患者搶救：執(zhí)行醫(yī)囑；病史記錄（8）手術(shù)安全核查：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士

三方核查記錄（9）手術(shù)部位識(shí)別管理：制度；標(biāo)識(shí)（10）手衛(wèi)生管理：監(jiān)管；流程；記錄（11）毒、麻、精、放等特殊藥品管理：制度；標(biāo)識(shí)；規(guī)范（12）“危急值”報(bào)告管理：制度；流程；記錄；評(píng)估（13）預(yù)防減少患者跌倒：制度；預(yù)案；處置；流程；警示標(biāo)志；自查記錄（14）防范與減少患者壓瘡發(fā)生：制度；預(yù)案；處理流程；自查記錄（15）主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件：

制度；流程；途徑；記錄；評(píng)估（16）協(xié)助患方正確理解、選擇治療方案：疾病防治、輸血等知識(shí)宣教（17）醫(yī)療質(zhì)量管理制度：制度更新完善；六本臺(tái)賬（交接班、疑難、危重、

死亡、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、差錯(cuò)登記本）（18）院感重點(diǎn)部門(mén)管理：

手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、

導(dǎo)管室等重點(diǎn)部門(mén)分區(qū)布局合理；管理措施（19）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)：制定預(yù)防下呼吸道感染、手術(shù)部位感染、導(dǎo)尿管

感染等控制措施；院感報(bào)告預(yù)案；院感監(jiān)測(cè)設(shè)施；

院感現(xiàn)患率不超過(guò)10%；對(duì)突出問(wèn)題的控制措施（20）消毒隔離管理：符合規(guī)范要求（21）門(mén)診質(zhì)量管理：

制度、崗位職責(zé)齊全；首診負(fù)責(zé)制；醫(yī)療文書(shū)管理（22）急診人員資質(zhì)與配置：急診醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、考核記錄；護(hù)士長(zhǎng)主管護(hù)士以上職稱(chēng)；急診醫(yī)生護(hù)士符合資質(zhì)要求；搶救室醫(yī)護(hù)人員熟練掌握搶救設(shè)備（23）急診科室質(zhì)量管理：

制度；崗位職責(zé)；規(guī)范流程；質(zhì)量講評(píng)（24）急救設(shè)施和藥品管理：急救設(shè)備配置齊全且呈備用狀態(tài)；設(shè)備調(diào)配制度

與程序；急診通訊聯(lián)絡(luò)（25）手術(shù)質(zhì)量管理：制度；崗位職責(zé)；診療規(guī)范；操作常規(guī)；重大手

術(shù)報(bào)告；定期評(píng)價(jià)手術(shù)質(zhì)量；職能部門(mén)監(jiān)管措施；

主動(dòng)報(bào)告手術(shù)醫(yī)療安全事件

（26）重癥醫(yī)學(xué)科人員資質(zhì)管理：

醫(yī)護(hù)人員配置；技術(shù)能力；儀器設(shè)備使用熟練（27）重癥醫(yī)學(xué)科收住病種和管理：

收治范圍、標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)出程序；“危重程度評(píng)分”（28）輸血管理：制度、流程、監(jiān)控、貯存、輸血材料管理（29）護(hù)理人員配置：護(hù)士占衛(wèi)技人員比例；一線護(hù)士占護(hù)士比例；護(hù)士

與實(shí)際開(kāi)放床位比例；病房護(hù)士與實(shí)際開(kāi)放比例；ICU護(hù)士與實(shí)際開(kāi)放床位比例；手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)

臺(tái)比例等（30）護(hù)理重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理：重點(diǎn)部門(mén)管理制度、管理流程；病人轉(zhuǎn)移護(hù)理交接

記錄；標(biāo)本采集與運(yùn)輸規(guī)范；“危急值”報(bào)告和處

理流程（31）危重患者護(hù)理常規(guī)：制訂常規(guī)；護(hù)理記錄；護(hù)士及時(shí)判斷患者病情變化

并報(bào)告（32）護(hù)理操作及常見(jiàn)病發(fā)癥預(yù)防和處理：

熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等；

病發(fā)癥的預(yù)防與處理措施（33）醫(yī)療廢棄物管理：有制度、規(guī)范、監(jiān)管并有記錄（34）設(shè)備保養(yǎng)、維修：

有制度，并能更新；搶救用設(shè)備完好率100%；有應(yīng)急替代制度上述評(píng)審涉及護(hù)理的問(wèn)題，章節(jié)條款的理解需要學(xué)習(xí)、培訓(xùn)流程需要制定、優(yōu)化制度、流程需要培訓(xùn)、落實(shí)落實(shí)的質(zhì)量需要有資料……都與護(hù)士長(zhǎng)有關(guān)督導(dǎo)者護(hù)士長(zhǎng)的角色督導(dǎo)-組織、落實(shí)、改進(jìn)促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量、安全、服務(wù)的持續(xù)改進(jìn)

本次評(píng)審確定以醫(yī)療安全、護(hù)理質(zhì)量、優(yōu)質(zhì)服務(wù)的持續(xù)改善為核心內(nèi)容，總在對(duì)醫(yī)院功能、現(xiàn)狀的評(píng)估，體現(xiàn)以病人為中心的服務(wù)理念。護(hù)士長(zhǎng)在促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)中發(fā)揮著重要作用基礎(chǔ)護(hù)理、規(guī)范操作行為疾病的護(hù)理過(guò)程體現(xiàn)專(zhuān)科護(hù)理提高危重病人護(hù)理質(zhì)量護(hù)士的應(yīng)急、搶救能力全面觀察病情的能力護(hù)理文書(shū)健康教育落實(shí)患者滿(mǎn)意度如何做到？與護(hù)士長(zhǎng)的作用息息相關(guān)從檢查方法：追蹤方法看護(hù)士長(zhǎng)管理跨越多個(gè)服務(wù)項(xiàng)目患者當(dāng)日手術(shù)、有創(chuàng)操作或特殊檢查者當(dāng)日或第二天即將出院患者急診救治患者患者追蹤法工作環(huán)節(jié)追蹤法跨越多部門(mén)的醫(yī)療行為：轉(zhuǎn)接、運(yùn)送各類(lèi)信息傳遞、交接、記錄應(yīng)急預(yù)案流程啟動(dòng)追蹤護(hù)士到每一個(gè)病人追蹤護(hù)士到每一個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)追蹤每一位病人到整個(gè)流程追蹤每一項(xiàng)工作到整個(gè)流程詢(xún)問(wèn)病人及陪人

追蹤護(hù)理部護(hù)士長(zhǎng)看整個(gè)醫(yī)院科學(xué)管理護(hù)士有效培訓(xùn)護(hù)士績(jī)效考核護(hù)士

從日常統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)看護(hù)士長(zhǎng)管理包括：資源配置、工作負(fù)荷、治療質(zhì)量、工作效益、患者負(fù)擔(dān)、資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)、科研成果醫(yī)院運(yùn)行基