蕁麻疹中外治療比較

蕁麻疹的診療策略：歐洲2006指南與中國2007指南淺析山東大學(xué)齊魯醫(yī)院孫青2006EAACI/GA2LEN/EDFGuideline

2006歐洲蕁麻疹治療指南

EAACI/GA2LEN/EDFguideline:definition,classificationanddiagnosisofurticaria

該指南是指2004年第二屆國際蕁麻疹大會與會專家達成的共識EAACI=EuropeanAcademyofAllergologyandClinicalImmunologyGALEN=TheGlobalAllergyandAsthmaEuropeanNetworkEDF=EuropeanDermatologyForumZuberbier,Tetal.Allergy.2006;61:316-320蕁麻疹概念特征性皮損：風(fēng)團、血管性水腫風(fēng)團，邊緣有紅暈伴瘙癢，偶有燒灼感皮損消退迅速,單個皮損多在24小時內(nèi)消退,消退后無痕跡.發(fā)病迅速,病變位于真皮深部及皮下.有時疼痛較瘙癢更明顯常累及粘膜部位消退較慢，常持續(xù)72小時蕁麻疹血管性水腫分類：EAACI指南(2006)自發(fā)性蕁麻疹急性蕁麻疹（病程小于6周）慢性蕁麻疹（病程長于6周）物理性蕁麻疹寒冷性蕁麻疹遲發(fā)壓力性蕁麻疹熱性蕁麻疹日光性蕁麻疹人工蕁麻疹震動性蕁麻疹/血管性水腫其它水源性蕁麻疹膽堿能性蕁麻疹接觸性蕁麻疹運動誘發(fā)蕁麻疹EAACI/GA2LEN/EDFguideline.Allergy.2006,61：316-20北京大學(xué)人民醫(yī)院蕁麻疹的診斷詳細收集病史:皮損特點/家族史/內(nèi)在疾病/過敏史/用藥史...物理試驗:冷/熱/壓力/紫外線/水/運動誘發(fā)試驗/皮膚劃痕試驗...輔助檢查:血常規(guī)，CRP，ESR，補體…感染幽門螺桿菌鏈球菌葡萄球菌耶爾森菌…自身免疫甲狀腺自身抗體自體血清皮試組胺釋放實驗……藥物非甾體抗炎藥ACEI其他組胺釋放劑……變應(yīng)原皮膚點刺試驗低假變應(yīng)原飲食……蕁麻疹診斷流程HAE:遺傳性血管水腫，AAE:獲得性血管性水腫（C1酯酶抑制劑缺陷）SA：慢性蕁麻疹不伴發(fā)風(fēng)團表現(xiàn)為自發(fā)性水腫建議詢問的21個問題1、發(fā)作時間2、發(fā)作頻率和持續(xù)時間3、每日發(fā)作情況4、風(fēng)團形狀、大小和分布5、伴隨癥狀（疼痛、瘙癢等）6、是否伴有血管性水腫7、有無蕁麻疹和AD的家族史8、過敏、感染、內(nèi)臟疾病等病史9、物理因素或運動可否誘發(fā)10、用藥史（如NSAIDS)、接種史11、飲食12、吸煙史13、工作性質(zhì)14、愛好15、戶外活動/旅行史16、有無外科植入物17、有無蟲咬史18、與月經(jīng)周期的關(guān)系19、治療反應(yīng)20、心理壓力情況21、生活質(zhì)量影響蕁麻疹鑒別診斷色素性蕁麻疹（肥大細胞增生癥）蕁麻疹性血管炎家族性寒冷性蕁麻疹（血管炎）遺傳性血管性水腫（C1酯酶抑制劑缺陷）（與組胺無關(guān)，non-histaminergic）雖表現(xiàn)為風(fēng)團樣皮損，本質(zhì)不是蕁麻疹EAACI/GA2LEN/EDFguideline.Allergy.2006,61：316-320.蕁麻疹的檢查（一）分型亞型常規(guī)試驗特殊檢查

急性蕁麻疹無無自發(fā)性蕁麻疹慢性蕁麻疹血常規(guī)、血沉C-反應(yīng)蛋白停用可疑藥物1、感染性疾病如幽門螺桿菌；2、Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)；

3、自身抗體；4、甲狀腺疾病；5、體格檢查；6、停食引起假性變態(tài)反應(yīng)的食物及添加劑物理性蕁麻疹寒冷性蕁麻疹冷激發(fā)試驗和閾值：冷水、冰、風(fēng)血常規(guī)、血沉、C-反應(yīng)蛋白

遲發(fā)行壓力性蕁麻疹壓力試驗（0.2-0.5kg/cm2，10-20分鐘）無

熱性蕁麻疹熱激發(fā)試驗和閾值無

日光性蕁麻疹紫外光和各種波長的可見光排除其它光誘導(dǎo)的蕁麻疹

人工蕁麻疹皮膚劃痕試驗血常規(guī)、血沉、C-反應(yīng)蛋白EAACI/GA2LEN/EDFguideline.Allergy.2006,61：316-320.蕁麻疹診斷的檢查（二）分型亞型常規(guī)試驗特殊檢查其它水源性蕁麻疹與體溫相同的濕布接觸皮膚20分鐘無膽堿能性蕁麻疹運動和熱水浴誘發(fā)試驗無接觸性蕁麻疹皮膚點刺試驗，20分鐘后讀結(jié)果無運動誘發(fā)蕁麻疹根據(jù)病史無EAACI/GA2LEN/EDFguideline.Allergy.2006,61：316-320.北京大學(xué)人民醫(yī)院蕁麻疹嚴重程度評價（一）物理性蕁麻疹

評價物理誘因的強度與皮疹出現(xiàn)的關(guān)系寒冷性蕁麻疹：誘發(fā)溫度的高低及持續(xù)時間遲發(fā)壓力性蕁麻疹：壓力強度和持續(xù)時間

EAACI/GA2LEN/EDFguideline.Allergy.2006,61：316-320.蕁麻疹嚴重程度評價（二）其他蕁麻疹（物理性蕁麻疹除外）

瘙癢和風(fēng)團評價*風(fēng)團每日變化很大，評價病情嚴重程度的最好辦法是患者連續(xù)幾天計數(shù)24小時風(fēng)團數(shù)。每天固定時間計數(shù)和醫(yī)生的檢查有助于客觀評價。評分風(fēng)團瘙癢0無1輕度（<20個/24小時）2中度（21-50個/24小時）3重度（>50個/24小時或融合成片）無輕度中度重度EAACI/GA2LEN/EDFguideline.Allergy.2006,61：316-320.

蕁麻疹的治療

Zuberbier,Tetal.Allergy.2006;61:321-331蕁麻疹的治療—3個方面治療潛在疾病，避免誘因抑制肥大細胞炎癥介質(zhì)釋放抑制肥大細胞炎癥介質(zhì)效應(yīng)EAACI/GA2LEN/EDFguideline.Allergy.2006,61：321-31.病因治療停用可疑藥物：NSAID，ACEI，嗎啡類…避免各種物理性刺激：冷，熱，壓力，UV，水…清除感染灶，治療潛在疾病控制飲食，減少攝入假性食物變應(yīng)原EAACI/GA2LEN/EDFguideline.Allergy.2006,61：321-31.第二代抗組胺藥的療效與安全性好，應(yīng)作為蕁麻疹治療的一線用藥EAACI/GA2LEN/EDFguideline.Allergy.2006,61：321-31.抑制肥大細胞釋放炎癥介質(zhì)糖皮質(zhì)激素環(huán)孢菌素A紫外線：UVA，UVB，PUVA膜穩(wěn)定劑：酮替芬EAACI/GA2LEN/EDFguideline.Allergy.2006,61：321-31.抑制肥大細胞炎癥介質(zhì)的效應(yīng)H1組胺受體拮抗劑白三烯受體拮抗劑：孟魯司特，扎魯斯特三環(huán)類抗抑郁藥：多塞平其他：氨苯砜，秋水仙堿，羥氯喹…EAACI/GA2LEN/EDFguideline.Allergy.2006,61：321-31.蕁麻疹治療的藥物選擇

（分級治療）一線藥物治療

抗組胺藥是治療慢性蕁麻疹的主要藥物，這類藥物可以減輕風(fēng)團和瘙癢。可選擇的抗組胺藥物有：氯雷他定10mg/d依巴斯汀10mg—20mg/d(兩種選擇劑型）西替利嗪10mg/d（有一定鎮(zhèn)靜作用）其它建議患者規(guī)律服藥以獲得最佳療效，預(yù)防性服藥可防止物理性蕁麻疹的發(fā)生和加重。當(dāng)一種抗組胺藥無效時，可以考慮：更換品種?加大劑量（限依巴斯汀，西替利嗪）“Beforeconsideringalternativetreatment,higherdosagesupto4-foldincreaseshouldbeused……”EAACI/GA2LEN/EDFguideline.Allergy.2006,61：321-31.孕婦、兒童患者使用抗組胺藥時需要參考產(chǎn)品信息盡管還沒有研究證明抗組胺藥有致畸性，但孕婦不推薦使用抗組胺藥，尤其妊娠頭三個月。如果孕期必須服用抗組胺藥，推薦使用撲爾敏特殊人群的抗組胺藥物應(yīng)用二線藥物治療（1）短期使用糖皮質(zhì)激素可控制慢性蕁麻疹的急性發(fā)作，但對遲發(fā)性壓力性蕁麻疹無效糖皮質(zhì)激素類藥物需要較大劑量（潑尼松30mg/d以上）避免長期使用糖皮質(zhì)激素腎上腺素氣溶膠吸入緩解口腔和嘴唇部的血管性水腫。血管性水腫急性發(fā)作伴隨喉頭水腫時可考慮肌肉注射腎上腺素，但對遺傳性血管性水腫無效甲狀腺自身抗體陽性、甲狀腺機能正常的患者可給與少量的甲狀腺素抗感染：如嘗試清除幽門螺旋桿菌等二線藥物治療（3）柳氮磺胺吡啶：遲發(fā)性壓力性蕁麻疹可以考慮使用白三烯受體拮抗劑：阿司匹林敏感的蕁麻疹可考慮使用抗炎藥：蕁麻疹性血管炎可以考慮秋水仙堿、羥氯喹、氨苯砜和消炎痛等對于血管性水腫，可用抗纖溶藥物如氨基乙酸或止血環(huán)酸，也可用達那唑、司坦唑等雄激素：可增強功能性ClINH水平及提高C2、C4水平新鮮血漿：含有ClINH，可用于遺傳性血管性水腫患者手術(shù)前預(yù)防或急性發(fā)作的治療，由于血漿中含有C4及C2，而C2酵解后產(chǎn)生的激肽片段可能增加體內(nèi)激肽活性，因此會導(dǎo)致某些患者病情加重三線藥物治療（免疫抑制劑）

該類藥物主要用于難治性自身免疫性蕁麻疹。環(huán)孢霉素口服環(huán)孢霉素對抗組胺治療無效的嚴重蕁麻疹有效，權(quán)衡利弊環(huán)孢霉素僅用于需要長期大劑量糖皮質(zhì)激素治療的重度持續(xù)性蕁麻疹，劑量為2.5-5mg/kg/d。其他免疫抑制劑：如硫唑嘌呤、甲氨喋呤、麥考酚酸嗎乙酯等均可用于治療慢性自身免疫性蕁麻疹，尚需研究優(yōu)化的治療方案。靜脈免疫球蛋白：90%的患者用有效（2g/d，5天以上）

中國蕁麻疹診療指南

（2007版）

蕁麻疹又稱“風(fēng)疹塊”。是由于皮膚、黏膜小血管擴張及滲透性增加出現(xiàn)一種暫時性局限性水腫反應(yīng)表現(xiàn)為大小不等的風(fēng)團，伴明顯瘙癢，有時可伴有腹痛、腹瀉和氣促等癥狀，嚴重時可發(fā)生休克急性蕁麻疹：6周以內(nèi)慢性蕁麻疹：6周以上。是指上述風(fēng)團伴瘙癢幾乎每天發(fā)生，并持續(xù)6周以上者。少數(shù)慢性蕁麻疹患者也可表現(xiàn)為間歇性發(fā)作（每周至少發(fā)作兩次）

蕁麻疹病因食物魚、蝦、蟹、貝殼類、蛋類、以及部分動物肉（牛羊肉等）植物或水果類（檸檬、芒果、李子、杏子、草莓、胡桃、可可、大蒜、西紅柿等）奶制品腐敗食物（不新鮮食物分解產(chǎn)生堿性多肽可促進組胺的釋放）食品添加劑藥物變態(tài)反應(yīng)性（青霉素、磺胺類藥、呋喃唑酮、血清制劑、各種疫苗制劑）直接促組胺釋放（嗎啡、可待因、可卡因、奎寧、阿司匹林等）其他藥物感染隱性感染是慢性蕁麻疹的重要病因之一，包括細菌（金黃色葡萄球菌最多見）、真菌、病毒（呼吸道病毒、肝炎病毒等）、寄生蟲等。幽門螺桿菌是否引起蕁麻疹尚有爭論吸入物花粉、動物的羽毛及皮屑、粉塵、煙、氣霧劑、揮發(fā)性化學(xué)品等物理因素摩擦、壓力、冷、熱、日光照射、運動等系統(tǒng)性疾病風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、甲狀腺疾病、淋巴瘤、白血病、傳染性單核細胞增多癥等蕁麻疹發(fā)生機制1、免疫機制介導(dǎo)的蕁麻疹 1）IgE依賴性蕁麻疹 2）補體系統(tǒng)介導(dǎo)的蕁麻疹：C3a和C5a

3）自身免疫性蕁麻疹2、非免疫機制 1）直接肥大細胞釋放劑 2）花生四烯酸代謝異常 3）其他影響因素的作用：飲酒、受寒、運動等肥大細胞活化及蕁麻疹的發(fā)生發(fā)展蕁麻疹發(fā)生機制分類亞類特發(fā)性蕁麻疹急性蕁麻疹慢性蕁麻疹物理性蕁麻疹冷性蕁麻疹遲發(fā)壓力性蕁麻疹熱性蕁麻疹日光性蕁麻疹人工蕁麻疹/皮膚劃痕癥振動性蕁麻疹/血管性水腫運動誘導(dǎo)的蕁麻疹自身免疫性蕁麻疹感染相關(guān)性蕁麻疹其他水源性蕁麻疹膽堿能性蕁麻疹接觸性蕁麻疹

蕁麻疹分類蕁麻疹的診斷—實驗室檢查過敏原檢測點刺試驗、皮內(nèi)試驗特異性IgE檢測IgG過敏原檢測其他要慎重解讀試驗結(jié)果，一般體內(nèi)試驗意義更大，但是人工蕁麻疹患者不宜進行蕁麻疹的實驗室檢查（1）自身血清皮試（ASST）ASST是目前應(yīng)用最多的檢測組胺釋放的活體試驗敏感性約為70%，特異性為80%。ASST陽性提示存在自身免疫機制操作簡便，可在門診常規(guī)使用方法：在未受累部位（通?？蛇x前臂內(nèi)側(cè)）皮內(nèi)注射0.05ml新鮮血清，以皮內(nèi)注射生理鹽水作為陰性對照風(fēng)團直徑超過對照1.5mm即為陽性ASST只是篩查診斷，不是確診試驗，確診需要進行體外試驗蕁麻疹的實驗室檢查（2）

其他輔助檢查血細胞分類計數(shù)、尿液分析、肝功能檢查甲狀腺功能檢查和甲狀腺自身免疫試驗嗜酸性粒細胞檢查（藥物、食物或寄生蟲感染）ANA、血沉檢查鼻竇X線檢查口服食物添加劑負荷試驗食物試驗，食用色素和限制食譜病損皮膚活檢（除外蕁麻疹性血管炎）補體C4檢查其他實驗室檢查（3）蕁麻疹診斷與鑒別診斷流程圖消除或減輕癥狀提高患者生活質(zhì)量減少藥物副作用治療的目的

蕁麻疹的治療蕁麻疹的治療一般應(yīng)遵循以下三個基本環(huán)節(jié)：病因治療抗組胺治療針對組胺及其H1受體的的治療針對遲發(fā)相的炎性介質(zhì)及其受體的治療抑制肥大細胞釋放介質(zhì)1、對與感染和/或炎癥介質(zhì)相關(guān)的慢性蕁麻疹，可嘗試抗感染治療如抗幽門螺桿菌的治療2、對寄生蟲病和或食物和藥物不耐受引起的蕁麻疹，滅蟲、避免食用或服用可疑食物或藥物也起到治療作用，至少有一定幫助3、鼓勵患者記日記（食物日記）是找到刺激因素或可疑病因值得推薦的方法4、藥物性蕁麻疹，應(yīng)停用致敏藥物，甚至化學(xué)結(jié)構(gòu)相似的藥物病因治療抗組胺治療

——蕁麻疹的主要治療

抗組胺藥的化學(xué)結(jié)構(gòu)分類抗組胺藥可分為以下幾類：單乙醇胺類：如苯海拉明烷基胺類：如撲爾敏乙二胺類：如派力苯吩噻嗪類：如異丙嗪、美喹他嗪哌嗪類：如羥嗪、去氯羥嗪、西替利嗪、左西替利嗪哌啶類：如賽庚啶、開瑞坦、依巴斯汀哌嗪類（piperazine）羥嗪西替利嗪左西替利嗪哌嗪環(huán)哌嗪環(huán)哌嗪環(huán)吩噻嗪類（phenothiazine）吩噻嗪環(huán)異丙嗪美喹他嗪哌啶類（pipcridine）非索非那定賽庚啶氯雷他定地氯雷他定咪唑斯汀依巴斯汀第一代抗組胺藥治療蕁麻疹的療效確切，但因中樞鎮(zhèn)靜作用，抗膽堿能作用等不良作用限制其臨床應(yīng)用。在注意其禁忌征、不良反應(yīng)及藥物間相互作用等前提下，仍可作為治療蕁麻疹的一種選擇，如苯海拉明、馬來酸氯苯那敏（撲爾敏）、賽庚啶、去氯羥嗪等。

抗組胺治療——針對組胺及其H1受體的治療第二代（非鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)靜作用較低）的抗組胺藥對組胺H1受體的親和力有了較大的提高。分子量增大和藥代動力學(xué)的改變減少了每天的用藥次數(shù)，提高了治療的依從性和蕁麻疹患者的生活質(zhì)量。具有較好的安全性，如氯雷他定和及地氯雷他定、咪唑斯汀、依巴斯汀、依匹斯汀、西替利嗪和左旋西替利嗪、曲普利嗪、非索非那定等應(yīng)作為治療蕁麻疹的一線用藥。不同患者對不同藥物的反應(yīng)不同（療效的個體化）?？菇M胺治療——針對組胺及其H1受體的治療急性蕁麻疹治療可選用1-2種抗組胺藥一般短期用藥即可可聯(lián)合其他藥物如糖皮質(zhì)激素或抗菌素抗組胺治療——針對組胺及其H1受體的治療慢性蕁麻疹的治療一般可單服抗組胺藥物對于慢性蕁麻疹可根據(jù)風(fēng)團發(fā)生的時間決定給藥的時間。風(fēng)團控制后，可持續(xù)服藥月余，然后逐漸減量。一種抗組胺藥物無效時，可同時給2種藥，或換用）對頑固性蕁麻疹可試用H1受體拮抗劑與H2受體拮抗劑如西米 替丁等聯(lián)合，但需進一步的臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。大劑量（2-4倍劑量）的抗組胺藥對有些患者有益，但需要進 行進一步的臨床循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。因此，如臨床上考慮要用 的超過生產(chǎn)商推薦的劑量時，如果說明書沒有標(biāo)明，應(yīng)當(dāng)取 得病人知情同意。抗組胺治療——針對組胺及其H1受體的治療抑制肥大細胞釋放介質(zhì)腎上腺皮質(zhì)激素有較強的抑制肥大細胞介質(zhì)的作用，但必需長期使用較大劑量，不良反應(yīng)限制其臨床應(yīng)用。酮替芬是較強的肥大細胞穩(wěn)定劑，因其鎮(zhèn)靜作用而限制臨床的應(yīng)用。曲尼斯特、咪唑斯汀、氯雷他定和西替利嗪也有一定的抑制肥大細胞釋放介質(zhì)的作用。環(huán)孢素對抑制肥大細胞介質(zhì)的釋放也具有直接的作用，但一般不推薦作為標(biāo)準(zhǔn)治療措施?？寡装Y介質(zhì)治療用于急性重癥蕁麻疹特別是伴有休克的患者早期應(yīng)用、短期應(yīng)用二者均可重復(fù)用藥激素還可用于部分自身免疫性蕁麻疹如發(fā)病急、皮疹廣泛、有呼吸困難或有休克癥狀時，即刻皮下注射0.1%腎上腺素0.3～0.5ml，然后用糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥糖皮質(zhì)激素與腎上腺素的應(yīng)用

免疫抑制劑和其他療法主要用于自身免疫性蕁麻疹和藥物性蕁麻疹反應(yīng)停，氨苯砜環(huán)孢菌素A甲氨碟呤、硫唑嘌呤羥氯喹血漿置換和大劑量靜脈注射免疫球蛋白甲狀腺素或甲狀腺粉：用于自身免疫性甲狀 腺炎所導(dǎo)致的蕁麻疹，可在12周后緩解癥狀其他藥物蕁麻疹類型

一線治療用藥

二線治療用藥急性蕁麻疹第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥地賽米松5～10mg/日，連續(xù)3日潑尼松，30mg/日，連續(xù)3日潑尼松龍，40mg/日，連續(xù)3日H2受體拮抗劑，單劑量或連續(xù)5日慢性蕁麻疹第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥氯雷他定咪唑斯汀非索非那定西替利嗪依巴斯汀左西替利嗪地氯雷他定氮卓斯汀依匹斯汀單一療法：首選：三環(huán)類抗抑郁劑（多慮平）酮替芬羥基氯喹氨苯砜柳氮磺吡啶甲氨蝶呤糖皮質(zhì)激素次選：硝苯地平孟魯司特華法林免疫球蛋白硫唑嘌呤紫外光療法聯(lián)合治療：首選：第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥+環(huán)孢素第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥+孟魯司特第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥+西咪替丁次選：第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥+司坦唑醇第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥+扎魯司特蕁麻疹類型

一線治療用藥二線治療用藥物理性蕁麻疹人工蕁麻疹第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥酮替芬（參見慢性蕁麻疹）遲發(fā)性壓力性蕁麻疹第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥單一療法首選：潑尼松20～40mg次選：甲氨蝶呤柳氮磺吡啶聯(lián)合療法首選：孟魯司特+第二代非鎮(zhèn)靜類抗組胺藥次選：酮替芬+尼美舒利寒冷性蕁麻疹第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥冷脫敏賽庚啶酮替芬孟魯司特日光性蕁麻疹第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥羥基氯喹血漿置換大劑量丙種球蛋白特殊類型蕁麻疹膽堿能性蕁麻疹第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥酮替芬丹那唑小結(jié)分析了歐洲2006年蕁麻疹診療指南和中國2007年蕁麻疹診療指南分類略有差異兩個指南都強調(diào)抗組胺治療的重要性兩個指南都明確第二代抗組胺藥是首選藥歐洲指南中有蕁麻疹分級概念中國指南除了第二代抗組胺藥物外，還指出第一代抗組胺藥物使用的現(xiàn)實性咪唑斯汀—化學(xué)特性化學(xué)名：咪唑斯汀商品名：皿治林咪唑斯汀—緩釋技術(shù)50-70%的藥物1小時內(nèi)快速釋放，剩余藥物逐漸釋出咪唑斯汀—藥代動力學(xué)50%-70%藥物1小時內(nèi)快速釋放，達到最大血藥濃度，實現(xiàn)服藥后快速控制癥狀咪唑斯汀的雙相抗過敏作用Ref:BenavidesJ,etal.Arzneim-Forsch/DrugRes1995;