骨科患者疼痛管理

骨科患者疼痛管理

關(guān)節(jié)外科何丹

1主要內(nèi)容疼痛概述疼痛的常用評(píng)估方法術(shù)后鎮(zhèn)痛管理疼痛管理新進(jìn)展2

10月11日世界疼痛日WHO3

2001年亞太疼痛研討會(huì)主題

“消除疼痛是人的基本權(quán)利”

42002年國(guó)際疼痛協(xié)會(huì)

“疼痛不僅是一種癥狀，也是一種疾病”“疼痛是繼血壓、脈搏、呼吸、體溫之后的第五大生命體征”從醫(yī)學(xué)倫理和尊重患者權(quán)利的角度出發(fā)，每個(gè)醫(yī)務(wù)工作者都應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到患者有陳述疼痛、表達(dá)疼痛程度、得到完全鎮(zhèn)痛、受到尊重并得到心理和精神上支持的權(quán)利和知情權(quán)5Whatisthepain?“painiswhateverthepersonsaysitis，existingwheneverthepersonsaysitdoes”(McCaffery1979)6

什么是疼痛？疼痛是一種令人不快的感覺(jué)和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)上的或潛在的組織損傷，疼痛是一種主觀感覺(jué)

—國(guó)際疼痛研究會(huì)（IASP）

7疼痛是個(gè)體在身、心兩方面同時(shí)經(jīng)歷的感受身體疼痛：身體某一部位感覺(jué)不舒適心理疼痛：精神方面的防御功能被破壞8總疼痛（totalpain）總疼痛包括各種對(duì)身體有害刺激因素所引起的疼痛總稱，如軀體的、心理的、精神的、社會(huì)的及經(jīng)濟(jì)的諸多因素。9疼痛的雙重作用（1）有利的一面—警報(bào)作用

避免危險(xiǎn)、做出防御性保護(hù)反射患者→看醫(yī)生醫(yī)生→診斷疾病10疼痛的雙重作用（2）不利的一面—和病因相關(guān)

劇烈的疼痛可引發(fā)一系列機(jī)體功能變化疼痛?？墒共∪送床挥虏?、致殘、致死的原因11創(chuàng)傷性疼痛的原因人的皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)和內(nèi)臟器官內(nèi)分布有傷害性感受器，以游離神經(jīng)末梢的形式存在傳導(dǎo)痛覺(jué)的傳入神經(jīng)纖維有Aδ有髓鞘纖維和C類無(wú)髓鞘纖維機(jī)體組織受損時(shí)，受損細(xì)胞可釋放出內(nèi)源性致痛物質(zhì)，激活或敏感化傷害性感覺(jué)器，引起Aδ和C類神經(jīng)末梢產(chǎn)生動(dòng)作電位，傳入脊髓整合后進(jìn)入中樞，沿脊髓丘腦束和感覺(jué)投射系統(tǒng)達(dá)到大腦皮層，產(chǎn)生痛覺(jué)12疼痛對(duì)全身的影響精神心理狀態(tài)改變：急性、慢性疼痛軀體反應(yīng)：被動(dòng)體位內(nèi)臟反應(yīng)：R

BP神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)：兒茶酚胺

胰島素

胰高血糖素

糖皮質(zhì)激素生化反應(yīng)：內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)

致痛物質(zhì)13創(chuàng)傷性疼痛的評(píng)估疼痛部位疼痛強(qiáng)度疼痛性質(zhì)綜合患者的表情、情緒、面色、姿勢(shì)、體位、肌肉緊張度、出汗、心率、血壓、呼吸頻率及節(jié)律，全面分析、正確評(píng)價(jià)疼痛強(qiáng)度和疼痛性質(zhì)14Whatdoyouneed?15疼痛評(píng)估的方法（1）視覺(jué)模擬法(VAS、劃線法)

劃一條橫線(一般長(zhǎng)為10cm)，一端代表無(wú)痛，另一端代表最劇烈疼痛，讓患者自己在線上的最能代表其疼痛程度之處劃一交叉線

無(wú)痛最劇烈疼痛1617疼痛評(píng)估的方法（2）數(shù)字分級(jí)法(NRS)用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無(wú)痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字0為不痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛無(wú)痛最劇烈疼痛0為不痛，1-4為輕度痛，5-6為中度痛，7-10為重度痛18疼痛評(píng)估的方法（3）簡(jiǎn)易疼痛強(qiáng)度分級(jí)法(VRS)0級(jí)：無(wú)疼痛1級(jí)輕度疼痛：可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾2級(jí)中度疼痛：要求服用止痛劑，睡眠輕度受到干擾3級(jí)重度疼痛：需要麻醉止痛劑，睡眠受到干擾4級(jí)劇烈疼痛：需要麻醉止痛劑，睡眠干擾較重，伴有其他癥狀5級(jí)無(wú)法忍受：需要麻醉止痛劑，嚴(yán)重干擾睡眠，伴有其他癥狀或被動(dòng)體位19疼痛評(píng)估的方法（4）長(zhǎng)海痛尺20疼痛評(píng)估的方法（5）Wong-Baker面部表情疼痛分級(jí)量表無(wú)痛稍痛有點(diǎn)痛痛得較重非常痛最痛

該評(píng)分量表建議用于兒童、老年人以及存在語(yǔ)言或文化差異或其他交流障礙的患者21止痛效果評(píng)估方法四級(jí)法完全緩解(CR)：疼痛完全消失部分緩解(PR)：疼痛明顯減輕，睡眠基本不受干擾，

能正常生活輕度緩解(MR)：疼痛有些減輕，但仍感到有明

顯疼痛，睡眠生活仍受干擾

無(wú)效(NR):

疼痛無(wú)減輕22疼痛的影響因素年齡個(gè)性特征既往經(jīng)驗(yàn)社會(huì)文化背景注意力情緒支持系統(tǒng)醫(yī)源性因素23創(chuàng)傷性疼痛的干預(yù)去除引起疼痛的原因藥物鎮(zhèn)痛心理護(hù)理皮膚刺激法非語(yǔ)言交流技術(shù)性鎮(zhèn)痛法24創(chuàng)傷性疼痛的干預(yù)去除引起疼痛的原因

迅速去除異物骨折：妥善固定，制動(dòng)，有效牽引，舒適臥位四肢損傷：抬高患肢30-40?以利靜脈回流，減輕疼痛急性缺血性疼痛：立即去除引起缺血的原因，改善組織缺血癥狀25創(chuàng)傷性疼痛的干預(yù)藥物鎮(zhèn)痛根據(jù)患者的疼痛程度來(lái)選擇和使用鎮(zhèn)痛藥物結(jié)合患者的實(shí)際情況選擇給藥途徑和劑量降低交感神經(jīng)興奮性，減少兒茶酚胺等激素的釋放防止心動(dòng)過(guò)速、心肌缺血，減少外周血管收縮，防止休克緩解患者的焦慮、緊張情緒注意藥物的副作用及處理措施任何情況下，必須先保證傷員的基礎(chǔ)生命，而后再考慮鎮(zhèn)痛2627執(zhí)行者護(hù)士是止痛措施的最先落實(shí)者?。?！

有哪些措施？28世界麻醉醫(yī)師聯(lián)合會(huì)

急性疼痛鎮(zhèn)痛藥階梯治療29鎮(zhèn)痛方法——藥物治療1.非甾體抗炎藥（NSAIDs)水楊酸類——aspirin苯胺類——撲熱息痛乙酸類——吲哚美辛丙酸類——布洛芬昔布類——塞來(lái)昔布昔康類——美洛昔康

2.阿片類藥物弱阿片類藥物——曲馬多、強(qiáng)痛定強(qiáng)阿片類藥物——嗎啡、哌替啶、芬太尼

3.其他輔助藥物抗抑郁藥物、抗焦慮藥物、解痙肌松類藥物、局麻藥、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物、激素等30藥物通過(guò)不同機(jī)制作用于疼痛通路阿片類藥物在中樞抑制疼痛局麻藥阻斷疼痛感覺(jué)傳入NSAIDs減少傷害性感受器激活31口服給藥簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于控制和更有自主性不易成癮及產(chǎn)生耐藥32按時(shí)給藥按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)一次，無(wú)論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛。而不是按需給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解33個(gè)體化給藥不同患者對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物并沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)量。應(yīng)該說(shuō)凡能使疼痛得到緩解的劑量就是正確的劑量尊重患者的客觀主訴！34注意具體細(xì)節(jié)對(duì)于有炎癥水腫患者使用甘露醇＋DXM神經(jīng)病理性痛患者使用卡馬西平同時(shí)使用抗憂郁、鎮(zhèn)靜劑或中成藥對(duì)口服有困難者使用其它途徑給藥治療止痛藥物的副作用35創(chuàng)傷性疼痛的干預(yù)暗示療法催眠療法放松療法生物反饋療法支持性心理治療認(rèn)知行為治療——行為功能分析、放松訓(xùn)練、系統(tǒng)脫敏療法、沖擊療法皮膚刺激法（冷敷、熱敷、按摩）經(jīng)皮電動(dòng)神經(jīng)刺激儀臭氧（O3）浸潤(rùn)治療36術(shù)后鎮(zhèn)痛管理——鎮(zhèn)痛泵PCIA（病人自控鎮(zhèn)痛）800mg曲馬多+24mg氯諾昔康+滅菌注射用水10ml+0.9%NS至140ml37常見(jiàn)骨科手術(shù)的術(shù)后疼痛程度疼痛程度骨科手術(shù)類型輕度疼痛關(guān)節(jié)清洗術(shù)，局部軟組織手術(shù)，內(nèi)固定取出等中度疼痛關(guān)節(jié)韌帶重建，脊柱融合術(shù)，椎板切除術(shù)等重度疼痛骨腫瘤手術(shù)，關(guān)節(jié)置換術(shù)，骨折內(nèi)固定術(shù)，截肢術(shù)等中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-8138方法病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）：在CA的基礎(chǔ)上，根據(jù)病人自身對(duì)疼痛的感受，觸發(fā)釋放定量的藥物CCIA連續(xù)恒量靜脈注射鎮(zhèn)痛CCEA連續(xù)恒量硬膜外注射鎮(zhèn)痛PCIA靜脈輸入自控鎮(zhèn)痛PCEA