腦血管病新進(jìn)展講課2

腦血管病新進(jìn)展

---血管評(píng)估及治療策略

神經(jīng)內(nèi)科

彭化生卒中－危害嚴(yán)重的全球性問(wèn)題數(shù)值為死亡百分比。IHD=缺血性心臟病;COPD=慢性阻塞性肺病;

HIV=人類(lèi)免疫缺陷病毒;AIDS=獲得性免疫缺陷綜合癥;CVD=心血管病非洲PneumoniaDiarrhoeaPerinataldeath10.08.27.65.5MalariaHIVinfection/AIDS東南亞IHDDiarrhoeaStrokePerinataldeath9.36.66.56.0Pneumonia13.8歐洲IHDStrokePneumoniaLungcancer13.74.23.62.725.5COPD地中海東部地區(qū)IHDPneumoniaPerinataldeathDiarrhoea9.17.47.35.3Stroke13.6西太平洋IHDPneumoniaSuicide12.011.14.0Stroke14.3COPD3.8美洲IHDPneumoniaLungcancerTrafficaccident10.34.23.23.1Stroke17.919.0日本IHDStrokeStomach

cancer8.67.95.45.4Pneumonia15.2LungcancerWHOTheWorldHeartReport1999,NikkeiMedical1999,JapanWelfareMinistry1997卒中是中國(guó)極大的健康問(wèn)題全國(guó)病例700萬(wàn)每年新發(fā)病例250萬(wàn)每年死于卒中150萬(wàn)2/3留下殘疾對(duì)人性的剝奪偏癱失語(yǔ)麻木偏盲忽視情感異常吞咽困難臥床癡呆

人的本性在于腦的功能，失去了腦的功能便失去了人的本性，只有恢復(fù)腦的功能才能恢復(fù)人的本性。喬治布什腦的十年(DecadeofBrain)1990全國(guó)第二位死亡原因

以時(shí)間計(jì)算每12秒有一個(gè)中國(guó)人發(fā)生卒中每21秒有一個(gè)中國(guó)人死于卒中關(guān)注腦血管病，必須關(guān)注血管！1.腦動(dòng)脈粥樣硬化2.顱內(nèi)外動(dòng)脈迂曲延長(zhǎng)3.動(dòng)脈夾層4.腦動(dòng)脈狹窄的診治思考腦動(dòng)脈粥樣硬化-----最常見(jiàn)的腦血管病變-----評(píng)價(jià)手段？-----治療策略？?jī)?nèi)容重視腦動(dòng)脈粥樣硬化的評(píng)價(jià)如何評(píng)價(jià)腦動(dòng)脈粥樣硬化？腦動(dòng)脈粥樣硬化的治療策略動(dòng)脈粥樣硬化：伴隨一生的風(fēng)險(xiǎn)PepineCJ.AmJCardiol.1998;82(suppl10A):23S-27S.10歲開(kāi)始30歲開(kāi)始40歲開(kāi)始脂質(zhì)沉積為主平滑肌細(xì)胞和膠原血栓出血50歲開(kāi)始LDL-C斑塊CV事件斑塊破裂，血栓形成，引發(fā)事件從易損斑塊到穩(wěn)定斑塊Libby,P.NatureMedicine1:17-18,1995正常動(dòng)脈易損斑塊穩(wěn)定斑塊內(nèi)膜中膜外膜纖維帽脂核淋巴細(xì)胞巨噬細(xì)胞管腔纖維帽薄脂核大炎癥細(xì)胞多平滑肌細(xì)胞少纖維帽厚脂核較小炎癥細(xì)胞少細(xì)胞外機(jī)制多

血管緊張素II胰島素抵抗？氧化應(yīng)激？血壓斑塊“穩(wěn)定化”的途徑動(dòng)脈粥樣硬化與腦卒中腦動(dòng)脈粥樣硬化是腦卒中的主要原因1.大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中占所有缺血性卒中的40—50%；2.占缺血性卒中20—30%的小血管病卒中也與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)；3.所以，在缺血性卒中中60—80%與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)。腦動(dòng)脈粥樣化診療現(xiàn)狀1.識(shí)別和評(píng)價(jià)不夠重視；2.無(wú)規(guī)范的操作流程；3.無(wú)統(tǒng)一、規(guī)范的識(shí)別技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；4.無(wú)腦動(dòng)脈粥樣硬化分級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)；5.無(wú)腦動(dòng)脈粥樣硬化分級(jí)與腦卒中相關(guān)性研究。重視腦動(dòng)脈粥樣硬化的意義可以把腦卒中防治前移；可以探討腦卒中新的預(yù)警模式；可以改變治療模式和方法；可以降低腦卒中的發(fā)生率。ESSEN:EssenStrokeRiskScore危險(xiǎn)因素分值<65歲065~75歲1>75歲2高血壓1糖尿病1既往MI1其他心血管疾病（除外心房顫動(dòng)和MI）1PAD1吸煙者1既往缺血性卒中/TIA史1最高分值90123456789極高危高危：卒中危險(xiǎn)4%低危：卒中危險(xiǎn)<4%Essen腦卒中危險(xiǎn)評(píng)分1.2010中國(guó)缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志2010；43（2）：154－160ABCD2評(píng)分TIA的臨床特征得分A

年齡>60歲1B血壓（mmHg）SBP>140或DBP>901C臨床癥狀單側(cè)無(wú)力2

不伴無(wú)力的言語(yǔ)障礙1D臨床不癥狀持續(xù)時(shí)間

>60min210-59min1D糖尿病有1評(píng)分0-6：高危：6~7分；中危：4~5分；低危：0~3分此評(píng)分法綜合ABCD和加利福尼亞評(píng)分二者特點(diǎn)血管查體雙側(cè)脈搏是否對(duì)稱(chēng)？雙側(cè)血壓是否對(duì)稱(chēng)？頸部動(dòng)脈聽(tīng)診是否有雜音？觸診頸動(dòng)脈橈動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度對(duì)稱(chēng)性異常搏動(dòng)感血壓測(cè)量雙側(cè)血壓腦供血?jiǎng)用}聽(tīng)診合適的聽(tīng)診器準(zhǔn)確的體表標(biāo)志雜音的最強(qiáng)部位適當(dāng)加壓腦供血?jiǎng)用}聽(tīng)診區(qū)頸部血管雜音1無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈血管雜音的患者較癥狀性頸動(dòng)脈狹窄更為常見(jiàn)。245～80歲的人群中有4%～5%的患者可以聽(tīng)到血管雜音3當(dāng)頸動(dòng)脈狹窄≥75%時(shí)大部分可聽(tīng)到血管雜音4如果狹窄嚴(yán)重引起血流緩慢時(shí)雜音可消失因此頸部血管雜音對(duì)于鑒別嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄既非特異，也非敏感。血管超聲檢查：

顱外血管：血管超聲顱內(nèi)血管：TCD頸動(dòng)脈超聲技術(shù)指標(biāo)解剖結(jié)構(gòu)：內(nèi)中膜厚度（IMT）;血管內(nèi)經(jīng)；斑塊；血流動(dòng)力學(xué)：血液充盈狀態(tài)；血流速度；血管阻力動(dòng)脈搏動(dòng)性

IMT的評(píng)價(jià)

（衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范（試行）》的通知）

IMT及斑塊的界定頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度≥1.0mm為內(nèi)膜增厚，局限性?xún)?nèi)-中膜厚度≥1.5mm定義為斑塊。斑塊的評(píng)價(jià)根據(jù)斑塊聲學(xué)特征：①均質(zhì)回聲斑塊：分為低回聲、等回聲及強(qiáng)回聲斑塊；②不均質(zhì)回聲斑塊：斑塊內(nèi)部包含強(qiáng)、中、低回聲；根據(jù)斑塊形態(tài)學(xué)特征①規(guī)則型：如扁平斑塊，基底較寬，表面纖維帽光滑，回聲均勻，形態(tài)規(guī)則；②不規(guī)則形：如潰瘍斑塊，表面不光滑，局部血流充盈缺損，形成“火山口”征。斑塊聲學(xué)特征1、低回聲斑塊：含有大量脂類(lèi)物質(zhì)的纖維脂肪的斑塊。2、等回聲斑塊：以膠原蛋白為主要構(gòu)成成分的纖維斑塊。3、強(qiáng)回聲斑塊：斑塊鈣化時(shí)，斑塊產(chǎn)生強(qiáng)反射伴后壁聲影。4、均質(zhì)回聲斑塊和不均質(zhì)回聲斑塊：一些斑塊回聲均勻，而另一些斑塊回聲不均質(zhì)。頸動(dòng)脈斑塊分類(lèi)及其危險(xiǎn)性分類(lèi)回聲特點(diǎn)危險(xiǎn)性1整個(gè)斑塊為無(wú)回聲高2斑塊大部分為無(wú)回聲(>50%)高3斑塊大部分為有回聲(>50%)低4整個(gè)斑塊呈均質(zhì)性有回聲最低5由于鈣化或顯示不清未分類(lèi)者不清楚目前國(guó)際采用的頸動(dòng)脈狹窄標(biāo)準(zhǔn)是2003美國(guó)放射年會(huì)超聲會(huì)議公布的標(biāo)準(zhǔn)（表2）

表2頸動(dòng)脈狹窄超聲評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

狹窄程度PSV（cm/s）EDV（cm/s）PSVICA/PSVCCA正常或＜50%＜125＜40＜2.0(輕度)50%～69%≥125,＜230≥40,＜100≥2.0,＜4.0(中度）70%～99%≥230≥100≥4.0（重度）閉塞無(wú)血流信號(hào)無(wú)血流信號(hào)無(wú)血流信號(hào)美國(guó)放射學(xué)會(huì)專(zhuān)家組二維和多普勒超聲診斷ICA狹窄標(biāo)準(zhǔn)狹窄程度主要參數(shù)次要參數(shù)PSVICA（cm/s）斑塊評(píng)估*PSVICA/PSVCCAEDVICA（cm/s）正常＜125無(wú)＜2.0＜40＜50%＜125＜50％＜2.0＜4050%～69%125～230≥50％2.0～4.040～100≥70%，但不到接近閉塞

＞230≥50％＞4.0＞100接近閉塞高、低或探測(cè)不到可見(jiàn)不定不定完全閉塞探測(cè)不到可見(jiàn)斑塊，探查不到管腔無(wú)無(wú)注：*斑塊評(píng)估：用二維和彩色多普勒?qǐng)D像測(cè)量直徑狹窄率；

PSVICA：頸內(nèi)動(dòng)脈收縮期峰值流速；EDVICA：頸內(nèi)動(dòng)脈舒張末期流速；PSVICA/PSVCCA：頸內(nèi)動(dòng)脈與頸總動(dòng)脈收縮峰值流速比②椎動(dòng)脈狹窄和閉塞狹窄程度分類(lèi)：椎動(dòng)脈狹窄目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，表3為參考標(biāo)準(zhǔn)：表3椎動(dòng)脈起始段狹窄評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

狹窄程度PSV（cm/s）EDV（cm/s）PSV起始段/PSV椎間隙段正常或＜50%＜170＜34＜2.550%～69%≥170,＜200≥34,＜60≥2.5,＜4.170%～99%≥200≥60≥4.1閉塞無(wú)血流信號(hào)無(wú)血流信號(hào)無(wú)血流信號(hào)正常頸動(dòng)脈二維圖像斑塊測(cè)量正常頸內(nèi)動(dòng)脈ICA均質(zhì)、強(qiáng)回聲斑塊頸動(dòng)脈球部扁平斑塊不均質(zhì)CCA規(guī)則、扁平型、等回聲ICA狹窄TCD技術(shù)指標(biāo)血流速度、搏動(dòng)狀態(tài)判斷血管狀態(tài)頻譜形態(tài)判斷血流形態(tài)血流方向判斷側(cè)支循環(huán)開(kāi)放情況TCD檢測(cè)的血管及部位MCA：M1起始段、主干及分叉前ACA：A1PCA：P1及P2I-ICA:顱內(nèi)分叉處

1眼動(dòng)脈（OA）2ICA虹吸部雙側(cè)VA；BA腦動(dòng)脈正常頻譜TCD

節(jié)段性狹窄血流速度異常

狹窄近段流速正?；蛳陆?，血管阻力增加（PI↑）狹窄段流速增加，

遠(yuǎn)段流速下降

頻譜形態(tài)異常頻窗消失；渦流或湍流聲頻異常：粗糙，血管雜音腦動(dòng)脈狹窄頻譜TCD不同程度的腦動(dòng)脈狹窄頻譜TCD顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的血流速度的診斷標(biāo)準(zhǔn)（>40y)臨界值診斷值VsVmVsVmMCA140-15080-100>160>100ACA100-12060-80>120>80ICA100-12060-80>120>80PCA80-10050-70>100>70VA、BA80-10050-70>100>70微栓子監(jiān)測(cè)（栓子數(shù)量、音頻強(qiáng)弱）CTA優(yōu)點(diǎn)：在以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照時(shí)，CTA對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄／閉塞的診斷敏感度和特異度可以分別達(dá)到97.1％和99.5％。CTA可以將心臟、頸部和顱內(nèi)血管同時(shí)進(jìn)行評(píng)估。在觀(guān)察顱內(nèi)動(dòng)脈壁組織改變和鈣化方面，也是其它血管成像技術(shù)所不能比擬的。16排以上CT可以在CTA上很好評(píng)價(jià)顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)，幫助判斷卒中預(yù)后。缺點(diǎn)：CTA圖像處理可能使部分血管信息丟失或者誤判，造成診斷不準(zhǔn)確。有離子輻射，及使用有潛在腎毒性的造影劑。CTA技術(shù)指標(biāo)血管形態(tài)：內(nèi)徑和管壁狹窄率：斑塊鈣化：MPR（multiplanarreformation）：多平面重建，從不同角度觀(guān)察血管。MIP（maximumintensityprojection）：最大密度投影，了解管壁鈣化及周?chē)馄?。VR（volumerendering）：容積重建，立體感強(qiáng)。CPR（curvedplanarreformation）：曲面重建，顯示腔內(nèi)情況。CTA圖像后處理椎動(dòng)脈頸動(dòng)脈與椎動(dòng)脈頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈與頭頸部靜脈系統(tǒng)CT減影掃描技術(shù)獲得的完美的頭頸部血管成像CT減影掃描技術(shù)獲得的完美的頭頸部血管成像RVALVA雙側(cè)椎動(dòng)脈的完美的全程曲面展示雙側(cè)頸總動(dòng)脈分叉水平硬斑塊形成頸動(dòng)脈粥樣硬化（鈣化斑塊）HARDPLAQUELICA頸動(dòng)脈粥樣硬化（軟斑塊）頸動(dòng)脈粥樣硬化（混合型）頸動(dòng)脈粥樣硬化（CPR和軸位)頸動(dòng)脈粥樣硬化(MIP)左頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞左頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞左頸總動(dòng)脈近分叉處狹窄性病變,管腔明顯變細(xì),血管壁軟斑塊左頸內(nèi)動(dòng)脈起始段狹窄伴鈣化左頸內(nèi)動(dòng)脈起始段狹窄伴鈣化，最狹窄處狹窄比例為83%頸動(dòng)脈的CT血管造影高分辨MRI(HR-MRI)可以顯示顱內(nèi)動(dòng)脈管壁結(jié)構(gòu)。由于顱內(nèi)動(dòng)脈管腔細(xì)小，需要較高的場(chǎng)強(qiáng)才能獲得好的顯像效果，目前多采用3.0TMRI來(lái)完成。在橫斷面以及病例對(duì)照研究中，HR-MRI所判定的顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣斑塊的分布、斑塊內(nèi)出血、顱內(nèi)血管重塑率等與臨床癥狀相關(guān)，目前其應(yīng)用價(jià)值仍有待前瞻性研究來(lái)證實(shí)。MRI斑塊分型標(biāo)準(zhǔn)分型內(nèi)容Ⅰ-Ⅱ型管壁正常或基本正常Ⅲ型管壁輕度增厚，無(wú)鈣化Ⅳ-Ⅴ型含脂質(zhì)核心Ⅵ型斑塊伴破裂、出血或血栓形成的復(fù)雜斑塊Ⅶ型鈣化斑塊Ⅷ型無(wú)脂質(zhì)纖維性斑塊

正常管壁粥樣硬化斑塊癥狀性狹窄無(wú)癥狀性狹窄斑塊的成分：纖維帽Xuetal，Atherosclerosis2010斑塊的成分：纖維帽Swartz，etal，ARCHNEUROL2011MRA磁共振血管成像，是指利用血液流動(dòng)的磁共振成像特點(diǎn)，對(duì)血管和血流信號(hào)特征顯示的一種無(wú)創(chuàng)造影技術(shù)，是基于GE（梯度回波）序列。常用方法有時(shí)間飛躍TOF（Timeofflight）、質(zhì)子相位對(duì)比(PC)、黑血法。磁共振血管成像（MRA）MRA的優(yōu)點(diǎn)是避免了腎毒性造影劑和電離輻射。MRA技術(shù)可以描述斑塊的性質(zhì)，包括纖維帽厚度和破裂、斑塊內(nèi)脂質(zhì)含量和出血。目前正在研究利用MRA評(píng)估血流形式和管壁動(dòng)力學(xué)缺點(diǎn)是對(duì)于幽閉恐懼、心律失常、置入除顫器后及肥胖的患者無(wú)法進(jìn)行檢查，容易將次全閉塞診斷成完全閉塞，對(duì)運(yùn)動(dòng)偽差后頸動(dòng)脈狹窄過(guò)度評(píng)估。

關(guān)于Willis環(huán)的MRA:旋轉(zhuǎn)從正位片。1,頸內(nèi)動(dòng)脈.2,大腦中動(dòng)脈.3,大腦前動(dòng)脈.4,大腦后動(dòng)脈.5,椎動(dòng)脈.1,頸內(nèi)動(dòng)脈.2,椎動(dòng)脈.3,基底動(dòng)脈。4,大腦中動(dòng)脈.分水嶺梗死皮層下型分水嶺梗死Case1BA狹窄進(jìn)展（2012.7.8—2012.11.25）男，73歲癥狀性動(dòng)脈粥硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄

中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)MRA和CTA是目前臨床上常用的、可以獨(dú)立和準(zhǔn)確地對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄及其側(cè)枝循環(huán)做出評(píng)估的檢查方法，CE-MRA較TOF-MRA準(zhǔn)確性更高。腦血管造影（DSA）血管造影的目的是確定主動(dòng)脈弓的類(lèi)型、大血管的形態(tài)、主動(dòng)脈弓和大血管的扭曲和動(dòng)脈粥樣硬化性病變的存在，尤其適用于顱內(nèi)狹窄、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、側(cè)支循環(huán)開(kāi)放等患者盡管血管造影在評(píng)估狹窄嚴(yán)重程度和鈣化時(shí)更有優(yōu)勢(shì)，但評(píng)價(jià)斑塊形態(tài)的效果較差。在一項(xiàng)研究中，血管造影診斷組織學(xué)證實(shí)的斑塊潰瘍，敏感度為46%，特異度為74%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為72%DSADSA是顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄／閉塞診斷的金標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)有DSA可以進(jìn)行三維旋轉(zhuǎn)重建，提高了診斷sICAS的敏感性，并且藉此對(duì)顱內(nèi)管壁斑塊形態(tài)進(jìn)行成像。DSA屬于有創(chuàng)性檢查手段并發(fā)癥：包括穿刺點(diǎn)損傷、血腫、造影劑性腎病、過(guò)敏反應(yīng)及動(dòng)脈粥樣硬化性栓塞。卒中的發(fā)生率對(duì)于癥狀性腦動(dòng)脈狹窄的患者，診斷性腦血管造影發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)是0.5%～5.7%，發(fā)生TIA的風(fēng)險(xiǎn)是0.6%～6.8%。無(wú)癥狀的患者（ACAS試驗(yàn)中），血管造影后卒中危險(xiǎn)度為1.2%癥狀性動(dòng)脈粥硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄

中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)有創(chuàng)的DSA不推薦為一線(xiàn)檢查手段。有條件的單位在考慮血管內(nèi)治療時(shí)可以選用。顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄的發(fā)生部位顱外動(dòng)脈狹窄好發(fā)部位

ICA:36.84%VA:30.41%SA:15.79%ECA:6.43%CCA:5.26%大腦中動(dòng)脈狹窄側(cè)支循環(huán)評(píng)估側(cè)支循環(huán)的分級(jí)根據(jù)開(kāi)放層次大致可分為三級(jí)：一級(jí)側(cè)支循環(huán)：主要有Willis環(huán)的血管構(gòu)成；二級(jí)側(cè)支循環(huán)：眼動(dòng)脈、軟腦膜及其他相對(duì)較小的側(cè)支與側(cè)支吻合；三級(jí)側(cè)支循環(huán)：通過(guò)血管發(fā)生和血管生成等方式產(chǎn)生的新生供血血管；大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中的治療策略Ⅰ.動(dòng)脈粥樣硬化的防治Ⅱ.動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中的防治控制危險(xiǎn)因素不能改變的危險(xiǎn)因素年齡男性種族卒中/冠心病家族史可改變的危險(xiǎn)因素吸煙飲食靜息生活方式酒精/毒品肥胖腦供血?jiǎng)用}疾病房顫高血壓糖尿病血脂異?？蛇x擇的治療血管重建治療性生活方式改變抗血小板治療抗凝治療降壓治療糖尿病治療降脂治療癥狀性動(dòng)脈粥硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄

中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)

2012年第3期癥狀性動(dòng)脈粥硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄

中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)血壓管理推薦意見(jiàn)：①sICAS合并高血壓的患者應(yīng)盡可能積極控制血壓。②急性缺血事件后啟動(dòng)降壓的時(shí)機(jī)、降壓目標(biāo)值應(yīng)該采取個(gè)體化原則。降壓靶目標(biāo)以達(dá)到一定降壓比例比選擇一定的絕對(duì)數(shù)值更為安全。推薦一天內(nèi)降壓水平不要超過(guò)原有血壓的20％。糖尿病合并高血壓患者一般應(yīng)控制血壓在130／80mmHg或以下。③五大類(lèi)降壓藥物均可選用?？稍诔浞挚紤]病人全身靶器官損害、病人耐受性等情況，可優(yōu)先考慮基于長(zhǎng)效CCB和ARB的降壓策略。癥狀性動(dòng)脈粥硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄

中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)

調(diào)脂治療推薦意見(jiàn)：①對(duì)slCAS患者，推薦盡早啟動(dòng)他汀類(lèi)藥物治療，建議目標(biāo)LDL-C降至1.81mmol／L(70mg／dL)以下或使LDL-C下降幅度>50％，并長(zhǎng)期維持。②針對(duì)膽固醇升高的治療都要包括生活方式干預(yù)。③對(duì)于高甘油三酯血癥及其它血脂異常的處理、其它種類(lèi)降脂藥物的使用可參考血脂異常處理指南。癥狀性動(dòng)脈粥硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄

中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)血糖控制推薦意見(jiàn)：①有嚴(yán)重低血糖病史、有限的預(yù)期存活時(shí)間、有嚴(yán)重的并發(fā)癥或合并癥、sICAS伴糖尿病患者，血糖控制的靶目標(biāo)為HbA1C<7％是合理的。②對(duì)于某些患者可以在不產(chǎn)生嚴(yán)重低血糖或其它不良反應(yīng)的前提下，更為嚴(yán)格地控制血糖。癥狀性動(dòng)脈粥硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄

中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)血糖控制推薦意見(jiàn)：③對(duì)于以下患者血糖控制目標(biāo)宜適當(dāng)放寬：長(zhǎng)期糖尿病史盡管采用相應(yīng)的監(jiān)測(cè)和治療措施，血糖控制仍然難以達(dá)標(biāo)者。低血糖對(duì)于卒中患者的危害更大，應(yīng)注意避免?？刂莆ｋU(xiǎn)因素就能遏制AS的進(jìn)展嗎？高血壓危險(xiǎn)因素動(dòng)脈粥樣硬化亞臨床病變?nèi)毖孕哪X血管疾病肥胖糖尿病不良生活方式血脂異常？控制危險(xiǎn)因素達(dá)標(biāo)就能高枕無(wú)憂(yōu)了嗎？？研究顯示：即使按照指南積極干預(yù)危險(xiǎn)因素，

仍有近60%的患者AS在進(jìn)展26%15%59%斑塊逆轉(zhuǎn)斑塊無(wú)改變斑塊進(jìn)展1.J.DavidSpence,etal.Stroke.2002;33:2916-2922.1068名來(lái)自動(dòng)脈粥樣硬化防治診所的患者，B超檢測(cè)頸動(dòng)脈斑塊體積與心腦血管事件的關(guān)系，平均隨訪(fǎng)時(shí)間為2.5±1.3年*進(jìn)展或逆轉(zhuǎn)定義：頸動(dòng)脈斑塊面積(縱向切面中所有可見(jiàn)的斑塊面積)自基線(xiàn)變化≥0.05cm2斑塊進(jìn)展患者發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)是斑塊無(wú)改變患者的2.1倍即使積極干預(yù)危險(xiǎn)因素，

仍有約80%的事件未能避免J.DavidSpence,etal.Stroke.2010;41:00-00.Steno-2研究：嚴(yán)格控制危險(xiǎn)因素14年,

仍有近50%的患者無(wú)法避免心血管事件010203040506001224364860728496ConventionaltherapyIntensivetherapy心血管事件發(fā)生率%RRR53%P=0.008GaedeP,etal.NEnglJMed2003;348:383-93.很多危險(xiǎn)因素?zé)o法干預(yù)：如年齡、遺傳等疾病本身的復(fù)雜性與人類(lèi)認(rèn)知的局限性管理危險(xiǎn)因素的指南源于循證證據(jù)的積累，這只是人類(lèi)對(duì)疾病的部分認(rèn)知，不代表疾病的全部……原因何在？我們的路在何方?在治療觀(guān)念上我們需要做什么轉(zhuǎn)變?2010年動(dòng)脈粥樣硬化管理新理念：

“TreatingArteriesInsteadofRiskFactors”J.DavidSpence,etal.Stroke.2010;41:00-00.J.DavidSpence,神經(jīng)病學(xué)及臨床藥理學(xué)教授，卒中預(yù)防&動(dòng)脈粥樣硬化研究中心(SPARC)主任治療危險(xiǎn)因素治療動(dòng)脈粥樣硬化

血脂血壓血糖……關(guān)注斑塊，給予患者足夠治療觀(guān)念改變實(shí)踐！

危險(xiǎn)因素

病因發(fā)病機(jī)制

抗動(dòng)脈粥樣硬化藥物調(diào)脂藥抗氧化劑常見(jiàn)調(diào)脂藥物及特點(diǎn)他汀類(lèi)以降低膽固醇、LDL為主膽固醇吸收抑制劑抑制膽固醇吸收依折麥布貝特類(lèi)以降低TG為主非諾貝特、苯扎貝特、吉非貝齊煙酸類(lèi)降低LDL、降低TG，并升高HDL然而并非所有的降脂藥物均能減少卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)ManktelowBN,etal.Stroke.2009;40:00-00.他汀卒中12%(P=0.05)貝特卒中48%(P=0.09)在所有降脂藥物中，只有他汀能減少卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)AdaptedfromRayKKetal.JAmCollCardiol.2005;46:1425-1433.多效性作用機(jī)制(早期/快速作用)降脂(較慢/長(zhǎng)期作用)內(nèi)皮功能不全/激活抑制高凝/血小板激活抑制抑制抑制抑制炎癥/免疫激活他汀肝臟膽固醇合成斑塊破裂/血栓栓塞穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊血栓脂核他汀為何所有降脂藥物中只有他汀能減少卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)？

他汀抗AS源于降LDL-C及多效性他汀的作用途徑他汀降低LDL-CReductioninchylomicronandVLDLremnants,IDL,LDL-CRestoreendothelialfunctionMaintainSMCfunctionAnti-inflammatoryeffectsDecreasedthrombosis管腔脂核巨噬細(xì)胞平滑肌細(xì)胞降低乳糜微粒、VLDL殘基、IDL、LDL-C修復(fù)內(nèi)皮功能維持平滑肌細(xì)胞功能抗炎減少血栓形成他汀的多效性他汀通過(guò)下列機(jī)制穩(wěn)定斑塊:改變斑塊成分和穩(wěn)定性調(diào)節(jié)內(nèi)皮功能和一氧化氮合酶活性抗炎抗凝抗氧化大量臨床證據(jù)證明他汀降低心血管事件與降LDL-C以外的作用有關(guān)降低LDL-C：他汀抗動(dòng)脈粥樣硬化的重要機(jī)制

不同的他汀，降低LDL-C的幅度不同阿托伐他汀10-80mg瑞舒伐他汀5-20mg辛伐他汀5-40mg洛伐他汀10-80mg-33%普伐他汀10-40mg氟伐他汀20-80mg-33%-45%-37%-48%MRLaw,BMJ.2003;326:1423可定中國(guó)產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)（第34期）警惕辛伐他汀與胺碘酮聯(lián)合使用或高劑量使用增加橫紋肌溶解發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)/WS01/CL0078/55959.html瑞舒伐他汀在中國(guó)批準(zhǔn)的最大使用劑量是20mg/日辛伐他汀80mg的肌肉安全性受到SFDA警告，臨床很少使用-55%抗氧化劑分類(lèi)天然抗氧化劑：VitC、VitE、?-胡蘿卜素、類(lèi)黃酮合成抗氧化劑：普羅布考、丁羥甲苯（BHT)癥狀性動(dòng)脈粥硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄

中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)抗栓治療推薦意見(jiàn)：①對(duì)于sICAS患者，應(yīng)該在發(fā)病后盡早啟動(dòng)抗血小板治療，并長(zhǎng)期使用?？晒┻x擇的抗血小板藥物有阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑。癥狀性動(dòng)脈粥硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄

中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)②slCAS發(fā)病早期，病情穩(wěn)定者在發(fā)病1周內(nèi)，推薦雙抗聯(lián)用氯吡格雷加阿司匹林以減低血栓栓塞導(dǎo)致的早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。推薦劑量為氯吡格雷(75mg／d)加阿司匹林(75—160mg／d)。聯(lián)用時(shí)間不宜超過(guò)發(fā)病后3個(gè)月。1周后重新評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，決定是否繼續(xù)聯(lián)合治療還是換用單一抗血小板治療。單一抗血小板治療時(shí)，氯吡格雷較阿司匹林可能獲益更多。聯(lián)用西洛他唑(200mg／d)和阿司匹林(75～150mg／d)較較單用阿司匹林可逆轉(zhuǎn)或延緩MRA上sICAS進(jìn)展，與聯(lián)用氯吡格雷和阿司匹林療效相當(dāng)，但長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步研究。癥狀性動(dòng)脈粥硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄

中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)③對(duì)于sICAS患者的二級(jí)預(yù)防不推薦常規(guī)使用抗凝治療。少數(shù)情況下，在充分評(píng)估獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)的前提下慎重使用抗凝治療。④對(duì)于存在阿司匹林“臨床治療失敗”的患者，不推薦華法林抗凝治療作為補(bǔ)救措施，換用其它抗血小板藥物或聯(lián)合抗血小板治療是可以考慮的選擇。對(duì)于多種抗血小板藥物方案“治療失敗”、又不能進(jìn)行支架治療者的患者，聯(lián)合抗血小板和抗凝治療缺乏充分的研究。應(yīng)在充分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)的前提下慎重使用。癥狀性動(dòng)脈粥硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄

中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)⑤對(duì)于sICAS合并急性冠脈綜合征的抗栓治療缺乏研究，可以選擇聯(lián)合氯吡格雷加阿司匹林治療。聯(lián)合抗血小板和抗凝治療并非絕對(duì)禁忌。⑥對(duì)于sICAS合并心房纖顫的抗栓治療缺乏研究?？梢赃x擇華法令抗凝治療(INR2-3)、氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林或單用阿司匹林治療。拜阿司匹靈?最大限度降低胃腸道副作用DammannHG.GastroenterolInt1998;11:205–16.LattaG.Bayerreport,2