嚴(yán)重感染性休克治療策略

嚴(yán)重感染性休克治療策略

Sepsis的流行病學(xué)1.4萬(wàn)/天3‰＄2.2萬(wàn)1800萬(wàn)Sepsis的發(fā)病人數(shù)正以年1.5％的比例增長(zhǎng)；過(guò)去10年間，增加病例139%，且有繼續(xù)增加的趨勢(shì)[1]

國(guó)外流行病學(xué)調(diào)查顯示，Sepsis患病率約為人口的3‰，全球總病例數(shù)約1800萬(wàn)/年；美國(guó)患病人數(shù)為75萬(wàn)/年；歐洲為13.5萬(wàn)/年；全世界死亡人數(shù)超過(guò)1.4萬(wàn)/天；美國(guó)21.5萬(wàn)/年，并成為美國(guó)非心臟ICU死亡的主因.

在美國(guó)平均治療費(fèi)用約$2.2萬(wàn)/例，年耗資近$200億；歐洲年耗資近$100億

[1]。1.SandsKEetal.JAMA.1997;278:234-40;Basedondataforsepticemia.MurphySL.NationalVitalStatisticsReports.AngusDCetal.CritCareMed.2001Reflectshospital-widecasesofseveresepsisasdefinedbyinfectioninthepresenceoforganfailure.Sepsis各階段的死亡率在中國(guó)，外科ICU的重癥膿毒癥死亡率高達(dá)48.7%[2]

1.Rangel-FraustoMetal:JAMA273:117-123,19952.ChengB,XieG,YaoSL,etal:EpidemiologyofseveresepsisincriticallyillsurgicalpatientsintenuniversityhospitalsinChina.CritCareMed2007；35:2538-46[1]

巴塞羅納宣言(2002年10月)SocietyofCriticalCareMedicine(SCCM)危重醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(美國(guó))EuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine(ESICM)歐洲重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)InternationalSepsisFoundation(ISF)國(guó)際敗血癥基金會(huì)SSC治療指南SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshockCritCareMed.

2004Mar;32(3):858-73.IntensiveCareMed.2004;30:536-555.SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008.CritCareMed2008;36(1):296-327.IntensiveCareMed2008;34(1):17-60.BundleStrategy將經(jīng)過(guò)循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證、各自獨(dú)立的有效治療方法，整合為集束化策略即將一組治療措施組合起來(lái)執(zhí)行優(yōu)點(diǎn)：可能提高對(duì)指南建議的依從性

較單獨(dú)執(zhí)行各項(xiàng)，導(dǎo)致更佳結(jié)局SSCBUNDLES(2008)復(fù)蘇bundle(SepsisResuscitationBundle)診斷嚴(yán)重sepsis后6h內(nèi)完成5項(xiàng)治療“黃金6小時(shí)”處理bundle(SepsisManagementBundle)在24h內(nèi)完成4項(xiàng)治療“白銀24小時(shí)”6小時(shí)復(fù)蘇bundle測(cè)量血乳酸應(yīng)用抗生素前獲得血培養(yǎng)應(yīng)用廣譜抗生素(急診收治者3h內(nèi)、非急診收治者1h內(nèi))若低血壓或/和血乳酸>4mmol/L輸晶體液，初始至少20mL/kg，或相當(dāng)容量的其他液體初始輸液無(wú)反應(yīng)者應(yīng)用縮血管藥維持MAP>65mmHg液體復(fù)蘇后持續(xù)低血壓或血乳酸>4mmol/L使CVP>8mmHg達(dá)到ScvO2>70%，或SvO2>6524小時(shí)處理bundle

對(duì)感染性休克應(yīng)用低劑量皮質(zhì)醇激素應(yīng)用活化蛋白C控制血糖下限正常，但上限<180mg/dL(10mmol/L)機(jī)械通氣者維持平均吸氣平臺(tái)壓＜30cmH2O基于SSC指南的行為改善國(guó)際項(xiàng)目(Jan.2005~Mar.2008)多重干預(yù)促進(jìn)指南貫徹，區(qū)域性網(wǎng)絡(luò)收集信息歐美的165家醫(yī)院的15,022例患者結(jié)果未校正住院病死率，從37%降至30.8%(P=0.001)校正病死率每季下降0.8%、2年下降5.4%(95%CI,2.5-8.4%).CritCarMed2010;38TheSurvivingSepsisCampaign:resultsofaninternationalguideline-basedperformanceimprovementprogramtargetingseveresepsis.CCM2010:38ISICM(Lisbon,2012)Thehospitalmortalityisdecreased1%perquarter(p=0.005)SSC指南(2012)UpdateofTheSurvivingSepsisCampaignGuidelineThe41stCriticalCareCongress(Houston,2012)ISICM(Lisbon,2012)更新的SSCbundlesSepsis復(fù)蘇(sepsisresuscitationbundle)確認(rèn)嚴(yán)重sepsis/感染性休克即啟動(dòng)3h內(nèi)完成感染性休克(septicshockbundle)對(duì)感染性休克患者6h內(nèi)啟動(dòng)和完成Sepsis復(fù)蘇bundle(2012)在3小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)和完成測(cè)量血乳酸應(yīng)用抗生素前獲得血培養(yǎng)標(biāo)本盡量提前廣譜抗生素給藥時(shí)間低血壓和/或乳酸>4mmol/L時(shí)，輸注晶體溶液(或相當(dāng)?shù)哪z體液)至少30ml/kg感染性休克bundle(2012)立即開(kāi)始并于6小時(shí)內(nèi)完成低血壓對(duì)初始液體復(fù)蘇無(wú)反應(yīng)者，應(yīng)用縮血管藥維持MAP≥65mmHg在容量復(fù)蘇后仍持續(xù)動(dòng)脈低血壓(感染性休克)和/或初始血乳酸>4mmol/L(36mg/dl)：達(dá)到CVP≥8mmHg，ScvO2≥70%乳酸的生成測(cè)量血乳酸高乳酸血癥在嚴(yán)重sepsis或感染性休克患者中常見(jiàn)繼發(fā)于組織低灌注導(dǎo)致的無(wú)氧代謝感染性休克患者血乳酸水平升高，預(yù)示不良結(jié)局，尤其是持續(xù)高水平者血乳酸水平的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于氧代謝參數(shù)對(duì)尚無(wú)低血壓但有感染性休克風(fēng)險(xiǎn)的患者，乳酸水平對(duì)鑒別組織低灌注甚為重要乳酸清除率(6h)與sepsis的預(yù)后Earlylactateclearanceisassociatedwithimprovedoutcomeinseveresepsisandsepticshock.CritCareMed.2004Aug;32(8):1637-42.111例患者嚴(yán)重sepsis和感染性休克患者，前瞻性觀(guān)察性研究結(jié)論：早期乳酸清除可能提示全身性組織缺氧的終止，與病死率降低相關(guān)；干預(yù)6h后乳酸清除率高者，結(jié)局改善2005~2007年間，大學(xué)醫(yī)院入ED的成人嚴(yán)重sepsis患者830例發(fā)現(xiàn)：入ED的初次血乳酸水平，與病死率相關(guān)無(wú)論患者是否表現(xiàn)有器官功能障礙和休克血乳酸水平與病死率相關(guān)SSC指南(2012)：抗生素治療建議盡早開(kāi)始靜脈應(yīng)用抗生素感染性休克確認(rèn)后1小時(shí)內(nèi)(1B)嚴(yán)重sepsis無(wú)休克者確認(rèn)后1小時(shí)內(nèi)(1C)有效抗生素給藥啟動(dòng)時(shí)間與死亡率

Durationofhypotensionbeforeinitiationofeffectiveantimicrobialtherapyisthecriticaldeterminantofsurvivalinhumansepticshock人類(lèi)感染性休克啟動(dòng)有效抗微生物治療前的低血壓時(shí)間是決定存活的關(guān)鍵CritCareMed.2006Jun;34(6):1589-96回顧性隊(duì)列研究，1989年7月~2004年6月加拿大和美國(guó)，10家醫(yī)院(4個(gè)教學(xué)、6個(gè)社區(qū))14個(gè)ICU(內(nèi)科4個(gè)、外科6個(gè)、內(nèi)外科混合型6個(gè))主要結(jié)局指標(biāo)：存活出院有效抗生素給藥啟動(dòng)時(shí)間與死亡率應(yīng)用抗生素前獲得血培養(yǎng)早期充分抗生素覆蓋降低病死率

故必須經(jīng)驗(yàn)性廣譜覆蓋長(zhǎng)時(shí)間強(qiáng)大抗生素壓力致細(xì)菌耐藥

應(yīng)48~72h降階梯(停藥、換窄譜、減少種類(lèi))由經(jīng)驗(yàn)性治療改為靶向性治療

依據(jù)：細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果兼顧兩方面：早期充分覆蓋而提高存活，與避免強(qiáng)大抗生素壓力引起耐藥SSC指南(2012)：EGDTEGDT–降低病死率14個(gè)中心，執(zhí)行EGDT前后的病死率總病例數(shù)1298平均病死率：執(zhí)行EGDT前44.8±7.8%(55.0~29.3%)執(zhí)行EGDT后24.5±5.5%(33.0~18.2%)

平均下降20.3%！EGDT–降低病死率

Oneyearmortalityofpatientstreatedwithanemergencydepartmentbasedearlygoaldirectedtherapyprotocolforseveresepsisandsepticshock:abeforeandafterstudy急診科早期目標(biāo)指向治療程序治療嚴(yán)重sepsis和感染性休克患者的1年病死率：前后研究CriticalCare2009,13:R167收集臨床和結(jié)局資料，EGDT實(shí)施前1年和實(shí)施后2年的連續(xù)的合格病例納入285個(gè)體，實(shí)施階段前79例，后206例EGDT–降低病死率主要終點(diǎn)為1年病死率：EGDT前39/79(49%)，EGDT后77/206(37%)(相差12%;P=0.04).關(guān)于復(fù)蘇液體

1.嚴(yán)重Sepsis初始復(fù)蘇用晶體液進(jìn)行（1A）;加入白蛋白（2C）2.不用MW＞200和/或取代基＞0.4的羥乙基淀粉酶（1B）3.組織低灌注懷疑低血容量，初始液體挑戰(zhàn)時(shí)以輸注晶體液≥1000ml開(kāi)始（最初4-6小時(shí)至少30ml/kg）；部分患者更大更快輸液（1B）4.只要血流動(dòng)力學(xué)改善，就繼續(xù)采用分次遞增方法進(jìn)行液體挑戰(zhàn)。（1C）SSC指南2012建議縮血管藥治療的初始目標(biāo)是MAP65mmHg(1C)SSC指南2012建議去甲腎上腺素作為首選縮血管藥(1B)建議需更多縮血管藥才能維持充足夠血壓時(shí)，加用腎上腺素或用腎上腺素替代

(2B)提議可增加血管加壓素0.03u/min，與NE同時(shí)或后續(xù)替代使用(2A)提議在高度選擇的病例(心律失常風(fēng)險(xiǎn)極小、有低心輸出量和/或慢心率)，以多巴胺作NE的替代(2C)SSC2012：血糖控制建議對(duì)嚴(yán)重sepsis的ICU患者進(jìn)行程序化的血糖管理當(dāng)連續(xù)2次血糖水平>180mg開(kāi)始使用胰島素上限目標(biāo)是血糖≤180mg/dL，而非≤110mg/dL(1A)SSC指南2012：皮質(zhì)醇激素SSC2012：皮質(zhì)醇激素提議對(duì)感染性休克成人患者，若充分液體復(fù)蘇和縮血管治療可恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不用皮質(zhì)醇激素；若不能恢復(fù)穩(wěn)定，則建議給予氫化可的松200mg/日靜脈持續(xù)輸注(2C)提議不采用ACTH刺激試驗(yàn)來(lái)確定哪些亞組患者應(yīng)接受皮質(zhì)醇激素(2B)提議感染性休克患者用HC而不用其他皮質(zhì)醇激素(2B)建議單獨(dú)用HC，而不是HC+氟氫松(1B)SCC2012：ARDS機(jī)械通氣ARDS潮氣量目標(biāo)是6ml/k（1A）對(duì)ARDS患者測(cè)量平臺(tái)壓（1B）對(duì)更嚴(yán)重ARDS者，給定FiO2下給于更高水平PEEP（2C）對(duì)更嚴(yán)重的頑固性低氧血癥患者采用肺復(fù)張手法（2C）對(duì)嚴(yán)重ARDS患者、實(shí)施肺復(fù)張后仍然PaO2/FiO2＜100,采用俯臥位通氣（2C）SCC2012：ARDS機(jī)械通氣PEEP/FiO2relationshiptomaintainadequatePaO2/SpO2(調(diào)整PEEP/吸氧濃度維持良好的氧分壓/氧飽和度)PaO2goal:55-80mmHgorSpO288-95%useFiO2/PEEPcombinationtoachieveoxygenationgoalFIO2PEEPARDS柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)ARDS鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松藥無(wú)ARDS者，避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，若必須持續(xù)使用，或按需間斷給藥，或在四個(gè)成串監(jiān)測(cè)阻滯深度下連續(xù)輸注（1C）對(duì)嚴(yán)重者在誘導(dǎo)ARDS早期短療程，使用神經(jīng)肌肉阻滯劑不超過(guò)48小時(shí)（2C）應(yīng)急性潰瘍的預(yù)防對(duì)嚴(yán)重者/感染性休克者具有出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用H2RA或PPI進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍預(yù)防（1B）。若行應(yīng)激性潰瘍預(yù)防，使用PPI而非H2RA(2C)膿毒癥在中國(guó)-宣教宣傳首個(gè)“國(guó)際膿毒癥日”--2012年9月13日，國(guó)家會(huì)議中心--簽署宣言：8個(gè)學(xué)會(huì)

會(huì)議和研討--膿毒癥高峰論壇（2012年11月，武漢）--2012全國(guó)微生物毒素學(xué)術(shù)會(huì)議（2012年10月，武漢）--2012全國(guó)創(chuàng)傷膿毒癥學(xué)習(xí)班（2012年4月，大連）膿毒癥在中國(guó)-中醫(yī)診療探索之路中醫(yī)診療探索之路--“細(xì)菌—內(nèi)毒素—炎性介質(zhì)”并治--“三證三法”：毒熱證和清熱解毒法

瘀血證和活血化瘀法

急性虛證和扶正固本法--大黃，大承氣湯，血必凈等臨床指南--《膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合治療指南2011》