臨床常用診療技術(shù)

臨床常用診療技術(shù)一、導(dǎo)尿術(shù)

（catheterization）目的與要求：掌握導(dǎo)尿術(shù)的方法，注意事項(xiàng)和適應(yīng)癥。（一）適應(yīng)癥：尿潴留尿培養(yǎng)記尿量(泌尿系統(tǒng)手術(shù)后、急腎衰)不明原因少尿無尿、可疑尿路梗阻膀胱病變測(cè)殘余尿量、膀胱容量及壓力膀胱病變?cè)\斷及膀胱沖洗盆腔器官術(shù)前準(zhǔn)備（二）器械檢查治療盤消毒液：（2%紅汞、0.1%新潔爾滅、1%洗必泰）導(dǎo)尿包留置導(dǎo)尿所需器械（三）方法1、清潔外陰部：患者體位清潔沖洗：

用肥皂液清洗患者外陰男性翻開包皮清洗女性翻開大陰唇清洗

（三）方法2、消毒尿道口：男性：自尿道口向外旋轉(zhuǎn)消毒陰莖前部，用無菌巾裹住陰莖，露出尿道口。女性：由尿道口向外周消毒外陰（由內(nèi)向外、自上而下），鋪無菌洞巾露出尿道口。

*每個(gè)棉球只用一次（三）方法3、插入導(dǎo)尿管：

術(shù)者帶無菌手套站于患者右側(cè)，將導(dǎo)尿管涂上無菌潤(rùn)滑油，外端用止血鉗夾閉，其開口置于消毒彎盤中。（三）方法3、插入導(dǎo)尿管：

男性：以左手拇、示指挾持陰莖，再次消毒尿道口，并將陰莖提起與腹壁成鈍角。將導(dǎo)尿管慢慢插入尿道約15-20cm。（三）方法3、插入導(dǎo)尿管：女性：分開小陰唇露出尿道口，再次消毒尿道口和小陰唇，將導(dǎo)尿管慢慢插入尿道約6-8cm。（三）方法3、插入導(dǎo)尿管：松開止血鉗，尿液即可流出，需尿檢者留取中段尿送檢。（三）方法4、拔出導(dǎo)尿管或留置導(dǎo)尿：留置導(dǎo)尿：膠布固定，導(dǎo)尿管外端用血管鉗夾閉，管口無菌紗布包裹或接引流袋。將導(dǎo)尿管用血管鉗夾閉后徐徐拔出。（三）方法4、拔出導(dǎo)尿管或留置導(dǎo)尿：

也可采用端帶充氣套囊的Curity乳膠導(dǎo)尿管，成人一般用14號(hào)導(dǎo)管，插入后經(jīng)側(cè)管注氣約5-10ml，固定并接引流袋。（四）注意事項(xiàng)嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防尿路感染。插管動(dòng)作輕柔，避免損傷。插管深度適宜，見尿液流出后再插入2cm。因人而異選擇適宜粗細(xì)導(dǎo)尿管。膀胱過度充盈者排尿要緩慢，避免驟然減壓引起出血或暈厥。（四）注意事項(xiàng)測(cè)定殘余尿時(shí)，先自行排尿再導(dǎo)尿。殘余尿量一般5-10ml。超過100ml，提示尿潴留。留置導(dǎo)尿注意事項(xiàng)：經(jīng)常檢查導(dǎo)尿管固定情況；留置一周以上要每日膀胱沖洗；

5-7日更換導(dǎo)尿管一次；長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿后，拔管前三天定期夾管以利膀胱功能恢復(fù)。二、胸膜腔穿刺術(shù)

（thoracentesis）目的與要求掌握胸膜腔穿刺術(shù)的方法、部位、注意事項(xiàng)和適應(yīng)癥。（一）適應(yīng)癥檢查胸腔積液的性質(zhì)抽液減壓或抽氣減壓通過穿刺胸膜腔內(nèi)給藥（二）方法1、患者體位：患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可取半臥位，患側(cè)前臂上舉雙手抱于枕部。（二）方法

2、穿刺點(diǎn)定位：選擇胸部叩診實(shí)音最明顯部位，一般常取

肩胛線或腋后線第7－8肋間；必要時(shí)也可選腋中線第6-7肋間或腋前線第5肋間。肩胛線第7肋間腋中線第6肋間腋前線第5肋間（二）方法2、穿刺點(diǎn)定位：應(yīng)結(jié)合X線或超聲波檢查定位（尤其是包裹性積液或少量積液）。氣胸胸穿抽氣穿刺點(diǎn)為鎖骨中線第二肋間。（二）方法3、消毒：常規(guī)消毒皮膚，消毒直經(jīng)約15cm。戴手套：注意無菌操作。

鋪巾：消毒洞巾中心暴露出穿刺點(diǎn)。

（二）方法4、局麻：用2％利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點(diǎn)自皮至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。注意：a緊貼下一肋骨上緣進(jìn)針，避免損傷肋間動(dòng)脈。b要充分麻醉胸膜。（二）方法5、穿刺：以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針針座后連續(xù)的膠皮管用血管鉗夾住，再將穿刺針在麻醉處緩緩刺入，當(dāng)針鋒抵抗感突然消失時(shí)，再接上注射器松開鉗子，抽液。注射器抽滿后，再次夾閉膠皮管，取下注射器排液送檢或記量。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防刺入過深損傷肺組織或針管脫出。或用帶三通活栓的穿刺針穿刺。（二）方法6、術(shù)后處理：

抽液完畢后拔針，局部用消毒紗布覆蓋，壓迫穿刺點(diǎn)片刻，膠布固定。

（三）注意事項(xiàng)：操作前宣教；緊張者術(shù)前鎮(zhèn)靜。操作中觀察：胸膜反應(yīng)、肺復(fù)張后肺水腫等胸膜反應(yīng)：一般認(rèn)為是迷走神經(jīng)興奮所致，表現(xiàn)為在胸穿過程中患者出現(xiàn)頭暈、出汗、面色蒼白、心悸、脈細(xì)、四肢發(fā)涼，嚴(yán)重者可致休克和心跳驟停。應(yīng)該立即停止抽液，使患者平臥，吸氧，必要時(shí)皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml或肌注阿托品0.5mg等。肺復(fù)張后肺水腫：抽液過快過多，使胸腔壓力驟減，從而產(chǎn)生肺復(fù)張后肺水腫。患者出現(xiàn)咳嗽、氣促、咳大量泡沫樣痰，兩肺滿布濕啰音。應(yīng)該立即吸氧，酌情使用大劑量糖皮質(zhì)激素和利尿劑，控制入水量維持酸堿平衡。（三）注意事項(xiàng)：控制抽液速度和液量，不宜過快過多。減壓抽液：首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml；診斷性抽液：50-100ml；

膿胸：盡量抽盡，無菌試管取樣鏡檢及培養(yǎng)。細(xì)胞學(xué)檢查：至少100ml，立即送檢。（三）注意事項(xiàng)：無菌操作，防止氣胸、出血、繼發(fā)感染等。穿刺點(diǎn)不宜過低，避免在第9肋間以下穿刺，以免損傷腹腔臟器。胸腔內(nèi)注藥的應(yīng)用：癌性胸腔積液——注入抗癌藥或硬化劑包裹性胸腔積液——注入纖溶藥三、腹腔穿刺術(shù)

（abdominocentesis）目的與要求掌握腹腔穿刺術(shù)的方法、部位、注意事項(xiàng)和適應(yīng)癥。

（一）適應(yīng)癥檢驗(yàn)腹水協(xié)助診斷放液減壓（每次不超過3000-6000ml）腹腔內(nèi)注藥

診斷性穿刺了解腹腔有無積膿、出血

（二）方法：1、放液前準(zhǔn)備排空尿液，以免損傷膀胱。測(cè)量腹圍、脈搏、血壓、腹部體征，觀察病情。2、患者體位：

患者坐在靠背椅上，衰弱者可取半臥位、平臥位或側(cè)臥位。（二）方法：3、穿刺點(diǎn)選擇：左下腹臍與髂前上棘連線中、外1／3交點(diǎn)，此處不易損傷腹壁動(dòng)脈；臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm處，此處無重要器官且易愈合；

（二）方法：

3、穿刺點(diǎn)選擇：

側(cè)臥位，在臍水平線與腋前線或腋中線之延長(zhǎng)線相交處，此處常用于診斷性穿刺；少量積液，尤其有包裹性分隔時(shí)，須在B超引導(dǎo)下定位穿刺。（二）方法：4、消毒戴手套鋪巾局麻：2％利多卡因，自皮膚至壁層腹膜（二）方法：5、穿刺放液

左手固定穿刺部皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處刺入皮膚，針尖到達(dá)皮下時(shí)向周圍稍微移動(dòng)后再向腹腔刺下（或以45度斜刺入腹肌，再垂直刺入腹腔）；待針尖抵抗感突然消失時(shí)，表示針尖已經(jīng)穿過腹膜壁層。（二）方法：5、穿刺放液診斷性穿刺：可直接用20m1或50m1注射器及適當(dāng)針頭（常用7號(hào)針頭）進(jìn)行。大量放液：可選用8號(hào)或9號(hào)針頭，并于針座接一橡皮管，助手用消毒血管鉗固定針頭，并夾持膠管，以輸液夾子調(diào)整速度，將腹水引入容器中記量并送檢。（二）方法：6、術(shù)后處理：拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，膠布固定。大量放液者放液過程應(yīng)用多頭繃帶綁于腹部逐步收緊防止腹壓驟降導(dǎo)致休克，結(jié)束后用多頭繃帶包扎腹部。若穿刺孔腹水滲漏，用蝶形膠布或火棉膠封閉。（三）注意事項(xiàng)肝腦先兆者禁忌腹穿放液。術(shù)中密切觀察，防止腹壓驟降而休克。防液不宜過快過多，肝硬化腹水病人一次放液不超過3000m1。放液不暢時(shí)調(diào)整穿刺針或體位。（三）注意事項(xiàng)腹穿后腹水滲漏的防止：

大量腹水者，腹穿時(shí)勿使皮膚至腹膜壁層位于同一條直線上。方法為針尖到達(dá)皮下時(shí)向周圍稍微移動(dòng)后再向腹腔刺下。注意無菌操作，防止腹腔感染。四、腰椎穿刺術(shù)

（Lumbarpuncture）目的與要求熟悉腰椎穿刺術(shù)的方法、部位、注意事項(xiàng)和適應(yīng)癥。（一）適應(yīng)癥檢查腦脊液的性質(zhì)，診斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦膜炎、腦炎、腦血管病、腦瘤等。測(cè)定顱內(nèi)壓和了解蛛網(wǎng)膜下腔是否阻塞。鞘內(nèi)注藥。（二）方法

1、患者體位

患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干盡量彎曲呈弓形；或由助手在考生對(duì)面一手挽住患者頭部，另手挽雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針。（二）方法2、穿刺點(diǎn)定位：

以髂后上棘連線與后正中線的交會(huì)處為穿刺點(diǎn)，此處，相當(dāng)于第3－4腰椎棘突間隙，有時(shí)也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行。（二）方法3、消毒戴手套鋪巾局麻：2％利多卡因，自皮膚至椎間韌帶（二）方法4、穿刺：

術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，針尖稍斜向頭部，成人進(jìn)針深度約4-6cm，兒童約2－4cm。（二）方法4、穿刺：

當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦膜時(shí)，有阻力突然消失落空感。此時(shí)可將針芯慢慢抽出，即可見腦脊液流出。皮膚筋膜棘上韌帶棘間韌帶黃韌帶

硬脊膜

脊髓蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜下腔（二）方法5、測(cè)壓與抽放液：

放液前先接上測(cè)壓管測(cè)量壓力。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70－180毫米水柱或40－50滴／分。撤去測(cè)壓管，收集腦脊液2-5m1送檢。如需作培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)用無菌試管留標(biāo)本。（二）方法Queckenstedt試驗(yàn)：——了解蛛網(wǎng)膜下腔有無梗阻蛛網(wǎng)膜下腔通暢——梗阻試驗(yàn)陰性；蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞——梗阻試驗(yàn)陽(yáng)性；蛛網(wǎng)膜下腔不完全堵塞——施壓后壓力緩慢上升，放松后壓力緩慢下降。注：顱內(nèi)壓增高者禁忌。（二）方法6、術(shù)后處理：將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，膠布固定。去枕平臥4－6小時(shí)。（三）注意事項(xiàng)1、嚴(yán)格掌握禁忌癥：顱內(nèi)壓明顯升高有視乳頭水腫或腦疝先兆者；顱后窩有占位性病變者；休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)者；局部皮膚有炎癥者。（三）注意事項(xiàng)2、穿刺針進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后慢慢將針芯抽出，以免腦脊液迅速流出，造成腦疝。3、術(shù)中密切觀察呼吸、脈搏、面色等，注意有無腦疝等并發(fā)癥發(fā)生。4、鞘內(nèi)注藥時(shí)，等量藥液與腦脊液等量置換