臨床微生物標本的采集20130904

臨床微生物標本的采集無錫市第二人民醫(yī)院檢驗科胡錫池正確的微生物標本采集和運送，是準確的病原學(xué)診斷的前提！標本采集、運送是分析前質(zhì)量控制的重要部分。分析前程序包括：從臨床醫(yī)生開出醫(yī)囑開始,到分析檢驗程序時終止的步驟,包括檢驗申請、患者的準備、原始樣品的采集、運送到實驗室并在實驗室進行傳輸。臨床反饋不滿意的檢驗結(jié)果中,有80%的報告最終可溯源到標本質(zhì)量不符合要求。微生物樣本采樣基本原則1.及時采集微生物標本作病原學(xué)檢查；2.在抗菌藥物使用前采集標本；3.采樣時嚴格執(zhí)行無菌操作；4.采樣后立即送檢；5.標本容器須滅菌處理，但不得使用消毒劑；6.送檢標本應(yīng)注明來源和檢驗?zāi)康模?.混有正常菌群污染標本，不可置液體培養(yǎng)基。不可增菌各類標本儲存的環(huán)境4℃冰箱：痰、尿液、糞便、活檢組織、氣管沖洗物、導(dǎo)尿管、心包積液、膿和傷口分泌物等。室溫（25℃）：腦脊液、泌尿生殖道、眼、耳、鼻、喉、血液培養(yǎng)、血管導(dǎo)管尖、體液、厭氧菌培養(yǎng)標本。常見不合格標本主要原因標本采集時間錯誤；容器錯誤；標本量不足；標本未及時正確運送；以及暫存條件錯誤；。。。。。。臨床微生物檢驗重要樣本類型血液培養(yǎng)腦脊液培養(yǎng)呼吸道標本培養(yǎng)尿液培養(yǎng)生殖道樣本培養(yǎng)糞便培養(yǎng)其他無菌體液或分泌液血培養(yǎng)的采集規(guī)范血培養(yǎng)采集的指征當(dāng)懷疑血流感染或膿毒癥時，應(yīng)常規(guī)行血培養(yǎng)。懷疑患者有血流感染的癥狀有：不明原因的發(fā)燒(＞38℃)或體溫過低(＜36℃)白細胞增多（＞10,000/ul），粒細胞減少（＜1,000ul）休克，寒顫，僵直血培養(yǎng)采集的指征血流感染的癥狀有：嚴重的局部感染(腦膜炎，心內(nèi)膜炎，肺炎，腎盂腎炎，腹部術(shù)后感染，…)心率異常加快低血壓或高血壓呼吸頻率加快新生兒可疑菌血癥,可以增加做尿液和腦脊液培養(yǎng)。關(guān)于采血時機盡可能在患者寒戰(zhàn)或開始發(fā)熱時采血；在患者接受抗生素治療前采血；如患者已經(jīng)應(yīng)用抗菌藥物進行治療，應(yīng)在下一次用藥之前采血培養(yǎng)。血培養(yǎng)采集的消毒皮膚消毒培養(yǎng)瓶消毒皮膚消毒程序，嚴格執(zhí)行三步法:1、用75%酒精擦拭靜脈穿刺部位待30s以上；2、用1%-2%碘酊作用30s或10%碘伏作用60s，從穿刺點向 外畫圈消毒,至消毒區(qū)域直徑達3cm以上，涂擦穿刺皮 膚2遍，待干燥。3、75%酒精脫碘：用75%酒精由內(nèi)向外方向涂抹去碘酒液，待酒精揮發(fā)干燥后采血。培養(yǎng)瓶的消毒1.去掉培養(yǎng)瓶口的塑料瓶蓋。2.75%酒精消毒血培養(yǎng)瓶橡皮塞子60秒。3.自然待干。4.將標本注入培養(yǎng)瓶內(nèi)。5.顛倒混勻標本與肉湯，以避免血液凝集。關(guān)于采血套數(shù)與采血部位成人“一套”血培養(yǎng)應(yīng)該包括需氧瓶和厭氧瓶各一個，也叫“一份”。注意：一次穿刺采血，算“一套”，采集第二套應(yīng)從另一個穿刺點獲得。最好從另一側(cè)抽血。兒童一般只做需氧培養(yǎng)，但仍需從多個部位采集多次。特殊患者才考慮厭氧培養(yǎng)。Weinsteinetal.DetectionofBloodstreamInfectionsinAdults:HowManyBloodCulturesAreNeededJClinMicrobiol.2007;45:3546-3548>每位患者每次采血最少2套，3套更好>初發(fā)患者，絕不能只采1套標本

>多個穿刺部位采血。多部位同時發(fā)生污染的幾率較小，便于對結(jié)果進判斷采集部位推薦從外周靜脈采集血液標本。不推薦動脈血，因其診斷價值沒有比靜脈血更大。不推薦靜脈留置導(dǎo)管，因其常伴有高污染率。如果必須從留置導(dǎo)管內(nèi)采血，也應(yīng)同時從外周靜脈采集另外一個血培養(yǎng)標本以幫助陽性結(jié)果的判讀提供解釋。關(guān)于采集血液量采血量是影響靈敏度最關(guān)鍵因素成人一份標本2個培養(yǎng)瓶（需氧＋厭氧），每瓶8－10ml，共20ml；要求至少采兩份標本，即40ml。兒童一般只需采集需氧瓶，在保證采集血量＜1％總血量下，一般為1－3ml采血量不足時應(yīng)優(yōu)先保證需氧瓶，因臨床90％以上的感染為需氧菌或兼性需氧菌感染05040302010采血量(ml)與檢出率的關(guān)系

100 90 80 70 605101520304045505560ml%Relative Yield25Overall35

血培養(yǎng)物每增加一毫升，真性菌血癥 成年人微生物的檢出率增加3％

但并非越多越好，超過一定數(shù)量的采血量會稀釋培養(yǎng)瓶內(nèi)的肉湯，使肉湯無法有效中和血中的抑制物質(zhì)（補體、抗體、抗生素）。所以血液與肉湯的最佳比例為1：4－1：10關(guān)于各種血液標本的采集順序血培養(yǎng)對無菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它標本要高。所以要最先采集血培養(yǎng)標本。培養(yǎng)瓶的儲存溫度不需冷藏，更不能冷凍。保存在15－25℃的室 溫即可，溫度過低會導(dǎo)致對溫度敏感的細菌死 亡。呼吸道標本上呼吸道樣本 下呼吸道樣本關(guān)于呼吸道標本臨床通常將正常人喉以上部位稱之為上呼吸道，上呼吸道定植有大量的正常菌群，而氣管以下包括氣管、支氣管和肺泡稱下呼吸道，通常無菌。下呼吸道感染包括急性氣管-支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、支氣管擴張繼發(fā)感染及肺實質(zhì)感染（肺炎、肺膿腫）等。絕大部分上呼吸道感染局限于口咽、鼻咽和鼻腔部位；常常導(dǎo)致咽痛、鼻炎等。痰及下呼吸道標本痰及下呼吸道標本采集指征痰液標本是臨床微生物學(xué)檢驗最常見的標本，但不是下呼吸道感染的最佳標本。有下列體征之一，應(yīng)進行痰培養(yǎng)：咳嗽、咳嗽咳痰是下呼吸道感染最常見的癥狀。咯血，包括泡沫血痰、鮮血和痰中帶血等。呼吸困難，呼吸急促或哮喘，常伴有胸痛。發(fā)熱伴白細胞增高尤其是中性粒細胞或CRP明顯增高。胸部影像學(xué)檢查提示有感染可能?？忍禈吮镜牟杉瘶吮静杉椒ㄡt(yī)師或護士直視下采集標本。病人先漱口用牙刷（不用牙膏）清潔口腔和牙齒，，去除表面的菌群。教育病人深咳，收集從下呼吸道咳出的痰液。無痰可用3％～5％NaCl5ml霧吸約5min導(dǎo)痰也可用物理療法、體位引流、鼻導(dǎo)管抽吸等法取痰咳痰標本不合格，退檢嗎？如果低倍視野下鱗狀上皮細胞大于25個，白細胞小于10個，應(yīng)不做或僅在特殊要求時做培養(yǎng)。如做培養(yǎng)，報告中注明“鏡檢結(jié)果表明標本口咽分泌物污染明顯”。樣本質(zhì)量-革蘭染色評估樣本是否合格不合格的痰標本合格的痰標本幾種下呼吸道直接采集的標本經(jīng)氣管穿刺吸引經(jīng)胸壁針刺吸引經(jīng)支氣管鏡采樣支氣管肺泡灌洗經(jīng)支氣管鏡直接吸引防污染樣本毛刷開胸肺活檢（經(jīng)人工氣道吸引分泌物痰培養(yǎng)的送檢次數(shù)對于普通細菌性肺炎，痰標本送檢每天1次，連續(xù)2～3天。不建議24h內(nèi)多次采集，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)改變；懷疑分枝桿菌感染者，應(yīng)連續(xù)收集3天清晨痰液送檢；痰培養(yǎng)的運送和保存盡快（<2h）送至實驗室。如不能及時送達，應(yīng)將標本暫存于4℃，但放置時間不可超過24h。腦脊液關(guān)于腦脊液

正常人體腦脊液是無菌的。當(dāng)人體患有腦脊髓膜炎癥時，在腦脊液中可以出現(xiàn)病原菌。常見的病原菌有細菌、真菌、結(jié)核分枝桿菌等。做腦脊液的細菌培養(yǎng)有助于診斷腦膜炎病因。腦脊液培養(yǎng)標本的采集采集時間：懷疑腦膜炎時應(yīng)立即采集腦脊液，最是在應(yīng)用抗生素之前采集腦脊液。采集方法：無菌腰穿采集腦脊液3～5ml，分裝到3個無菌小瓶中（各1～2ml）。用于細菌和病毒檢測時腦脊液量不少于1ml；用于真菌和抗酸桿菌檢測腦脊液量不少于2ml。腦脊液標本采集標本采集后應(yīng)置于無菌試管內(nèi)盡快送檢，絕不可冷藏?。。∶糠N檢驗需要最小量：細菌培養(yǎng)≥lml，真菌≥2ml，抗酸桿菌≥2ml。標本驗收與拒收：標本未收集于無菌管或送檢延誤或冷藏保存，則拒收標本，通知臨床要求重新采集標本。尿培養(yǎng)標本正常人體內(nèi)的尿液是無菌的，而外尿道有正常菌群寄居。尿液經(jīng)尿道排出時受到尿道中細菌的污染而混有細菌，但細菌數(shù)不超過1000cfu/ml?；加忻谀蛳蹈腥緯r，尿中的菌數(shù)高于104～105cfu/ml，因而可以此界限作為診斷泌尿系感染的依據(jù)。關(guān)于尿液標本尿液培養(yǎng)標本采集注意事項（1）最好留取晨起第一次尿液。（2）采集時必須嚴格進行無菌操作。（3）用藥前送檢。（4）不能將尿液接種于增菌培養(yǎng)液中。（5）尿液標本不適合做厭氧菌培養(yǎng)（除非經(jīng)膀胱穿刺取尿），不適合做支原體培養(yǎng)。多次收集或24小時尿不能用作培養(yǎng)。尿培養(yǎng)采集方法清潔中段尿法：是最常用的方法。恥骨上膀胱穿刺法直接導(dǎo)尿留置導(dǎo)尿管收集尿液尿培養(yǎng)的運送和保存室溫都有利于病原菌和污染菌會生長繁殖，因此若30min內(nèi)不能及時培養(yǎng)尿液則必須冷藏，但也不能超過24小時。糞便標本關(guān)于糞便標本急性感染性腹瀉可以由細菌、病毒及原蟲引起，實驗室常規(guī)檢查是細菌培養(yǎng)。沙門氏菌、志賀氏菌、鄰單胞菌和氣單胞菌應(yīng)作為實驗室常規(guī)培養(yǎng)的主要腹瀉病原菌。兒童(2歲以內(nèi))腹瀉多以病毒性腸炎為主，應(yīng)在腹瀉病毒篩選陰性之后，再考慮做細菌培養(yǎng)。糞便標本采集指征當(dāng)腹瀉患者出現(xiàn)以下任何一種情況時建議采集糞便標本，進行細菌培養(yǎng)：糞便涂片鏡檢白細胞≥5個/HP；重癥腹瀉；體溫大于38.5℃；血便；便中有膿液；未經(jīng)抗菌藥物治療的持續(xù)性腹瀉患者；來自疫區(qū)的患者。糞便標本采集方法

標本采集盡可能在發(fā)病早期和應(yīng)用抗菌藥物治療之前。 在不同的時間采集2至3份標本可以提高致病菌的分離率。自然排便法直接留置糞便標本于清潔、干燥廣口容器中送檢。本法為常規(guī)方法。注意若有膿血、粘液、組織碎片，則取有膿血、粘液、組織碎片部分的糞便2～3g，液體糞便則取絮狀物，一般取1～3ml。糞便標本采集方法直腸拭子法用無菌拭子插入肛門2-4cm，輕輕旋轉(zhuǎn)拭子，可在拭子上明顯見到糞便，插入運送培養(yǎng)基內(nèi)，立即送檢。本法只適用于排便困難患者或嬰幼兒，不推薦使用拭子做常規(guī)性病原菌培養(yǎng)。糞便標本運送和驗收標本應(yīng)盡快送檢，不能及時送檢的標本，室溫保存≤2h。如采便后2h內(nèi)未培養(yǎng),標本應(yīng)放入運送培養(yǎng)基如Cary-Blair運送培養(yǎng)基中4℃冰箱保存，一般可保存24h。無菌體液標本關(guān)于無菌體液標本無菌體液是指除血液、骨髓和腦脊液外的羊膜腔液、后穹窿穿刺液、透析液、心包液、腹膜穿刺液和滑膜液，正常的穿刺液是無菌的，在感染的情況下，只要檢出細菌，通常都可視為病原菌。無菌體液標本采集指征局部組織或器官懷疑有細菌感染，應(yīng)進行細菌培養(yǎng)。無菌體液標本采集方法由臨床醫(yī)生按相應(yīng)規(guī)程無菌采取適量標本送檢。當(dāng)留取標本時，為防止無菌體液凝固，應(yīng)在無菌容器內(nèi)先加入滅菌肝素0.5mg（可抗凝5ml標本），再注入各種穿刺液，輕輕混合。肉湯管和血培養(yǎng)瓶可以直接注入標本并混勻，無需抗凝，標本與培養(yǎng)基之比為1∶5～1∶10。膿液關(guān)于膿液標本

組織或器官的化膿性感染，其病原菌的來源可分為兩類：內(nèi)源性（感染源是炎癥局部周圍器官中的正常菌群）和外源性（感染源是存在于外界的微生物）。采