怎樣合理應用抗生素

怎樣合理應用抗生素山東大學附屬濟南市中心醫(yī)院燒傷科副主任主任醫(yī)師教授碩士研究生導師張科驗Historyreview

1676年，荷蘭人Leenwenhook發(fā)現(xiàn)微生物；法國Pasture,德國Kock發(fā)現(xiàn)細菌，并證實與傷口感染有關1808年，McDowelld在抗菌法發(fā)明前為Crawford切除卵巢囊腫。可喜的膿液1867年，英國外科醫(yī)生Lister用炭酸處理創(chuàng)口、噴灑手術室、手術區(qū)域及術者雙手1877年，德國Bergman對膝關節(jié)損傷病人傷口消毒包扎，出現(xiàn)無菌術1886年，Bergman介紹蒸汽滅菌（即無菌術）1889年，F(xiàn)ürbringer提出醫(yī)師手臂消毒法1890年，美國Halsted提倡醫(yī)師帶橡皮手套做手術，使無菌術完善1890年，柏林第十屆國際外科年會宣布治療創(chuàng)傷的無菌術原則1928年，F(xiàn)leming發(fā)現(xiàn)青霉素；第二次世界大戰(zhàn)（1945年）商品生產(chǎn)1935年，德國Dcmagk發(fā)現(xiàn)磺胺藥1950年，問世的青霉素類有鏈霉素、氯霉素、多粘菌素B、金霉素、新霉素…1960年，土霉素、制菌霉素、紅霉素、四環(huán)素、新生霉素、兩性霉素、萬古霉素、卡那霉素、慶大霉素…90年代…

抗生素是一把雙刃劍，一旦被濫用，不僅不利于健康，還會給人體帶來嚴重傷害。細菌在抵抗抗生素的殺滅作用時，會產(chǎn)生耐藥性，導致耐藥細菌的出現(xiàn)。在不合理使用抗生素的情況下，抗生素頻繁刺激細菌，使細菌迅速耐藥，甚至任何一種耐藥菌都有可能發(fā)展成為超級耐藥菌。近年來由于對抗生素的過分依賴和濫用，使抗生素在治療的同時，又成為威脅人類健康的“隱形殺手”。國內(nèi)外抗生素使用現(xiàn)狀WHO推薦：抗生素醫(yī)院使用率為30％美英等發(fā)達國家醫(yī)院：使用率22％—25％中國衛(wèi)生部要求抗生素使用在50％以內(nèi)近五年我國醫(yī)院中抗生素使用率均保持在67％—82％之間，抗生素類藥物的費用占全部藥費的40％左右在使用抗生素人群中，1/3以上根本不需要用抗生素，約50％以上并未起到作用我國抗生素使用現(xiàn)狀醫(yī)生處方中抗生素所占比例：城區(qū)感冒患者——占70%農(nóng)村感冒患者——占85-92%抗生素抑菌與殺菌聯(lián)合使用城區(qū)感冒患者使用

2種抗生素占51%聯(lián)合使用中不正確占22%農(nóng)村感冒患者使用

2種抗生素占42%聯(lián)合使用中不正確的占72-84%大量使用抗生素的后果資源浪費病人的健康受影響輸出耐藥菌株抗生素不合理使用

細菌耐藥性

數(shù)據(jù)表明：上世紀五六十年代青霉素一次劑量是2萬～4萬單位，現(xiàn)在需用幾十萬、幾百萬單位葡萄球菌、腸道革蘭氏陽性桿菌、結核桿菌、痢疾桿菌之所以長久地肆虐人類，就是耐藥性不斷增強的結果環(huán)丙沙星20年前開始在臨床上應用，當時副作用小、療效好，現(xiàn)在幾乎對60％以上的病人失去作用抗菌素的特點是危害的滯后性。醫(yī)生開大處方，濫用抗菌素，并不會立即給病人造成身體上的損害遭遇病痛時，第一個念頭是趕緊治病。在治病的眼前利益與防止抗菌素濫用的長遠利益之間，人們往往顧前不顧后，寧愿接受抗菌素濫用的“大處方”抗生素使用中的誤區(qū)誤區(qū)1：抗生素=消炎藥（細菌/病毒/無菌性炎癥）誤區(qū)2：抗生素可預防感染誤區(qū)3：廣譜抗生素優(yōu)于窄譜抗生素誤區(qū)4：新的抗生素比老的好，貴的抗生素比便宜的好誤區(qū)5：使用抗生素種類越多，越能有效控制感染抗生素聯(lián)合用藥：1、增強作用2、相加作用3、無關作用4、拮抗作用兩種殺菌性抗生素聯(lián)合使用時，產(chǎn)生增強/協(xié)同作用機會較多如青霉素+慶大霉素，為增強作用（青霉素抑制敏感細菌繁殖期細胞壁合成，慶大霉素抑制敏感細菌靜止期蛋白質(zhì)合成，二藥通過不同途徑作用于細菌、加速細菌死亡）兩種快速性抑菌性抗生素聯(lián)合使用時會產(chǎn)生相加作用如紅霉素+氯霉素，紅霉素+四環(huán)素，或四環(huán)素+氯霉素等，為相加作用（均通過抑制敏感細菌的蛋白質(zhì)合成起作用，作用途徑相同）殺菌性與抑菌性抗生素聯(lián)合使用時，多為無關作用或拮抗作用如青霉素+紅霉素/四環(huán)素/氯霉素等，為拮抗作用（青霉素是快速性殺菌性抗生素，對處于繁殖期的細菌作用較強，而紅霉素、四環(huán)素和氯霉素是快速性抑菌性抗生素，可快速抑制敏感細菌的繁殖，聯(lián)用則無形中削弱了青霉素的殺菌能力，青霉素也無形中削減了紅霉素/四環(huán)素/氯霉素的抑菌能力）聯(lián)合使用抗生素據(jù)臨床藥學工作者統(tǒng)計：約60%～70%的情況表現(xiàn)為無關作用或相加作用約20%～25%的情況表現(xiàn)為增強作用約10%～15%的情況表現(xiàn)為相互拮抗作用不提倡聯(lián)合使用抗生素：聯(lián)合用藥可增加不合理用藥因素，反而降低療效，且易產(chǎn)生毒副作用/耐藥性。合并用藥種類越多，引起的毒副作用、不良反應發(fā)生率就越高為此，凡使用一種抗生素能夠達到治療目的時，盡量不使用第二種和第三種。只有對那些感染特別嚴重、估計有兩種以上細菌合并感染、或估計使用一種抗生素難以控制感染時，才考慮聯(lián)合使用相應的抗生素適合抗菌藥物聯(lián)合使用的疾病1、一種抗菌藥不能控制的嚴重感染（敗血癥、細菌性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）2、混合感染3、難治性感染4、二重感染5、需要長期使用抗菌藥物而又要防止耐藥菌株發(fā)生的疾病聯(lián)合用藥應適當減少各種藥物的劑量

誤區(qū)6：感冒就用抗生素病毒或細菌都可以引起感冒?？股刂粚毦愿忻坝杏煤芏喔忻岸紝儆诓《拘愿忻?。嚴格說來，對病毒性感冒沒有什么有效藥物，只是對癥治療，而不需要使用抗生素（浪費/濫用）

誤區(qū)7：發(fā)燒就用抗生素抗生素僅適用于由細菌等部分微生物引起的炎癥發(fā)熱，對病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、傷風、流感等患者給予抗生素有害無益。咽喉炎、上呼吸道感染者多為病毒引起，抗生素無效細菌感染引起的發(fā)熱也有多種類型，不能盲目使用頭孢菌素等抗生素。如結核引起的發(fā)熱，盲目使用抗生素會貽誤病情誤區(qū)8：頻繁更換抗生素（使用時間不當）正常周期？頻繁更換藥物，會造成用藥混亂，從而傷害身體。況且，頻繁換藥很容易使細菌產(chǎn)生對多種藥物的耐藥性誤區(qū)9:局部抗菌藥物的亂用全身應用的抗菌藥物不能局部應用。一個理想的局部抗菌藥物須具有穿透壞死組織的能力；抗菌譜廣；不易產(chǎn)生耐藥性；不干擾創(chuàng)面愈合過程；無局部刺激性，不引起疼痛；無全身不良反應；應用方便價廉。誤區(qū)10：選用抗菌藥物僅注意抗菌譜，忽視藥物在感染部位的濃度誤區(qū)11：未充分重視藥物毒性與不良反應兒童濫用抗生素有四害兒童是濫用抗生素的最大受害者——1、最直接影響：導致兒童體內(nèi)細菌耐藥率增高2、最嚴重影響：由于體內(nèi)各種器官發(fā)育不成熟，抗生素本身的毒副作用/殺滅人體正常菌群的危害性，很容易殘害或者潛在地殘害兒童的身體器官（如許多抗生素都是通過肝臟代謝的，濫用抗生素就容易造成肝臟功能損害）3、最惡劣影響：造成兒童體內(nèi)正常菌群破壞，降低兒童機體抵抗力，進而引起二重感染4、濫用抗生素增加了藥物引起人體過敏的機會在抗生素使用中需要記住的“三不政策”：1、不自行購買。抗生素是處方藥2、不主動要求?？股厥怯脕韺Ω都毦?，所以要在確定細菌感染時才有療效。有90％的感冒都不是細菌感染，抗生素并不能加速復原，不必主動向醫(yī)師要求開抗生素3、不隨便停藥?？股刂委熡幸欢ǒ煶?，一旦需要使用抗生素來治療，就要按時服藥，直到藥物吃完為止，以維持藥物在身體里的足夠濃度，以免制造出抗藥性細菌而讓它伺機而起合理用藥應分四個層次盡量不要使用藥物，對于感冒這些常見病，只要及時調(diào)理，不吃藥也是可以康復的治療時最好使用常見的普通藥，許多非常便宜的藥品療效非常理想，比如一兩分錢一片的復方降壓片治療高血壓效果就不錯不能盲目地使用新藥、貴藥按周期服用藥物任何一種藥物都是雙刃劍，沒有哪一種抗生素是絕對安全而沒有副作用的，適當和適量的使用抗生素，它能夠保衛(wèi)我們的健康和生命；而濫用抗生素，我們就會走向歧途：它不僅會促使細菌產(chǎn)生道高一尺魔高一丈的反撲，而且還會破壞生態(tài)平衡。我們有太多的經(jīng)驗和教訓，所以我們必須要做出明智的選擇，那就是，讓我們與細菌和平相處，正確科學地使用抗生素為推動合理使用抗生素，規(guī)范醫(yī)療機構和醫(yī)務人員用藥行為，2004年9月出臺《抗菌藥物臨床應用指導原則》，標志政府對此問題更加重視。內(nèi)科與外科感染區(qū)別區(qū)別因素內(nèi)科感染外科感染病原菌致病菌正常菌群

生物體數(shù)目一種桿菌多種微生物

培養(yǎng)已知病原菌病原菌未知（但有推測）

藥物治療有藥敏指導開始為經(jīng)驗藥

主要治療抗生素手術／引流

目標治療根治控制

病因一、病菌的致病因素：與致病微生物的數(shù)量與毒力有關。1、病菌有黏附因子；還有莢膜或微莢膜。2、病菌的致病作用更與其胞外酶、外毒素、內(nèi)毒素相關（毒性）：（1）胞外酶：釋放出蛋白酶類、磷脂酶、膠原酶—侵蝕組織。（2）外毒素：菌體內(nèi)產(chǎn)生。（3）內(nèi)毒素：病菌細胞壁的脂多糖。3、侵入人體病菌的數(shù)量。二、宿主的抗感染免疫：（一）天然免疫：1、宿主屏障：2、吞噬細胞與自然殺傷（NK）細胞：3、補體：4、細胞因子：白細胞介素（LI-1、IL-6，IL-12、IL-15）、腫瘤壞死因子（TNF）、干擾素（IFN）、趨化性細胞因子以及生長因子等。（二）獲得性免疫：啟動特異性免疫反應。1、T細胞免疫應答：2、B細胞免疫應答：3、免疫記憶：三、人體受感染的原因：（一）局部情況1、皮膚黏膜的缺損2.管道阻塞：內(nèi)容物淤積3、局部組織血流障礙或缺血4、皮膚或黏膜先有其它疾?。簼儯ǘ┤硇钥垢腥灸芰档停?、嚴重的損傷或休克、糖尿病、尿毒癥、肝功能不良等。2、使用多量腎上腺皮質(zhì)激素、抗癌藥和放療3、嚴重的營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、白血病或白細胞過少4、愛滋病四、感染入侵的途徑：1、創(chuàng)面2、呼吸道3、靜脈導管(catheer-relatedinfection)4、尿管5、腸源性感染(gutderivedinfection)預防一、防止微生物污染：1、認真實施醫(yī)院衛(wèi)生管理2、認真實施消毒滅菌技術。3、貫徹無菌術原則。4、及時正確處理各種新鮮的傷口創(chuàng)面。二、支持機體的抗感染能力：1、及時使用有效的特異性免疫療法：TAT2、積極治療傷前疾患。3、改善病人的營養(yǎng)狀態(tài)。臨床表現(xiàn)一、全身狀態(tài)：1、體溫2、呼吸3、寒戰(zhàn)4、意識5、腹脹6、出血傾向7、水腫8、舌象二、局部表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛。膿腫。三、器官-系統(tǒng)的功能障礙：惡心四、特異性表現(xiàn)：肌強直。診斷一、臨床檢查：1、全身狀態(tài)：體溫、意識、呼吸、脈搏、血壓、營養(yǎng)狀態(tài)。2、局部表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛。膿腫。3、器官-系統(tǒng)的功能障礙：惡心4、特異性表現(xiàn)：肌強直。5、有關外科感染的其他病史：抗菌史。二、醫(yī)技檢查：進一步明確診斷。（一）實驗室檢查：1、白細胞數(shù)及分類：營養(yǎng)不良—血常規(guī)、血漿蛋白、肝功能泌尿系感染—尿常規(guī)、肌酐、尿素氮免疫功能缺陷—淋巴細胞分類、免疫球蛋白2、病菌鑒定：涂片染色鏡檢；細菌培養(yǎng)及藥敏。深部膿腫—穿刺。（二）影象學檢查：用于內(nèi)在感染的診斷。1、超聲波2、X線3、CT\MRI治療治療原則：消除感染病因和毒性物質(zhì)，制止病菌生長，增強人體抗感染能力以及促進機體的組織修復。一、局部處理：1、保護感染部位：不受積壓，制動。2、淺部—熱敷、理療；成膿—切開引流。3、深部—切開、放置引流。二、抗菌藥物的應用三、改善全身狀態(tài)：1、對癥處理2、維持體液平衡和營養(yǎng)代謝3、加強支持療法4、治療原發(fā)疾病5、加強監(jiān)測外科感染控制的原則:五個“D”：（1）引流——Drainage；

（2）清創(chuàng)術——debridement；

（3）換藥——Diversion；

（4）飲食——Diet；

（5）藥物治療——Drugs。全身性外科感染一、概念1、膿毒癥(sepsis)：有全身性炎癥反應表現(xiàn)的外科感染。2、菌血癥(bacteremia)：是膿毒癥中的一種，即血培養(yǎng)檢出病原菌者。不限于一過性的。3、全身性炎癥反應綜合征(SIRS)：感染得不到控制，可因炎癥介質(zhì)失控，并可相互介導，發(fā)生級聯(lián)或網(wǎng)絡反應，導致對機體的損害。感染性休克、多器官功能不全綜合征(MODS)。休克感染MODS二、病因：是致病菌數(shù)量多、毒力強和（或）機體抗感染能力低下。感染途徑：1、開放的創(chuàng)面2、靜脈導管、氣管插管、尿管等3、腸源性感染：細菌移位。

致病菌侵入機體6~8h病原菌繁殖并產(chǎn)生毒素炎癥反應發(fā)熱白細胞升高等血管反應炎癥介質(zhì)炎癥滲出紅、腫、熱痛、功能障礙年齡營養(yǎng)不良創(chuàng)傷或手術免疫抑制劑疾病感染的病理生理過程

ThePatho-physiologicalProcessesofInfection

常見致病菌1、革蘭染色陰性桿菌：大腸桿菌、擬桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌等。主要在內(nèi)毒素。易感染性休克，低溫、低白細胞、低血壓。2、革蘭染色陽性球菌：（1）金葡：多重耐藥菌株(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA)。易血行播散，轉(zhuǎn)移性膿腫。萬古霉素(穩(wěn)可信),替考拉寧(他格適).利奈唑胺（斯沃）（2）表葡：條件致病菌（3）腸球菌3、無芽胞厭氧菌：協(xié)同作用。4、真菌：條件性感染（1）持續(xù)應用廣譜抗生素（2）免疫功能降低：機體衰竭，長期應用免疫抑制劑、激素，癌腫的放化療（3）長期靜脈置管高滲性營養(yǎng)。球形，葡萄串狀，革蘭染色陽性（G+）葡萄球菌屬

StaphylococcusG+，球形，鏈狀排列鏈球菌屬

StreptococcusMRSA的發(fā)展趨勢K.V.Menon.J.R.Coll.Surg.Edinb.,44,June1999,161-3

時間分離率1961年2001年MRSA美國30-50%中國50-80%0慶大霉素耐藥大環(huán)內(nèi)酯類耐藥氟喹諾酮類耐藥糖肽類耐藥？MRSA感染是對生命的重大威脅由于MRSA對臨床上廣泛應用的多種抗生素耐藥，所致感染呈散發(fā)或暴發(fā)流行，治療困難，病死率較高。凡能確診為MRSA感染的患者應及時使用糖肽類抗生素。MRSA醫(yī)院感染嚴重程度與宿主機能狀態(tài)有很大關系，急慢性腎衰和重癥肝病病死率分別高達75%和63.6%。腎功能障礙限制了有效抗生素的使用，不能滿足MRSA感染患者的療程和劑量甲氧西林耐藥的含義指對所有b內(nèi)酰胺類抗生素耐藥對多數(shù)氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類及其它抗生素耐藥有效治療藥物是糖肽類抗生素–萬古霉素和替考拉寧寧（他格適?）

常見膿毒癥的臨床表現(xiàn)主要致病菌臨床特點革蘭染色陽性球菌金葡稽留或弛長熱，轉(zhuǎn)移性膿腫革蘭染色陰性桿菌大腸桿菌、擬桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌等內(nèi)毒素微血管障礙，三低現(xiàn)象真菌白色念珠菌酷似革蘭染色陰性桿菌，血象似白血病診斷根據(jù)原發(fā)感染灶的性質(zhì)及其膿液性狀，結合一些特征性的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結果綜合分析血和膿液細菌培養(yǎng)確定病原菌：多次。治療治療原則：應用綜合性治療，主要是處理原發(fā)感染灶、抑制和殺滅致病菌和全身支持療法。1、原發(fā)感染灶的處理：清除壞死組織和異物、消滅死腔、膿腫引流，解除相關的病因。2、抗菌藥物的應用：先根據(jù)原發(fā)灶的性質(zhì)及早聯(lián)合、足量再根據(jù)藥敏指導選藥。3、支持療法4、對癥治療5、保護內(nèi)臟功能。外科應用抗菌藥物的原則抗菌藥物不能取代外科處理，更不能忽視無菌操作。一、適應癥：1、化膿性感染有較嚴重的急性病變。2、特異性感染。3、預防性用藥：根據(jù)局部感染或污染的程度選用。有效及合理在術前1小時。外科感染的對策1.外科感染要靠外科干預，不要對抗生素“依賴”或“保險”思維。2.正確使用抗生素的技巧：掌握適應證及選擇合理應用時機和時限?？股氐慕惦A梯療法的精髓：（1）危重患者發(fā)生感染之初，就必須及時應用有效、廣譜的抗生素。（2）特別強調(diào)“短程用藥”的時限。3.循環(huán)用藥：老藥存在“再發(fā)青春”的可能。短時間預防性應用抗生素的優(yōu)點★減少毒副作用★不易產(chǎn)生耐藥菌株★不易引起微生態(tài)紊亂★減輕病人負擔★可以選用單價較高但效果較好的抗生素★減少護理工作量抗菌藥物的臨床應用應用目的：治療、預防抗菌藥物品種選擇：經(jīng)驗性、目標性使用方法：----局部、全身（口服、肌注、靜脈）----單獨使用、聯(lián)合使用-----療程-----特殊人群中的應用抗菌藥物的治療策略：升階梯、降階梯、序貫治療。危重感染經(jīng)驗治療★應有足夠大的抗菌力度，“一步到位”★應貫徹“全面覆蓋”的方針★覆蓋范圍是G－腸道桿菌、綠膿桿菌和G＋球菌（不含腸球菌）★所用藥物對細菌的覆蓋率（總有效率）越高，成功的機會就越大