新生兒科護(hù)理管理探討及常見(jiàn)護(hù)理難題的對(duì)策

新生兒科的護(hù)理管理探討及常見(jiàn)護(hù)理難題的對(duì)策四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒科蘇紹玉護(hù)士長(zhǎng)從眾多的繁瑣事務(wù)中抓住管理的重點(diǎn)是提高管理水平、保證護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵。護(hù)士長(zhǎng)最主要的工作病房的護(hù)理質(zhì)量控制護(hù)理人員的培訓(xùn)、管理與考核病房的整體的管理（協(xié)助主任）其他如科研、文章、人員的思想動(dòng)態(tài)等。病房的護(hù)理質(zhì)量控制

病人安全管理及差錯(cuò)糾紛防范臨床護(hù)理質(zhì)量控制和持續(xù)改進(jìn)護(hù)理病歷的管理醫(yī)院感染管理（略）醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量與安全管理的重要性醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心，醫(yī)療安全是醫(yī)院管理的重要組成部分，也是醫(yī)療質(zhì)量的保障和醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎(chǔ)。目前，醫(yī)療糾紛從總體上看呈上升趨勢(shì)，甚至影響了醫(yī)院的正常發(fā)展。一方面，這說(shuō)明整個(gè)社會(huì)的法律意識(shí)、患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求和自我保護(hù)意識(shí)有所增強(qiáng)，患者正在逐漸改變自己在醫(yī)療活動(dòng)中的被動(dòng)地位，通過(guò)多種形式介入到醫(yī)療活動(dòng)中。另一方面，也充分暴露了醫(yī)院管理中存在著一些問(wèn)題甚至是隱患。因此，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全成為各級(jí)衛(wèi)生行政管理部門(mén)和醫(yī)院必須予以重視和解決的緊迫問(wèn)題。

病人安全管理及差錯(cuò)糾紛防范

新生兒科對(duì)護(hù)理缺陷進(jìn)行質(zhì)量控制的措施首先分析高危新生兒病室易出現(xiàn)的護(hù)理缺陷環(huán)節(jié)及因素對(duì)護(hù)理缺陷環(huán)節(jié)及護(hù)理差錯(cuò)進(jìn)行質(zhì)量控制對(duì)醫(yī)療糾紛進(jìn)行環(huán)節(jié)控制

新生兒病室易出現(xiàn)的護(hù)理缺陷環(huán)節(jié)抱錯(cuò)嬰兒、墜地、燙傷、皮膚損傷嗆奶窒息(胃食管返流)、靜脈輸液部位壞死、鈣化藥物劑量過(guò)大未及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情惡化醫(yī)院感染及其爆發(fā)流行

早產(chǎn)兒用氧的安全管理病房容易發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)的護(hù)士實(shí)習(xí)護(hù)士進(jìn)修護(hù)士低年級(jí)護(hù)士工作有情緒有特殊情況的護(hù)士發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)的原因工作責(zé)任心不夠工作經(jīng)驗(yàn)不夠工作中未遵守相關(guān)制度（如查對(duì)制度、消毒隔離制度、交接班制度等）違反操作規(guī)程等

對(duì)護(hù)理缺陷環(huán)節(jié)及差錯(cuò)進(jìn)行質(zhì)量控制

人員培訓(xùn)培訓(xùn)新護(hù)士及進(jìn)修、實(shí)習(xí)護(hù)士、低年級(jí)護(hù)士等加強(qiáng)管理落實(shí)各項(xiàng)制度，規(guī)范操作規(guī)程，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理：發(fā)現(xiàn)問(wèn)題→分析原因→尋找對(duì)策→持續(xù)改進(jìn)對(duì)醫(yī)療糾紛進(jìn)行環(huán)節(jié)控制滿足家屬知情權(quán)入院介紹探視制度出院查對(duì)簽字等

臨床護(hù)理質(zhì)量控制和持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量基礎(chǔ)質(zhì)量環(huán)節(jié)質(zhì)量（過(guò)程質(zhì)量控制）終末質(zhì)量控制環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制與管理護(hù)士長(zhǎng)的檢查護(hù)理組長(zhǎng)的檢查護(hù)士長(zhǎng)的檢查一天中的五檢查隨時(shí)的抽查每周的搶救物資的檢查（搶救物資登記本）、每周醫(yī)療廢物處理登記的檢查（廢物登記本）護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)的記錄：護(hù)理工作中存在的問(wèn)題與改進(jìn)措施以及缺陷的管理等。護(hù)士長(zhǎng)檢查的重點(diǎn)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量專科護(hù)理質(zhì)量危重病人的管理特殊病人的管理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量護(hù)理技術(shù)操作等針對(duì)存在的問(wèn)題改善不合理流程，提高工作效率發(fā)現(xiàn)問(wèn)題→分析原因→尋找對(duì)策持續(xù)改進(jìn)針對(duì)存在的問(wèn)題將存在的問(wèn)題反饋給本人,督促改正每月在護(hù)士會(huì)上反饋目前護(hù)理質(zhì)量存在的問(wèn)題（護(hù)士長(zhǎng)自查及護(hù)理部質(zhì)量控制小組檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題）并討論分析原因及改進(jìn)措施。終末質(zhì)量控制病人護(hù)理的質(zhì)量體現(xiàn)病人(家屬)的滿意度護(hù)理的各種指標(biāo)（合格率）護(hù)理單元的各種指標(biāo)等。護(hù)理病歷的管理隨著新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l列》及其配套文件的頒布與實(shí)施，為適應(yīng)目前的法律法規(guī)和醫(yī)療市場(chǎng)的需求，我們對(duì)護(hù)理病歷進(jìn)行了重新設(shè)計(jì)，形成一套系統(tǒng)的護(hù)理病歷，有效地規(guī)范了NICU的護(hù)理行為，提高了護(hù)理質(zhì)量，既維護(hù)了患兒的健康和合法權(quán)益，也為“舉證倒置”提供了有力的法律依據(jù)。同時(shí)也為合理收費(fèi)提供了依據(jù)。護(hù)理病歷的管理對(duì)NICU護(hù)理病歷的內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充完善對(duì)護(hù)理病歷的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)量控制新生兒科護(hù)理病歷住院新生兒靜脈用藥同意書(shū)護(hù)理計(jì)劃單高危新生兒入院護(hù)理記錄（第1頁(yè)）新生兒科護(hù)理記錄單:觀察項(xiàng)目、基礎(chǔ)護(hù)理及?？谱o(hù)理項(xiàng)目以及備注（第2、3、4頁(yè)等）留置針使用記錄單奶量及大小便記錄單用藥及治療執(zhí)行單出院查對(duì)記錄單新生兒科護(hù)理病歷特殊情況下還有危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)同意書(shū)及記錄單PICC同意書(shū)及PICC穿刺、護(hù)理記錄單呼吸機(jī)機(jī)械通氣護(hù)理記錄單對(duì)護(hù)理病歷的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)量控制通過(guò)護(hù)理病歷的內(nèi)容設(shè)計(jì)控制護(hù)理質(zhì)量（護(hù)士長(zhǎng)每天抽查護(hù)理記錄的內(nèi)容：不僅可以檢查護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，而且可以從中檢查護(hù)理工作的質(zhì)量）。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題隨時(shí)反饋，并進(jìn)行整改。病房成立護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制小組，輪流檢查每份出院病歷，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋并進(jìn)行整改。直到護(hù)理病歷合格方歸入醫(yī)生病歷一起送病案室保存。專科護(hù)士培訓(xùn)

入科培訓(xùn)進(jìn)行入科醫(yī)療安全教育及新生兒護(hù)理差錯(cuò)、事故及糾紛防范培訓(xùn)，培養(yǎng)護(hù)士的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，以保證病人安全。業(yè)務(wù)培訓(xùn)

看年計(jì)劃、月計(jì)劃、進(jìn)行周計(jì)劃安排。全年至少組織護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)12次，護(hù)理查房12次以及護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)12次。培訓(xùn)內(nèi)容突出基本理論、基本技能、基本操作和新理論、新知識(shí)、新技術(shù)、新技能的訓(xùn)練內(nèi)容。關(guān)于?？谱o(hù)士培訓(xùn)具體措施低年級(jí)本科生培訓(xùn)考核記錄：三基培訓(xùn)包括業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、操作的量化、急救知識(shí)及讀書(shū)報(bào)告。低年級(jí)護(hù)士培訓(xùn)考核記錄：以三基（基礎(chǔ)護(hù)理操作、專科護(hù)理操作、基本理論）和急救知識(shí)為主。高年級(jí)護(hù)士培訓(xùn)考核記錄：當(dāng)組長(zhǎng)的質(zhì)量控制、帶教情況、做讀書(shū)報(bào)告的情況、準(zhǔn)備業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的情況以及急救知識(shí)和完成護(hù)理論文等為主。培訓(xùn)的具體內(nèi)容新生兒沐浴極低體重兒的腸道喂養(yǎng)進(jìn)展小早產(chǎn)兒的管理呼吸機(jī)機(jī)械通氣的護(hù)理新生兒肺炎的胸部物理治療PICC的護(hù)理、新生兒高膽紅素血癥的護(hù)理等培訓(xùn)的具體內(nèi)容介紹新技術(shù)、新知識(shí)增加信息含量培養(yǎng)護(hù)士的創(chuàng)新能力考核每月抽查基礎(chǔ)理論及護(hù)理技術(shù)操作（＞90分），考核不及格再培訓(xùn)，直到考核合格。病房的整體的管理(協(xié)助主任)護(hù)理質(zhì)量的管理環(huán)境的管理醫(yī)療程序的規(guī)范流程的合理陪伴探視管理學(xué)生的管理醫(yī)療設(shè)備的管理：購(gòu)置計(jì)劃、使用培訓(xùn)及保養(yǎng)等。人員的思想動(dòng)態(tài)、文章、科研等管理對(duì)護(hù)士的考核工作態(tài)度（工作是否主動(dòng)、積極以及工作中的協(xié)助精神）以及工作能力。培養(yǎng)護(hù)士的愛(ài)心及團(tuán)隊(duì)協(xié)助精神文章及護(hù)理科研的管理工作態(tài)度→有趣的計(jì)算

如果令A(yù)、B、C、D……X、Y、Z這26個(gè)英文字母，分別等于百分之1、2、3、…24、25、26這26個(gè)數(shù)值，那么我們就能得出如下有趣的結(jié)論

Hardwork（努力工作）H+A+R+D+W+O+R+K=8+1+18+4+23+15+18+11=98%

Knowledge（知識(shí)）K+N+O+W+L+E+D+G+E=11+14+15+23+12+5+4+7+5=96%Love

＆

LuckL+O+V+E=12+5+22+5=54%L+U+C+K=12+21+3+11=47%這些我們通常非常看重的東西都不是最圓滿的，雖然它們非常重要，那么，究竟什么能使得生活變的圓滿？ThenM+O+N+E+Y=13+15+14+5+25=72%L+E+A+D+E+R+S+H+I+P=12+5+1+4+5+18+19+9+16=89%S+E+X=19+24+5=48%是Money（金錢）嗎？

是Leadership（領(lǐng)導(dǎo)力）嗎？

是Sex（性）嗎？那么，什么能使生活變成100%的圓滿呢？It`sAttitude（心態(tài)）A+T+T+I+T+U+D+E=1+20+20+9+20+21+4+5=100%我們對(duì)待工作、生活的態(tài)度能夠使我們的生活達(dá)到100%的圓滿！團(tuán)隊(duì)的力量力學(xué)原理5kg12kg10kg15kg

5+10+12+15＝42kg5kg10kg15kg12kg＝10.2kg護(hù)理難點(diǎn)管理及對(duì)策

靜脈輸液的管理基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量相關(guān)問(wèn)題的管理醫(yī)院感染如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的防治靜脈輸液的管理

常見(jiàn)輸液部位的問(wèn)題及管理特殊藥物使用的管理:靜脈滴注10%葡萄糖酸鈣、20%的甘露醇、20%的脂肪乳、愛(ài)咪特等多巴胺靜脈使用的管理靜脈高營(yíng)養(yǎng)液使用的管理靜脈輸液的管理

輸注液體是否安全取決于血管通道、輸注液體的滲透壓、PH值、化學(xué)特性、輸液治療的留置時(shí)間關(guān)于液體及藥物的滲透壓血液的滲透壓：280-295mOsm/L,等滲液的滲透壓：240-340mOsm/L,常用液體的滲透壓：5%GS260mOsm/L,NS308mOsm/L,5%GNS560mOsm/L,10%GS505mOsm/L,12.5%GS625mOsm/L,TPN1400mOsm/L,輸注液體濃度與化學(xué)性靜脈炎的關(guān)系低度危險(xiǎn)＜450mOsm/L,中等危險(xiǎn)450-600mOsm/L5%GNS560mOsm/L,10%GS505mOsm/L高度危險(xiǎn)＞600mOsm/L12.5%GS625mOsm/L,TPN1400mOsm/L

滲透壓＞500-600mOsm/L建議采用中心靜脈通道靜脈輸液導(dǎo)致新生兒局部皮膚問(wèn)題皮膚異常表現(xiàn)皮膚紅腫、硬結(jié)、有水皰形成或局部脫皮、有潰瘍形成、局部靜脈炎、甚至局部皮膚壞死、瘢痕形成影響肢體功能或必須對(duì)局部皮膚進(jìn)行植皮。曾收治院外病人:靜脈輸注多巴胺致局部皮下組織壞死推注20%甘露醇致局部皮膚壞死靜脈滴注葡萄糖酸鈣致局部皮膚壞死、鈣化新生兒靜脈輸液致局部皮膚損傷的常見(jiàn)因素機(jī)體因素危重新生兒及早產(chǎn)兒由于疾病本身的影響而導(dǎo)致全身或局部血液循環(huán)不良，機(jī)體抵抗力低下，皮膚粘膜的防疫能力下降，靜脈輸注藥物時(shí)易引起輸液性靜脈炎，局部滲漏致皮下組織損傷。如危重新生兒處于休克狀態(tài)、DIC病兒、新生兒重度硬腫癥等常導(dǎo)致全身或局部血液循環(huán)不良，肢端局部的水腫、硬腫，頭皮的產(chǎn)瘤或帽狀腱膜下血腫常導(dǎo)致頭皮局部的血液循環(huán)不良。早產(chǎn)兒，特別是極低體重兒和超低體重兒，局部皮膚十分嬌嫩，真皮結(jié)締組織發(fā)育不成熟，皮膚通透性較強(qiáng)，靜脈輸液時(shí)皮膚更容易起水皰（續(xù)）靜脈輸注的藥物具有較強(qiáng)的刺激性

如多巴胺、葡萄糖酸鈣、20%甘露醇、脂肪乳、碳酸氫鈉、維生素C等藥物都對(duì)新生兒皮膚及血管具有強(qiáng)烈刺激性，在靜脈輸注時(shí)即使藥物沒(méi)有引起肉眼所見(jiàn)的滲出及漏出，都有可能引起局部皮膚蒼白、長(zhǎng)水皰或硬結(jié)、鈣化等。護(hù)理操作不當(dāng)各種機(jī)械原因均可損傷靜脈壁而出現(xiàn)炎癥反應(yīng)如反復(fù)在同一血管部位穿刺、穿刺部位不恰當(dāng)?shù)墓潭?。剃發(fā)時(shí)局部皮膚細(xì)微的損傷或沐浴時(shí)不謹(jǐn)將留置針?lè)筚N弄濕未及時(shí)更換。局部消毒不嚴(yán)、消毒液濃度不足、輸液器污染、針頭污染、加藥針管污染、配藥后時(shí)間過(guò)長(zhǎng)污染以及輸液時(shí)玻璃屑、橡皮片、金屬和各種結(jié)晶物質(zhì)等微粒污染。另外新生兒頭皮淺靜脈穿刺時(shí)易誤穿表淺小動(dòng)脈輸液致藥物滲漏刺激局部皮膚，加之局部皮下組織缺血缺氧損壞而發(fā)生局部壞死。護(hù)理操作不當(dāng)（續(xù)）新生兒由于煩躁、哭鬧、四肢活動(dòng)明顯等使局部發(fā)生摩擦而導(dǎo)致留置針對(duì)血管壁的損傷以及留置針的移動(dòng)使靜脈輸液滲漏，護(hù)士又未及時(shí)發(fā)現(xiàn)靜脈輸液部位滲漏。對(duì)新生兒靜脈輸液的管理▼選擇合適的靜脈血管靜脈穿刺前先評(píng)估患兒全身及局部血液循環(huán)狀況，選擇合適的穿刺部位。如有產(chǎn)瘤或帽狀腱膜下血腫及顱內(nèi)出血的病兒，應(yīng)盡量避免選擇頭皮靜脈輸液，首選上肢或下肢靜脈，而肢端有水腫、硬腫的病兒則首選頭皮靜脈輸液。有報(bào)道早產(chǎn)兒選擇腋靜脈進(jìn)行留置針穿刺留置時(shí)間優(yōu)于頭皮靜脈及四肢靜脈，且可避免反復(fù)穿刺損傷血管及減少患兒痛苦。▼培養(yǎng)嫻熟的靜脈穿刺技巧，避免不正確的護(hù)理操作靜脈穿刺時(shí)避免在同一部位反復(fù)穿刺，盡量做到穿刺一次性成功，靜脈輸液及加藥時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，減少微生物污染及微粒污染，嚴(yán)禁新生兒頭皮表淺小動(dòng)脈輸液。▼加強(qiáng)對(duì)輸液局部的管理在輸注藥物前要確保頭皮針或留