休克病人的評(píng)估及護(hù)理

休克的評(píng)估及護(hù)理病例1女性,28歲，因腹痛3h就診。該患者三周前在該院住院診斷為直腸腺瘤，因不愿手術(shù)自動(dòng)出院。查體：神清，面色蒼白，BP100/80mmHg，P124次/分，R22次/分，下腹部輕度壓痛。以直腸腺瘤要求手術(shù)收住普外科。30min后，患者訴口渴、頭暈，醫(yī)生讓其躺在觀察床上，未進(jìn)一步檢查。就診1h后，由家屬背入普外科。普外科值班醫(yī)生看病人時(shí)，病人神志模糊、面色蒼白、大汗，急測BP60/40mmHg，P150次/分，R28次/分。立即快速輸液、吸氧、合血，報(bào)告上級(jí)醫(yī)師并請婦產(chǎn)科會(huì)診（有停經(jīng)40余天病史），緊急手術(shù)。患者入手術(shù)室時(shí)血壓為零。手術(shù)診斷輸卵管異位妊娠破裂大出血。

內(nèi)容病因與分類病理生理、臨床表現(xiàn)診斷、治療病情評(píng)估與護(hù)理病例分析復(fù)習(xí)題休克（shock）是機(jī)體受到強(qiáng)烈致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌流不足引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細(xì)胞受損為特征的病理性癥候群。充足的血容量有效的心搏出量適宜的周圍血管張力休克分類按導(dǎo)致休克的原因分按休克發(fā)生的始動(dòng)因素分按休克時(shí)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分分類（按病因分）低血容量性休克

包括創(chuàng)傷性休克和失血、失液性休克感染性休克心源性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克失血部位及失血量估計(jì)肋骨骨折（每根）150ml骨盆骨折3000ml股骨閉合性骨折1500~2000ml脛骨閉合性骨折500ml手掌大小傷口500ml分類（按始動(dòng)因素分）低血容量性休克心源性休克心外阻塞性休克分布性休克分類（按休克時(shí)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分）低排高阻型休克（低動(dòng)力型休克、冷休克）高排低阻型休克（高動(dòng)力型休克、暖休克）休克分期病理生理微循環(huán)改變體液代謝改變炎性介質(zhì)釋放重要器官繼發(fā)損害正常微循環(huán)

微循環(huán)收縮期（缺血缺氧期）交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺↑

出冷汗腹腔內(nèi)臟、皮膚小血管收縮皮膚缺血汗腺分泌↑腎缺血少尿面色蒼白四肢冰冷心率↑心肌收縮力↑外周阻力↑脈搏細(xì)速脈壓差↓中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮煩躁不安微循環(huán)擴(kuò)張期（淤血缺氧期）

血液濃縮回心血量進(jìn)一步下降表情淡漠反應(yīng)遲鈍皮膚粘膜發(fā)紺、花斑四肢冰冷脈搏細(xì)速呼吸淺速血壓進(jìn)行性下降淺靜脈萎陷毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長尿量減少微循環(huán)衰竭期（休克晚期）DICMODS意識(shí)模糊昏迷皮膚粘膜發(fā)紺瘀點(diǎn)、瘀斑四肢厥冷脈搏微弱血壓測不出呼吸微弱體溫不升鼻腔、牙齦內(nèi)臟出血無尿能量代謝障礙代謝性酸中毒病理生理：代謝的改變

病理生理：內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損傷

MODS肺低灌注、缺氧肺間質(zhì)水腫肺泡上皮細(xì)胞表面活性物質(zhì)減少肺不張通氣血流比例失調(diào)ARDS急性呼吸窘迫綜合征進(jìn)行性呼吸困難缺氧內(nèi)皮細(xì)胞損傷腎血流灌注急劇↓GFR↓有效循環(huán)血量↓

腎血管收縮

ARF急性腎功能衰竭心心率過快舒張期過短舒張壓降低冠脈血流量減少心肌受損酸中毒高血鉀再灌注損傷急性心力衰竭腦腦灌注下降CO2潴留酸中毒腦細(xì)胞腫脹血管壁通透性增加腦水腫顱內(nèi)壓增高意識(shí)障礙腦疝黃疸轉(zhuǎn)氨酶升高肝性腦病胃腸道應(yīng)急相關(guān)胃粘膜損傷腸源性感染炎性介質(zhì)釋放缺血再灌注損傷病理生理：休克的臨床表現(xiàn)一看：煩躁不安、唇蒼白二摸：皮膚潮濕、肢體涼三測壓：血壓正常、脈壓小休克四尿量：？ml/kg.hCVP整體循環(huán)情況

四肢皮膚濕冷心輸出量減少

脈壓差變小外周阻力增加尿量大腦灌注情況神志體表灌注情況

皮膚內(nèi)臟血流灌注情況

血壓脈搏血容量及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化的線索來判斷病情休克的診斷SBP<90mmHg，脈壓差<20mmHg有組織血流灌注不良的表現(xiàn)尿量<25ml/h出現(xiàn)代酸。AB或SB<21mmol/L，乳酸>2mmol/L低血壓不一定是休克，休克必須有微循環(huán)障礙和組織灌注不足的表現(xiàn)。休克的治療原則第一步：迅速擴(kuò)容根本性：消除休克的致病因素維護(hù)重要器官功能糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸中毒治療急救補(bǔ)充血容量積極處理原發(fā)病糾正酸堿平衡失調(diào)血管活性藥物的使用改善微循環(huán)控制感染激素的使用治療：1、一般緊急措施積極處理引起休克的原發(fā)傷、病及早建立靜脈通道（中心靜脈穿刺）控制活動(dòng)性大出血保證呼吸道通暢創(chuàng)傷、骨折制動(dòng)創(chuàng)傷后疼痛的處理休克體位、保暖抽血送檢留置導(dǎo)尿管監(jiān)測CVP、心電監(jiān)護(hù)治療：2、補(bǔ)充血容量液體復(fù)蘇的目的恢復(fù)有效循環(huán)血容量維持血液攜帶氧的功能維持正常凝血功能中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測，

比較其動(dòng)態(tài)變化擴(kuò)容及時(shí)、快速、足量。失血補(bǔ)血、失水補(bǔ)水，先晶后膠，先快后慢。在連續(xù)監(jiān)測血壓、CVP和尿量的基礎(chǔ)上估計(jì)和調(diào)整補(bǔ)液量。小容量復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇血容量基本補(bǔ)足的指征神志清楚，安靜四肢溫暖，皮膚紅潤，末梢循環(huán)良好SBP>100mmHg，脈壓差>30mmHg脈搏有力，<100次/分尿量40~50ml/hCVP正常，HCT35%呼吸平穩(wěn)，無缺氧表現(xiàn)電解質(zhì)和酸堿平衡正常治療：3、積極處理原發(fā)病

在治療休克中，消除引起休克的病因和恢復(fù)有效循環(huán)血量同等重要。治療：4、血管活性藥物的應(yīng)用血管活性藥物應(yīng)該在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上應(yīng)用，不宜單獨(dú)使用。血管收縮藥血管擴(kuò)張藥強(qiáng)心藥治療：5、糾正酸堿平衡失調(diào)呼堿代酸處理的關(guān)鍵在于補(bǔ)充血容量和改善組織灌注重度休克經(jīng)擴(kuò)容治療后仍有嚴(yán)重的代謝性酸中毒時(shí)，仍需使用堿性藥物。治療：6、糖皮質(zhì)激素用于嚴(yán)重休克及感染性休克常用藥物甲基強(qiáng)的松龍、地塞米松治療：7、控制感染處理原發(fā)感染灶應(yīng)用抗菌藥治療：8、保護(hù)臟器功能

利尿、透析強(qiáng)心、利尿呼吸機(jī)腎衰心衰ARDS休克復(fù)蘇的“終點(diǎn)”休克后復(fù)蘇要達(dá)到全身有足夠的血液灌流，氧供能充分滿足氧耗的需要，完全糾正細(xì)胞缺血和恢復(fù)了細(xì)胞的能量儲(chǔ)備------

------復(fù)蘇的“終點(diǎn)”復(fù)蘇終點(diǎn)的指標(biāo)傳統(tǒng)的臨床判斷復(fù)蘇終點(diǎn)的指標(biāo)血壓、心率和尿量恢復(fù)現(xiàn)代判斷復(fù)蘇終點(diǎn)的指標(biāo)血乳酸鹽混合靜脈血氧飽和度胃粘膜內(nèi)pH堿缺失（BD）

在24h內(nèi)恢復(fù)上述反映組織灌流的指標(biāo)到正常值水平

不明原因的脈搏加快脈壓差減小意識(shí)和表情