中醫(yī)診斷學第八章中醫(yī)診斷思維與方法

中醫(yī)診斷思維與方法中醫(yī)診斷思維中醫(yī)在診斷疾病的活動中表現(xiàn)的思維，稱之為中醫(yī)診斷思維。它以認識疾病為主要目的，其中望、聞、問、切四診活動不是純粹的感性活動，而是需要比較辨別、辨認和判斷的活動；中醫(yī)診斷思維在四診中的應用1四診活動屬于宏觀認識論研究的感性認識階段。從四診的生理機制看，醫(yī)生通過自己的感官接受病人的各種癥狀的刺激，傳入大腦，只能形成感覺。這種感覺是什么性質，屬于何癥，則需要回憶曾經驗過的表象或書本中的有關知識，經過比較與鑒別，才能辨認出來。中醫(yī)診斷思維在四診中的應用1．1癥狀比較法在癥狀比較中，首先是病理想象與生理現(xiàn)象的比較，如一個病人身上切到一種脈象，是平脈還是病脈，需要把感覺中的脈象與病人平素脈象比較。還需與一般人的正常脈象相比；其次是對同種患者的不同癥狀進行比較，以區(qū)別同一種病在不同病人身上的特殊表現(xiàn)；其三是癥狀的性質、程度和部位的比較，例如，面色的紅與白，有華無華、舌質的紅與絳；舌紅在舌尖還是兩邊等。1．2取象比類法把自然界和日常生活中遇到的些事物和現(xiàn)象，與人體的某些病理生理相聯(lián)系，以此認識人類疾病的方法，即取象比類法。該法能給人以直觀的感覺，使事物變得易于理解，可以揭示事物間聯(lián)系，使人們便于把握事物的特點。如對七怪脈的說明，當觸摸一種脈搏后，根據(jù)脈搏特點，在大腦中形成像雀啄食，連連搏指三、五至忽然止絕，少頃復來的形象，便可診斷為雀啄脈。中醫(yī)診斷思維在辨證中的應用2．1用診斷思維來突出辨證重點疾病的臨床表現(xiàn)一般比較復雜，常常包括許多癥狀、體征，但這些表現(xiàn)不是同等重要的，有主次之分，而對于診斷來說，要找到疾病的主要表現(xiàn)，從而抓住疾病的本質，得出正確的診斷。2．1用診斷思維來突出辨證重點2．1．1特征辨證法從辨證學角度來看，大多數(shù)癥狀、體征的辨證意義是相對的、一般的。但是，也有少數(shù)癥狀、體征具有一定的特異性的辨證意義，可以作為確定某個證候的主要依據(jù)。如舌絳提示熱入營分，舌有黃苔提示有里熱，小兒骨骼萎軟提示病變在腎，夜盲提示病變在肝等等。2．1用診斷思維來突出辨證重點2．1．2排除診斷法是用以區(qū)別癥狀、分辨證候的一種輔佐方法。對于病情比較復雜、主訴全為非特異性癥狀，加之醫(yī)者經驗又感不足時，則運用篩選排除法，通過篩選，可以確定證候的中心。其方法是根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，首先采用“大包圍”的方式，提出一組與其表現(xiàn)相似的疾病，接著將篩選收集到的臨床信息，按照各個疾病的特征，與病人的臨床表現(xiàn)進行逐一比較、分析，依次排除，留下無法排除的疾病即是對病人的診斷。2．1用診斷思維來突出辨證重點2．1．3病因比較法當同一病人兩次發(fā)病性質不同，但有相同癥狀時，如同一病人發(fā)病都出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、惡寒、脈浮等癥，就需要通過有無外感的病因比較，區(qū)別出是外感風寒還是春溫，或是秋燥等；也可以用于同一病例不同發(fā)展階段的區(qū)別；還可以用于同一時間不同病人的病證性質的確定等。2．2綱領辨證中的邏輯思維中醫(yī)診斷中，以八綱(陰、陽、表、里、虛、實、寒、熱)作為辨證綱領，并結合衛(wèi)氣營血辨證，六經辨證，臟腑辨證，三焦辨證等判斷疾病原因、部位、性質，從而為治療提供依據(jù)。幾種辨證方法時而交叉，如八綱辨證貫穿于六經病證治法之中，從而形成了中醫(yī)辨證論治的復雜系統(tǒng)。2.2綱領辨證中的邏輯思維2．2．1歸納法即將患者表現(xiàn)的各種癥狀、體征按照辨證的基本要素進行分類歸納，從而抓住病變本質的思維方法。當病情表現(xiàn)復雜，或者病情資料很多，辨證時最常用而簡便的方法是歸納法。例如患者以心煩、失眠為主要臨床表現(xiàn)，則知病在心；五心煩熱、潮熱盜汗、口干咽燥、舌紅少苔、脈細數(shù)為陰虛內熱之象；頭暈耳鳴、腰膝酸軟或遺精為腎虛本病涉及心、火、陰虛、熱、腎，歸納起來則本證為心腎不交。2.2綱領辨證中的邏輯思維2．2．2演繹法是根據(jù)認識論對事物本質的認識由淺入深、由粗到精的原理，對病情進行層層深入的辨證分析方法。如某患者為新病突起，有感受外邪的病史，可知其一般屬外感病范疇；癥見發(fā)熱明顯，已不惡寒，并有口渴、舌紅、脈數(shù)，說明表證已不存在，而是里熱證；又表現(xiàn)為咳嗽明顯、氣喘、咯黃粘痰，則知病位在肺，故本證為肺熱熾盛證。這就是辨證時由粗到精、層層深入的演繹法。2.2綱領辨證中的邏輯思維2．2．3反證法又稱否定法，是指對類似證候難以從正面進行鑒別時，可從反面尋找不屬于某類似證的依據(jù)，通過否定類似證而達到診斷的目的。否定某一證的存在，首先要對此證的綱領性癥狀清楚。如《傷寒論》中從表里論病位，“其小便清者，知不在里，仍在表也，當須發(fā)汗”(第56條)；“病人臟無他病，時發(fā)熱自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時發(fā)汗則愈”(第54條)，均反證其病屬表證唧。2．3正確利用辨證思維以減少誤診導致誤診的思維因素，主要表現(xiàn)在兩方面：一是多表現(xiàn)在思維發(fā)展過程的不當，表現(xiàn)在四診階段，主要是指醫(yī)生在收集癥狀材料時，對癥狀辨別認定的誤差；表現(xiàn)在辨證階段，主要為病機追溯不當，不能依癥狀想象出恰當?shù)牟C；二是思維方式方法運用的不當，表現(xiàn)在思維定勢，依經驗診斷，抽象思維的運用不當?shù)?。為避免思維方式對疾病的誤診，除前面闡述的方法外，針對常出現(xiàn)的錯誤，總結了以下方法。2．3正確利用辨證思維以減少誤診2_3．1識別假象辨證法識別假象辨證法的實施要求醫(yī)生要全面地整體地看問題，把病人所表現(xiàn)的舌象、脈象、癥狀、體征全面地綜合分析，不要只看到一二個癥狀就輕易下結論，還要以發(fā)展的觀點看問題，從病程發(fā)展的全過程進行分析，避免只看到時的癥狀表現(xiàn)而作出錯誤的辨證結論。如病人出現(xiàn)顴紅或面部烘熱、不惡寒、煩躁不寧、咽干或咽痛、渴欲飲水，但如果體溫不高，雖欲飲水而不欲飲冷而飲少量熱飲，另外同時有明顯的下肢厥冷，小便清長，舌淡等，則屬虛寒的證候。2．3正確利用辨證思維以減少誤診2．3．2動態(tài)辨證法疾病變化無窮，今天的隱性因素，明天可能成為顯性因素，同樣，今天的顯性因素，隨著病程的進展，可能逐步消失。因此，對癥狀、體征(特別是舌象、脈象)的觀察，應該以動態(tài)的觀點，觀察其發(fā)生、發(fā)展、輕減的過程，根據(jù)證的動態(tài)變化進行辨證。如果只觀察一個癥的動態(tài)變化，對一個癥狀來說，雖然認識的比較深入，但對一個證來說，還不夠全面。因此，還必須與其他癥狀、體征結合起來，才能作出比較全面的辨證結論。例如，發(fā)熱惡寒，發(fā)熱逐步明顯，惡寒逐步減輕，以至消失，這表示證候由表入里。2．3正確利用辨證思維以減少誤診2-3-3時相辨證法根據(jù)證或癥在發(fā)生、發(fā)展和轉歸過程中的階段性和時間性進行辨證。任何證或癥都有一個發(fā)生、發(fā)展和轉歸的過程．因此，時相辨證法應用廣泛。如《傷寒論》少陰篇有3條條文，301條講的是“少陰病始得之”的證治；302條講的是“少陰病，得之二三日”的證治；303條講的是“少陰病二三日以上”的證治。3條綜合起來，就是對少陰病時相辨證的1例。2．3正確利用辨證思維以減少誤診2．3．4預測辨證法預測辨證法，即根據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展的一般規(guī)律，判斷和預測新的證型，此法適用于對一證向另一種或若干種病證轉化具有一般趨勢，能夠預測的病證，如原為肝陽上亢證，當出現(xiàn)肢體麻木或震顫等癥時，即可診為肝陽化風證。辨證診斷要既全面又精煉，既靈活又規(guī)范，以能準確地揭示疾病當前階段的病理本質為總的要求，從而指導當前的治療。臨床可用的思維方法很多，但為增加辨證的準確性，使辨證思路更清晰，則應找出更為合適某疾病的思維方法，正確理解每種思維方法的應用范圍，使其能夠熟練并準確的應用于實際診斷當中去。第二節(jié)辯證思路一、辨證過程1、辨證是辨現(xiàn)在癥，病史只是參考；2、現(xiàn)在癥應包括望、聞、問、切的內容，尤其要注意聞診和舌、脈；3、辨證過程對諸多臨床表現(xiàn)，要分清主次；4、辨證可以分二步：

（1）辨共證——八綱證候、氣血津液證候?

（2）辨特證——臟腑證候、經絡證候等二、辨證要點舉例1表證——病程短，惡寒發(fā)熱，舌淡紅，苔薄白，脈浮?；蛞姳侨魈?，噴嚏，咽喉癢痛，微有咳嗽。2里證——病程長，但寒不熱、但熱不寒，苔厚，脈沉。3寒證——冷、白、稀、潤、靜4熱證——熱、紅（黃）、稠、干、動5氣虛證——無力（神疲、少氣懶言），動則益甚。6陽虛證——氣虛證

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寒癥（形寒肢冷）。7血虛證——淡（瞼、面、唇、舌、甲）8陰虛證——熱，五心煩熱，潮熱，盜汗，舌紅少苔，脈細數(shù)。9心的特癥——心悸、失眠（#心煩——熱）10肺的特癥——咳嗽、氣喘11脾的特癥——食少、腹脹、便溏12肝的特癥——目赤、目澀，急躁，胸脅乳房脹痛，風癥。13腎的特癥——腰膝酸軟中醫(yī)辨病基本思路

中醫(yī)診斷疾病包括：辨病和辨證兩部分。一、中醫(yī)辨病

1.狹義的疾病--是指由病名所代表的各個具體病種。每一具體病名，是對該具體疾病全過程的特點與規(guī)律所作的病理性概括。

2.辨病：又稱診病，就是確定疾病的種類和病名。即根據(jù)四診等方法所收集到的臨床資料，在中醫(yī)理論指導下進行綜合分析，按照有關疾病的定義，確定疾病的病種，并對該病種的特點和規(guī)律進行整體性的診斷思維過程，稱為辨病。二、疾病診斷的意義1．可把握病變規(guī)律

由于每一種病都有各自的本質與規(guī)律，即有一定的病因可查、病機可究、規(guī)律可循、治法可依、預后可測。因而明確疾病診斷，便可以根據(jù)該病演變發(fā)展的一般規(guī)律，把握該病的全局，有利于對該病的本質認識和辨證論治，掌握診療的主動權。如中風。

同時，確定了病名，便可抓住疾病辨證的綱領。由于每種病的常見證型有限，抓住了病，也就把該病的辨證范圍大致局限于該病的常見證型當中，縮小了辨證的范圍，減少了辨證的盲目性。

2.為疾病的治療提供依據(jù)

辨病為臨床立法、處方的前提和依據(jù)。

使臨床處方針對性更強，療效更確切。

專法、專方、專藥對疾病的治療有很強的針對性，可以大大提高臨床療效。三、疾病診斷的一般途徑1．主要據(jù)發(fā)病特點辨病2．主要據(jù)病因病史辨病3．主要據(jù)主癥或特征癥辨病4．主要據(jù)特發(fā)人群辨病中醫(yī)主癥診斷基本思路和方法

任何病、證都必然會反映出一定的癥候，診病、辨證就是要通過癥候的辯證分析從而認識疾病內在的病理本質。主癥是病人的主要痛苦，是診斷的主要依據(jù)。臨床診斷時，要善于抓住和確定主癥，作為診斷的主要線索。一、主癥的診斷意義

1.主癥是指患者表現(xiàn)的具有代表性的主要癥狀和體征。在診斷中占有主導地位。

2.通過主癥可以理出診察和診斷的線索。

在圍繞主癥進行比較和作出相關分析的思維中，通過對主癥的辨析，?？纱_定病變的位置及性質。如“咳嗽”。二、確定主癥的方法1．正確確定主癥

通常主癥是患者表現(xiàn)的一個或數(shù)個最主要的癥狀和體征，在一定臨床經驗的基礎上不難確定。然而由于病人的陳述往往零亂、主次不分，因而主癥的確定是診斷過程的難點之一。醫(yī)生要善于從其所訴的病理表現(xiàn)中，發(fā)現(xiàn)要害，及時把握方向。2．明確鑒別主癥

對已確定的主癥，必須通過認真診察，明確癥狀的真實含義，以利于鑒別診斷。如嘔血”或“咯血。

3．詳審主癥特征

主癥的特征，包括癥狀發(fā)生的確切部位、時間、嚴重程度、性質、加重或減輕的條件、病變的新久緩急等，務必診察清楚、描述詳細。如頭痛或發(fā)熱。

如泄瀉——次數(shù)、量、質、色、味——排便感二、確定主癥的方法4.

圍繞主癥進行詢查

主癥確定以后，還須詳細了解與主癥密切相關的癥狀，再診察全身其他病理信息。

1）詢查伴隨癥狀（兼癥）

主癥的伴隨癥狀，通常和主癥在病理上有密切的關系，往往可以進一步提示主癥的病因病機。

如咳嗽——特征——兼癥：喘？；痰：色、質、量、是否易咯；胸悶

2）診察全身其他癥

確定主癥，詢問伴隨癥之后，還應對全身其他癥狀、體征進行診察，即對尚未了解到的情況，作詳細詢問。臨證之初，缺乏診斷經驗，詢問可以參考“十問歌”的內容進行。按“十問歌”的提示，可以對寒熱、汗出、頭身、胸腹、二便、飲食口味、耳目、起病、既往史、個人史等資料全面了解。

如咳嗽——特征——兼癥——全身其他癥：發(fā)熱、惡寒、渴、二便

3）作相關的檢查

根據(jù)主癥的不同，應作必要的體格檢查及實驗室檢查。圍繞主癥進行辨證

辨證是在深入了解主癥特征的基礎上，結合兼癥及其他有關信息如起病、季節(jié)、病史等進行綜合分析，并概括為某證的診斷思維過程。

如發(fā)熱為主癥。根據(jù)發(fā)熱的特征、伴隨癥、全身癥、舌象、脈象等的不同，可以辨別出其病因、病位、病性、病勢等證候本質。如主癥為胃脘痛。根據(jù)胃脘痛的特征、伴隨癥及全身癥狀、既往病史等，可以辨別證候。胃脘痛——喜溫喜按——口不渴、舌淡苔白、脈弱——脾胃虛寒證——脹痛——噯氣、太息、情緒波動加劇、脈弦——肝氣犯胃證中西醫(yī)診斷的基本環(huán)節(jié)

辨證

辨病

以中醫(yī)的理論為指導

參照西醫(yī)理論

分析

歸納

↓

↙

↓

四診：望聞問切

→

病人的臨床資料

（主訴、癥狀、體征）

+實驗室等輔助檢查

判斷↓

疾病當前的病位、病因、

病性、正邪關系等

診↓斷

診斷

↓

完整的證名

準確的病名

中醫(yī)的病名癥：病狀。是疾病客觀的癥狀和體征。癥狀之間、體征之間可有或無聯(lián)系，是病人的“愁訴”。?。壕哂刑囟ǖ牟∽円?guī)律與臨床表現(xiàn)的病種。包含特定的病因病機與代表性癥狀、證型、證候及治療規(guī)則。證：是醫(yī)生對致病因素作用于病體，某一階段病體所反應出的病理證候的概括，是對疾病當前本質所作的結論。證候：指每個證所表現(xiàn)的具有內在病理聯(lián)系的癥狀、體征。證候為證的外候。證型：臨床較為常見的、典型的、證名規(guī)范的、被中醫(yī)界公認的證的類型。一、辨證諸法的關系與特點中醫(yī)