導(dǎo)管相關(guān)性感染

血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)榆林市星元醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2014-03-09在日常醫(yī)療實(shí)踐中，尤其是在ICU，血管內(nèi)置管是不可或缺的處置手段。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)導(dǎo)管技術(shù)的要求日益提高，單純的外周靜脈導(dǎo)管和單腔中心靜脈導(dǎo)管已不能完全滿足臨床的需要，多種形式的導(dǎo)管應(yīng)運(yùn)而生，成為進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、安全輸液及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的主要途徑。然而，隨之產(chǎn)生的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，包括機(jī)械損傷、感染、血栓形成等也日益突出，延長(zhǎng)了患者住院時(shí)間，增加患者的病死率，并且加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)。因此，為提高患者的治愈率及降低醫(yī)療成本，采取有效措施減少導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生就顯得更為必要。血管內(nèi)導(dǎo)管類型血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的概念導(dǎo)管病原菌定植：導(dǎo)管頭部、皮下部分或?qū)Ч芙宇^處定量或半定量培養(yǎng),確認(rèn)有微生物生長(zhǎng)（>15CFU)。導(dǎo)管相關(guān)感染出口部位感染：指出口部位2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和(或)觸痛；或?qū)Ч艹隹诓课坏臐B出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其他感染征象和癥狀，伴或不伴有血行感染。隧道感染：指導(dǎo)管出口部位，沿導(dǎo)管隧道的觸痛、紅斑和（或）大于2cm的硬結(jié)，伴或不伴有血行感染。皮下囊感染：指完全植入血管內(nèi)裝置皮下囊內(nèi)有感染性積液；常有表面皮膚組織觸痛、紅斑和/或硬結(jié)；自發(fā)的破裂或引流，或表面皮膚的壞死?？砂榛虿话橛醒懈腥?。導(dǎo)管相關(guān)血行感染(CRBSI)：指留置血管內(nèi)裝置的患者出現(xiàn)菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少一次結(jié)果陽性，同時(shí)伴有感染的臨床表現(xiàn)，且除導(dǎo)管外無其他明確的血行感染源。導(dǎo)管相關(guān)感染在明確血管內(nèi)CRBSI時(shí)應(yīng)注意區(qū)別感染是直接源于導(dǎo)管還是因其他感染部位導(dǎo)致的血行感染，因?yàn)橛行┚Y導(dǎo)致的BSIs（catheter-associatedBSIs）是繼發(fā)于手術(shù)切口感染、腹腔內(nèi)感染、院內(nèi)獲得性肺炎、泌尿系感染等。故導(dǎo)管相關(guān)的血行感染僅限于導(dǎo)管感染導(dǎo)致的血行感染，能夠排除其他部位感染，且導(dǎo)管尖端培養(yǎng)與血培養(yǎng)為同一致病菌。但目前臨床實(shí)際過程中兩者較難區(qū)分。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的概念流行病學(xué)感染發(fā)生率：各種類型導(dǎo)管的血行感染發(fā)生率不同,以千導(dǎo)管留置日統(tǒng)計(jì),為（2.9～11.3）/1000導(dǎo)管日。發(fā)生血行感染率較高的分別為切開留置的周圍靜脈導(dǎo)管及帶鋼針的周圍靜脈導(dǎo)管，而經(jīng)皮下置入靜脈輸液港及中長(zhǎng)周圍靜脈導(dǎo)管的感染率較低；以導(dǎo)管感染發(fā)生百分率來計(jì)算，長(zhǎng)期留置隧道式帶套囊透析導(dǎo)管發(fā)生感染率最高，周圍靜脈留置針發(fā)生感染率最低。CRBSI不僅與導(dǎo)管類型有關(guān)，還與醫(yī)院規(guī)模，置管位置及導(dǎo)管留置時(shí)間有關(guān)。

革蘭陽性菌是最主要的病原體。常見的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌等；表皮葡萄球菌感染主要是由于皮膚污染引起，約占CRBSI的30%。金黃色葡萄球菌曾是CRBSI最常見的病原菌，目前約占院內(nèi)血行感染的13.4%,而耐萬古霉素腸球菌感染的發(fā)生率也在增加。其他的致病菌有銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等，放射性土壤桿菌也有報(bào)道。綠膿桿菌和陰溝桿菌在大面積燒傷患者中比較多見。隨著廣譜抗生素應(yīng)用日趨廣泛，真菌在院內(nèi)血行感染中的比例越來越高。白色念珠菌是常見的病原體，念珠菌引起的血行感染率為5.8%。長(zhǎng)期接受全腸外營(yíng)養(yǎng)的患者，念珠菌感染的機(jī)會(huì)也會(huì)增多，在骨髓移植患者中可達(dá)到11%。免疫低下患者，尤其是器官移植后接受免疫抑制劑治療者，還可發(fā)生曲霉菌感染。微生物引起導(dǎo)管感染的方式有以下三種：

皮膚表面的細(xì)菌在穿刺時(shí)或之后，通過皮下致導(dǎo)管皮內(nèi)段至導(dǎo)管尖端的細(xì)菌定植，隨后引起局部或全身感染；

另一感染灶的微生物通過血行播散到導(dǎo)管，在導(dǎo)管上黏附定植，引起CRBSI；

微生物污染導(dǎo)管接頭和內(nèi)腔,導(dǎo)致管腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，引起感染。其中，前兩種屬于腔外途徑，第三種為腔內(nèi)途徑。在短期留置（小于1周）的導(dǎo)管如周圍靜脈導(dǎo)管、動(dòng)脈導(dǎo)管和無套囊非隧道式導(dǎo)管中通過腔外途徑感染最為常見；在長(zhǎng)期留置（大于1周）的導(dǎo)管如帶袖套式的隧道式中心靜脈導(dǎo)管、皮下輸液港和經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管中，腔內(nèi)定植為主要機(jī)制。致病微生物的附著在發(fā)病過程中也起著重要作用。病死率：病原菌的種類與病死率有一定相關(guān)性,金黃色葡萄球菌引起的CRBSI的死亡率高達(dá)8.2%。凝固酶陰性的葡萄球菌所致的CRBSI的死亡率較低，約為0.7%。真菌所致導(dǎo)管相關(guān)感染的死亡率國(guó)內(nèi)外尚無統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。CRBSI的診斷臨床表現(xiàn)CRBSI的臨床表現(xiàn)常包括發(fā)熱、寒顫或置管部位紅腫、硬結(jié)、或有膿液滲出。除此以外，還有醫(yī)院獲得的心內(nèi)膜炎，骨髓炎和其他遷徙性感染癥狀。由于其缺少特異性和敏感性，所以不能以此為依據(jù)建立診斷。一些敏感性較高的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱（伴或不伴有寒顫）缺乏特異性，而在置管部位周圍的炎癥和化膿雖有較高特異性卻缺少敏感性。有研究顯示，存在導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，局部炎癥表現(xiàn)卻不常見。作者認(rèn)為，凝固酶陰性葡萄球菌為CRBSI的主要病原菌，該菌很少引起感染的局部或全身征象，這一現(xiàn)象很可能與此有關(guān)。若置管部位有明顯的炎癥表現(xiàn)，特別是當(dāng)患者同時(shí)伴有發(fā)熱或嚴(yán)重全身性感染等臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮CRBSI系由金黃色葡萄球菌或革蘭陰性桿菌引起。在缺少實(shí)驗(yàn)室檢查依據(jù)時(shí)，具有血行感染臨床表現(xiàn)的患者，若拔除可疑導(dǎo)管后體溫恢復(fù)正常，僅能作為CRBSI的間接證據(jù)。為此，在懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)獲取導(dǎo)管標(biāo)本培養(yǎng)和血培養(yǎng)結(jié)果供分析。推薦意見1：CRBSI的臨床表現(xiàn)不典型，診斷需重視臨床表現(xiàn)并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查（推薦級(jí)別：E）實(shí)驗(yàn)室診斷快速診斷：主要有革蘭染色、吖啶橙白細(xì)胞(acridine-orangeleucocytecytospin,AOLC)試驗(yàn)及AOLC試驗(yàn)和革蘭染色并用的方法。革蘭染色有助于導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷，但敏感性較低。從導(dǎo)管中抽血做AOLC試驗(yàn)，是快速診斷CRBSI的另一種方法，其特異性高但敏感性報(bào)道不一。AOLC試驗(yàn)和革蘭染色并用，有報(bào)道認(rèn)為是診斷CRBSI簡(jiǎn)單快速廉價(jià)的方法（僅需100ml血，30min）,但對(duì)其應(yīng)用價(jià)值評(píng)價(jià)不一。導(dǎo)管培養(yǎng)診斷：當(dāng)懷疑CRBSI而拔除導(dǎo)管時(shí)，導(dǎo)管培養(yǎng)是診斷CRBSI的金標(biāo)準(zhǔn)，肉湯定性培養(yǎng)敏感性高但特異性差。半定量（平皿滾動(dòng)法）或定量（導(dǎo)管攪動(dòng)或超聲）培養(yǎng)技術(shù)是目前最可靠的診斷方法。和定性培養(yǎng)技術(shù)相比，診斷的特異性更高。半定量培養(yǎng)結(jié)果≥15CFU，定量培養(yǎng)結(jié)果≥1000CFU，同時(shí)伴有明顯的局部和全身中毒癥狀，即可診斷CRBSI。但其預(yù)測(cè)價(jià)值與導(dǎo)管的類型、位置、培養(yǎng)方法等有關(guān)。若置管時(shí)間少于1周，培養(yǎng)結(jié)果最可能的是皮膚表面微生物，它們沿著導(dǎo)管外表面進(jìn)入引起感染。此時(shí)，半定量培養(yǎng)技術(shù)協(xié)助診斷更敏感。若置管時(shí)間大于1周，病原微生物從導(dǎo)管尖端進(jìn)入管腔并蔓延是感染的主要機(jī)制。半定量培養(yǎng)技術(shù)敏感性低，定量培養(yǎng)結(jié)果更準(zhǔn)確。因此，當(dāng)懷疑CRBSI而拔除導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)同時(shí)對(duì)導(dǎo)管尖端及導(dǎo)管皮下段進(jìn)行培養(yǎng)。對(duì)于多腔導(dǎo)管，由于每一個(gè)導(dǎo)管腔都可能是CRBSI可能的感染源，為提高陽性檢出率，需對(duì)每一個(gè)導(dǎo)管腔進(jìn)行培養(yǎng)，即使該導(dǎo)管腔為空置，也應(yīng)對(duì)其進(jìn)行培養(yǎng)。完全植入式中央靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)，靜脈入口、硅酮隔膜下感染灶的聚集均可成為血行感染的來源,因而需同時(shí)對(duì)導(dǎo)管尖端及導(dǎo)管靜脈入口處進(jìn)行培養(yǎng)。當(dāng)僅做Swan—Ganz導(dǎo)管尖端培養(yǎng)時(shí)，陽性率為68％；而若同時(shí)做Swan-Ganz導(dǎo)管及其引導(dǎo)管的尖端培養(yǎng)，其陽性率可增至91％。血培養(yǎng)診斷：傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，CRBSI的診斷依賴于拔除導(dǎo)管或經(jīng)引導(dǎo)絲更換導(dǎo)管后做導(dǎo)管尖端的培養(yǎng)。然而，拔除導(dǎo)管后對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行定量培養(yǎng)診斷CRBSI往往是回顧性診斷，并且在懷疑其感染而拔除的導(dǎo)管中，只有15％～25％被證實(shí)存在感染。因此，很多情況下需要不拔除導(dǎo)管的診斷方法，尤其是病情危重或在新位置重新置管危險(xiǎn)較大時(shí)。同時(shí)從外周靜脈與導(dǎo)管抽血定量培養(yǎng)菌落數(shù)比較：取兩份血樣本進(jìn)行定量培養(yǎng)，一份來自外周，一份來自中心靜脈導(dǎo)管，若中心靜脈導(dǎo)管血樣本菌落數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)的菌落數(shù)的5倍及以上時(shí)，可診斷CRBSI。該方法操作費(fèi)時(shí)，費(fèi)用較高，但對(duì)于長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的感染診斷有較高的敏感性和特異性,對(duì)于短期留置導(dǎo)管其意義下降。同時(shí)從外周靜脈與中心靜脈導(dǎo)管抽血培養(yǎng)出現(xiàn)陽性結(jié)果時(shí)間比較（陽性時(shí)間差）：特別適用于病情穩(wěn)定，無嚴(yán)重局部感染或全身感染征象的患者。當(dāng)研究隧道導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，與配對(duì)定量血培養(yǎng)技術(shù)相比，更準(zhǔn)確經(jīng)濟(jì)。CRBSI患者中心靜脈導(dǎo)管抽血培養(yǎng)比外周靜脈抽血培養(yǎng)出現(xiàn)陽性結(jié)果的時(shí)間至少早2h。對(duì)于以腔內(nèi)為主要感染途徑的長(zhǎng)期置管患者，應(yīng)用價(jià)值較大。在短期留置無隧道導(dǎo)管的造血干細(xì)胞移植及腫瘤患者中,該方法是診斷導(dǎo)管相關(guān)膿毒癥的簡(jiǎn)單可靠的方法。推薦意見2:當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染而拔除導(dǎo)管時(shí)，對(duì)導(dǎo)管尖端及皮下段進(jìn)行定量或半定量法培養(yǎng)，多腔導(dǎo)管需對(duì)每個(gè)導(dǎo)管腔進(jìn)行培養(yǎng)（推薦級(jí)別：B）推薦意見3：當(dāng)懷疑CRBSI又不能拔除導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)同時(shí)取外周靜脈與中心靜脈導(dǎo)管血進(jìn)行培養(yǎng)。若定量培養(yǎng)中心靜脈導(dǎo)管血樣本菌落數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)的菌落數(shù)的5倍及以上時(shí)，或由中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈獲得的血標(biāo)本，培養(yǎng)陽性結(jié)果時(shí)間差超過2h，可診斷為CRBSI（推薦級(jí)別：D）診斷標(biāo)準(zhǔn)有1次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性(每導(dǎo)管節(jié)段≥15CFU)或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性(每導(dǎo)管節(jié)段≥1000CFU)，同時(shí)外周靜脈血也培養(yǎng)陽性并與導(dǎo)管節(jié)段為同一微生物；從導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計(jì)數(shù)比（導(dǎo)管血：外周血）≥5：1；從中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定性血培養(yǎng),中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)時(shí)間比外周血培養(yǎng)陽性至少早2h;（4）外周血和導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)均陽性，并為同一株微生物。確診：具備下述任1項(xiàng)，可證明導(dǎo)管為感染來源：具有嚴(yán)重感染的臨床表現(xiàn)，并導(dǎo)管頭或?qū)Ч芄?jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽性，但血培養(yǎng)陰性，除了導(dǎo)管無其他感染來源可尋，并在拔除導(dǎo)管48h內(nèi)未用新的抗生素治療，癥狀好轉(zhuǎn)；菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少兩個(gè)血培養(yǎng)陽性（其中一個(gè)來源于外周血）其結(jié)果為同一株皮膚共生菌（例如類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性,且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。臨床診斷：具備下述任1項(xiàng)，提示導(dǎo)管極有可能為感染的來源：具有導(dǎo)管相關(guān)的嚴(yán)重感染表現(xiàn)，在拔除導(dǎo)管和適當(dāng)抗生素治療后癥狀消退；菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少有一個(gè)血培養(yǎng)陽性（導(dǎo)管血或外周血均可），其結(jié)果為皮膚共生菌（例如:類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。擬診：具備下述任一項(xiàng)，不能除外導(dǎo)管為感染的來源：預(yù)防CRBSI的預(yù)防應(yīng)當(dāng)首先考慮醫(yī)護(hù)人員的教育與培訓(xùn)。標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范性的操作，嚴(yán)格管理與預(yù)防措施體系的建立對(duì)降低血管內(nèi)導(dǎo)管感染率至關(guān)重要。培訓(xùn)與管理專業(yè)隊(duì)伍與培訓(xùn)：缺乏置管和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、護(hù)理人員不足、人員流動(dòng)等均可增加CRBSI的發(fā)生率和病死率,而經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)和主動(dòng)教育，強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)化的無菌操作等干預(yù)措施可顯著降低CRBSI的發(fā)生率和病死率。因此，提倡建立專業(yè)化的、固定的醫(yī)護(hù)隊(duì)伍。鼓勵(lì)采用多種教育模式，多學(xué)科、多途徑地對(duì)專業(yè)人員進(jìn)行導(dǎo)管操作和預(yù)防的相關(guān)性教育，包括自我教育和強(qiáng)化被動(dòng)式教育、演示與示范性教育、實(shí)踐指導(dǎo)與考核等。提高操作技能水平、熟練程度、無菌操作的依從性，以確保導(dǎo)管應(yīng)用的安全性。監(jiān)測(cè)與質(zhì)量管理：質(zhì)量管理應(yīng)當(dāng)包括詳細(xì)的操作流程、標(biāo)準(zhǔn)化的無菌操作，詳實(shí)的記錄，嚴(yán)格血管內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)用的管理與監(jiān)測(cè)制度，定期考核，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行進(jìn)行評(píng)估，以及置管后隨訪等。提倡建立以ICU為主，包括感染疾病專家、質(zhì)量監(jiān)控專家在內(nèi)的多元化管理隊(duì)伍。建立本地關(guān)于醫(yī)院獲得性血行感染的病因?qū)W和發(fā)生率相關(guān)的數(shù)據(jù)系統(tǒng)，目的在于監(jiān)測(cè)與總結(jié)感染危險(xiǎn)因素，及時(shí)回顧總結(jié)相關(guān)感染危險(xiǎn)因素與問題，及時(shí)指導(dǎo)臨床，以提供快速改進(jìn)措施，并降低醫(yī)療成本。推薦意見4：應(yīng)持續(xù)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)操作的培訓(xùn)和質(zhì)量控制(推薦級(jí)別：A)置管及護(hù)理穿刺點(diǎn)選擇：導(dǎo)管穿刺部位的選擇應(yīng)當(dāng)充分考慮置管的安全性和適用性，最大限度地避免置管感染、損傷等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。外周靜脈穿刺點(diǎn)選擇：下肢外周靜脈穿刺點(diǎn)發(fā)生感染的危險(xiǎn)高于上肢血管，手部發(fā)生靜脈炎危險(xiǎn)小于腕部和前臂血管。深靜脈穿刺點(diǎn)選擇：深靜脈穿刺點(diǎn)選擇的安全性研究主要涉及穿刺部位的細(xì)菌菌落數(shù)和易感性，穿刺技術(shù)的熟練程度，導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)短與并發(fā)癥等方面。穿刺部位的細(xì)菌密度與感染：多項(xiàng)相關(guān)研究顯示，股靜脈導(dǎo)管的感染發(fā)生率和并發(fā)癥遠(yuǎn)高于頸內(nèi)和鎖骨下靜脈，并且股靜脈和頸內(nèi)靜脈較鎖骨下靜脈導(dǎo)管置入點(diǎn)細(xì)菌定植發(fā)生更早，增加了CRBSI的風(fēng)險(xiǎn)。常用深靜脈導(dǎo)管相關(guān)局部感染和CRBSI危險(xiǎn)性為股靜脈＞頸內(nèi)靜脈＞鎖骨下靜脈。右側(cè)頸內(nèi)靜脈的細(xì)菌定植發(fā)生率低于左側(cè)（31％比53％），鎖骨下靜脈細(xì)菌定植發(fā)生率右側(cè)高于左側(cè)（27％比15％）。由此，危重患者鎖骨下靜脈穿刺點(diǎn)的選擇更具有優(yōu)勢(shì)

。操作的熟練程度與感染：置管困難、體表定位盲穿、操作者技能生疏、操作時(shí)間過長(zhǎng)等均可增加導(dǎo)管穿刺點(diǎn)局部和CRBSI的發(fā)生率。而有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生置管及接受專門培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理，無論是在鎖骨下，還是頸內(nèi)、股靜脈，只要嚴(yán)格的無菌操作，導(dǎo)管感染的發(fā)生均無顯著差異。因此，除了操作人員需要培養(yǎng)熟練的操作技能外，在需要爭(zhēng)取復(fù)蘇時(shí)間的情況下，應(yīng)當(dāng)考慮選擇最熟練的部位進(jìn)行操作，以后應(yīng)盡快根據(jù)病情調(diào)換到低感染發(fā)生部位重新留置導(dǎo)管。穿刺部位與并發(fā)癥：超聲研究結(jié)果提示，ICU中靜脈血栓發(fā)生率約33％，其中15％是導(dǎo)管相關(guān)性血栓。股靜脈血栓發(fā)生率約為21.5％，而頸內(nèi)靜脈血栓發(fā)生的幾率是鎖骨下的4倍。導(dǎo)管繼發(fā)血栓形成患者的CRBSI發(fā)生率為非血栓患者的2倍之多。對(duì)于存在明顯的凝血功能障礙或者呼吸衰竭的患者，則首先考慮選擇股靜脈。肝移植患者不宜選擇股靜脈。導(dǎo)管的留置時(shí)間與用途:在選擇穿刺部位時(shí)應(yīng)兼顧導(dǎo)管的用途和留置時(shí)間。如果擬留置導(dǎo)管的時(shí)間短于5～7d,頸內(nèi)靜脈因其發(fā)生機(jī)械操作并發(fā)癥率最低而適宜選擇。但是應(yīng)用超過5～7d的導(dǎo)管，考慮選擇鎖骨下靜脈，其具有相對(duì)低的感染率。需要長(zhǎng)時(shí)間留置并主要用于靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)考慮選擇PICC,因其感染率相對(duì)較低。近年來，實(shí)時(shí)二維超聲、多普勒探頭引導(dǎo)置管技術(shù)，和體表定位在ICU與急診得到廣泛應(yīng)用。1996年和2003年兩項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，應(yīng)用超聲引導(dǎo)置管技術(shù)進(jìn)行深靜脈置管或更換導(dǎo)管的顯著優(yōu)勢(shì)在于：能快速定位,可為操作者提供靶靜脈的置管條件，準(zhǔn)確了解靶靜脈與周圍組織之間的關(guān)系。進(jìn)針的深度與準(zhǔn)確性可顯著增加操作的成功率，提高穿刺速度，減少了穿刺引起的機(jī)械損傷并發(fā)癥，并降低導(dǎo)管相關(guān)感染并發(fā)癥的發(fā)生率等。此外，采用超聲對(duì)深靜脈導(dǎo)管實(shí)施監(jiān)測(cè),可提高并發(fā)癥的早期診斷。推薦意見5：應(yīng)根據(jù)病情與治療需要、操作熟練程度、相關(guān)導(dǎo)管并發(fā)癥的多少來確定導(dǎo)管置管部位（推薦級(jí)別：B）推薦意見6：條件允許時(shí)，應(yīng)采用床邊B超引導(dǎo)下中心靜脈導(dǎo)管的放置(推薦級(jí)別：B）動(dòng)脈導(dǎo)管留置感染風(fēng)險(xiǎn)小于靜脈。通常留置于橈動(dòng)脈，肱動(dòng)脈，足背動(dòng)脈和股動(dòng)脈等位點(diǎn)，其中以橈動(dòng)脈發(fā)生感染幾率最低。股動(dòng)脈導(dǎo)管相關(guān)局部感染（CRLI）發(fā)生率顯著高于橈動(dòng)脈（3.02/1000導(dǎo)管日；0.75/1000導(dǎo)管日）。股動(dòng)脈CRBSI發(fā)生率同樣高于橈動(dòng)脈（1.92/1000導(dǎo)管日；0.25/1000導(dǎo)管日）。橈動(dòng)脈因其操作管理方便，在ICU應(yīng)用較為廣泛。但對(duì)心臟手術(shù)后、嚴(yán)重休克、體外循環(huán)患者則股動(dòng)脈的準(zhǔn)確性較好。動(dòng)脈導(dǎo)管穿刺點(diǎn)選擇置管更換時(shí)間周圍靜脈導(dǎo)管：臨床上往往采取定期更換周圍靜脈導(dǎo)管作為預(yù)防靜脈炎和導(dǎo)管相關(guān)感染的一種方法。

1987-2004年多項(xiàng)研究顯示采用72h更換周圍靜脈導(dǎo)管的方式，靜脈炎、細(xì)菌定植、導(dǎo)管相關(guān)感染等并發(fā)癥并無明顯減少，反而增加了液體外滲的風(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)為重點(diǎn)不是72h更換，而是每天對(duì)導(dǎo)管位點(diǎn)的監(jiān)測(cè)。但是當(dāng)周圍靜脈導(dǎo)管不能正常使用或者出現(xiàn)靜脈炎(皮溫升高,觸痛,皮膚發(fā)紅,觸及靜脈條索),應(yīng)當(dāng)立即拔除。推薦意見7：定期更換周圍靜脈導(dǎo)管并不能作為預(yù)防靜脈炎和靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的方法(推薦級(jí)別：D）中長(zhǎng)周圍靜脈導(dǎo)管：與周圍靜脈導(dǎo)管和中心靜脈導(dǎo)管相比較，中長(zhǎng)周圍靜脈導(dǎo)管感染發(fā)生率最低，僅為0.2/1000導(dǎo)管日。用于治療時(shí)間需要6天至1～2月的患者。目前，尚無前瞻性隨機(jī)研究對(duì)定期更換中長(zhǎng)周圍靜脈導(dǎo)管預(yù)防CRBSI的益處進(jìn)行評(píng)估。中心靜脈導(dǎo)管(包含PICC和用于血液凈化的靜脈導(dǎo)管)：研究顯示導(dǎo)管感染和導(dǎo)管留置時(shí)間之間無相關(guān)性，且危險(xiǎn)高峰表現(xiàn)為導(dǎo)管置入的前幾日，在2周之內(nèi)導(dǎo)管感染的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，再次置管不可避免的增加了穿刺所致的機(jī)械損傷，且臨床工作中中心靜脈導(dǎo)管留置需要超過14d的比率<20％。定期更換（3d或者7d）并沒有比按需更換導(dǎo)管，顯示出CRBSI發(fā)生率的降低。推薦意見8：不需要定期更換中心靜脈導(dǎo)管(推薦級(jí)別:B)但是隨著導(dǎo)管留置時(shí)間的延長(zhǎng)，導(dǎo)管護(hù)理操作增加，CRBSI發(fā)生仍然有增大的可能，尤其是超過一定的時(shí)間段，如導(dǎo)管留置28d，則導(dǎo)管相關(guān)感染的可能超過24％，所以當(dāng)血管內(nèi)導(dǎo)管不再為醫(yī)療所必需時(shí),立即將其拔除，恢復(fù)人體正常的生理屏障。推薦意見9：血管內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)盡早拔除（推薦級(jí)別：E）用于血液凈化的靜脈導(dǎo)管同樣是導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生的一種可能來源，即便對(duì)于具有免疫抑制的危重癌癥患者，其導(dǎo)管相關(guān)性定植率不高，為5.4/1000導(dǎo)管日，導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率為1.8/1000導(dǎo)管日，較低的發(fā)生率使得即便存在免疫抑制狀態(tài)，也不推薦常規(guī)更換用于血液凈化的靜脈導(dǎo)管。應(yīng)用抗生素封管可以減少血液凈化患者出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染及血液凈化的靜脈導(dǎo)管更換。肺動(dòng)脈導(dǎo)管：肺動(dòng)脈導(dǎo)管設(shè)計(jì)中采用薄層塑料薄膜包裹，可以預(yù)防接觸污染，減少導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生，可能的導(dǎo)管相關(guān)感染的時(shí)間點(diǎn)通常為4～7d，所以肺動(dòng)脈導(dǎo)管保留通常不超過3d。研究顯示若無明顯臨床癥狀，4d更換和7d更換肺動(dòng)脈導(dǎo)管對(duì)導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故需要持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的患者，可達(dá)7d。周圍動(dòng)脈導(dǎo)管：臨床上往往采取定期更換周圍動(dòng)脈導(dǎo)管作為預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染的一種方法，也有研究認(rèn)為周圍動(dòng)脈導(dǎo)管應(yīng)當(dāng)4～6d更換位點(diǎn)，但是目前仍無證據(jù)顯示常規(guī)更換會(huì)減少CRBSI的發(fā)生。導(dǎo)管更換原則研究認(rèn)為置管位點(diǎn)皮膚的定植超過100CFU/10cm2，相對(duì)危險(xiǎn)系數(shù)為5.5，不嚴(yán)格的置管過程，相對(duì)危險(xiǎn)系數(shù)為2.1。如果在導(dǎo)管置管過程中，進(jìn)行嚴(yán)格的無菌操作，導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生下降近6.3倍，說明置管時(shí)是否嚴(yán)格無菌操作，與導(dǎo)管相關(guān)感染的危險(xiǎn)發(fā)生顯著相關(guān)。在實(shí)際臨床工作中，因?yàn)楣ぷ鳝h(huán)境，患者病情危重的特殊條件，可能會(huì)出現(xiàn)緊急置管，如果不能滿足完全的嚴(yán)格無菌，導(dǎo)管留置不宜超過48h，根據(jù)病情，盡快無菌環(huán)境下重新置管。推薦意見10：緊急導(dǎo)管置管，若無嚴(yán)格無菌操作，導(dǎo)管留置不宜超過48h（推薦級(jí)別：E）對(duì)于多腔導(dǎo)管進(jìn)行的醫(yī)療操作增多，往往帶來了高的CRBSI風(fēng)險(xiǎn)，所以2002年CDC指南提出需要盡量選擇導(dǎo)管接頭和管腔最少的中心靜脈導(dǎo)管，但是新近的研究分析，和單腔導(dǎo)管相比較而言，多腔導(dǎo)管確實(shí)存在較高的感染風(fēng)險(xiǎn)，但是增加的感染率被多腔導(dǎo)管帶來的便利所抵消，發(fā)現(xiàn)感染與管腔數(shù)量之間的相關(guān)性被部分減弱，闡明了繼續(xù)使用多腔導(dǎo)管的必要性。推薦意見11：盡量選擇導(dǎo)管接頭和管腔最少的中心靜脈導(dǎo)管，權(quán)衡利弊后，不反對(duì)使用多腔導(dǎo)管以滿足臨床治療需要（推薦級(jí)別：D）抗生素涂層導(dǎo)管但是激烈的爭(zhēng)論從2003年開始，有研究顯示抗生素涂層中心靜脈導(dǎo)管能夠減少CRBSI的發(fā)生，但不能改善患者預(yù)后。在2004年一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照的多中心研究顯示,使用抗生素涂層導(dǎo)管后,凝固酶陰性的葡萄球菌定植顯著減少，但念珠菌定植反而增加，而CRBSI并未顯著減少，30d的存活率，ICU居住時(shí)間也未得到改善。2005年涉及銀鉑涂層導(dǎo)管的研究和2007年涉及銀涂層的多腔導(dǎo)管的研究都未顯示導(dǎo)管細(xì)菌定植和菌血癥發(fā)生率的改變。推薦意見12：不常規(guī)推薦抗生素涂層導(dǎo)管（推薦級(jí)別：A）此派觀點(diǎn)認(rèn)為先前研究存在一些漏洞:（1）定義不明確；（2）流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)錯(cuò)誤；（3）缺少關(guān)鍵的反映預(yù)后的指標(biāo)；（4）血行和導(dǎo)管源性感染的不一致；（5）缺乏一定的臨床終點(diǎn)事件；（6）未剔除存在的復(fù)雜的變量等。所以不能確定抗生素涂層導(dǎo)管可以減少CRBSI，改善預(yù)后。但是使用抗生素涂層導(dǎo)管的支持方,對(duì)以上觀點(diǎn)做出回應(yīng)。認(rèn)為反對(duì)方存在：（1）對(duì)于細(xì)菌黏膜源性和皮膚源性的認(rèn)識(shí)不同；（2）終點(diǎn)事件認(rèn)定錯(cuò)誤，CRBSI發(fā)生率可以且應(yīng)當(dāng)作為預(yù)后指標(biāo)；（3）統(tǒng)計(jì)分析中不存在因?yàn)镮TT(意向性分析ITTintent-to-treat)分析導(dǎo)致的偏差；（4）混雜因素得到了隨機(jī)化；（5）過于嚴(yán)格的入組和排除標(biāo)準(zhǔn)；（6）缺乏大規(guī)模資助進(jìn)行驗(yàn)證。

所以對(duì)于抗感染導(dǎo)管是否存在優(yōu)勢(shì)可能仍然需要在將來的研究中證實(shí)。全身抗生素預(yù)防研究顯示預(yù)防使用萬古霉素不能降低CRBSI發(fā)生率，即使嚴(yán)重免疫抑制的情況下也不能表現(xiàn)出其預(yù)防優(yōu)勢(shì)，預(yù)防使用可能產(chǎn)生耐萬古霉素的腸球菌；同樣，應(yīng)用替考拉寧也不能減少CRBSI的發(fā)生，所以認(rèn)為全身抗生素的使用可能對(duì)預(yù)防CRBSI并無益處。局部抗生素軟膏預(yù)防聚維酮碘（碘伏）軟膏和鹽酸莫匹羅新軟膏在中央靜脈導(dǎo)管置管處或鼻腔內(nèi)使用可預(yù)防CRBSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但可產(chǎn)生金葡菌及凝固酶陰性葡萄球菌耐藥。新霉素，地衣桿菌素，多黏菌素油膏在靜脈導(dǎo)管置管處使用也減少了CRBSI的風(fēng)險(xiǎn)，但增加了念珠菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。消毒手部消毒：導(dǎo)管穿刺及護(hù)理操作者的無菌操作技術(shù)非常重要。手部消毒是其中最主要的環(huán)節(jié)。手部消毒、嚴(yán)格的無菌技術(shù)、聚維酮碘消毒規(guī)范置管操作后,導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率有著顯著的降低。其中手部消毒是限制定植的主要手段之一。研究顯示,應(yīng)用普通肥皂對(duì)于預(yù)防細(xì)菌感染不能達(dá)到應(yīng)有的效應(yīng),應(yīng)常規(guī)采用70％酒精消毒雙手。導(dǎo)管置入、更換、查看、觸診、調(diào)整或更換敷料前后均應(yīng)清潔雙手,即便佩戴手套,也應(yīng)注意手部清潔。推薦意見13：正確的手部消毒是減少CRBSI的有效措施(推薦級(jí)別：A)導(dǎo)管穿刺置入和日常護(hù)理中應(yīng)盡量采用非接觸無菌技術(shù)。嚴(yán)格的無菌操作可顯著減少中心靜脈置管患者CRBSI的發(fā)生率。導(dǎo)管置管感染的危險(xiǎn)相關(guān)因素包括：導(dǎo)管（留置針）的種類（塑料>金屬）、穿刺部位（股靜脈>頸內(nèi)靜脈>鎖骨下靜脈）、放置方法（切開置管>經(jīng)皮穿刺置管）、導(dǎo)管腔數(shù)（3>2>1）和導(dǎo)管留置的時(shí)間。由于切開置管創(chuàng)傷大,所以動(dòng)脈或者靜脈切開已不再作為置入導(dǎo)管的常規(guī)方法。推薦意見14：在進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)操作時(shí)，必須嚴(yán)格無菌操作(推薦級(jí)別：A)無菌操作置管和護(hù)理時(shí)的皮膚消毒應(yīng)選用適當(dāng)消毒劑。2％洗必泰常作為首選,也可選用2％碘酊、以及0.5%～1％聚維酮碘或70％酒精進(jìn)行消毒。洗必泰和碘酊的效果優(yōu)于聚維酮碘。洗必泰以其抗菌譜廣、對(duì)皮膚刺激小而被推薦，但不宜用于小于2個(gè)月的嬰兒。消毒液涂于術(shù)野，應(yīng)待其揮發(fā)后再行操作。推薦意見15：血管內(nèi)導(dǎo)管置管和局部換藥時(shí)的皮膚消毒，宜選擇2%洗必泰或1%～2％碘酊(推薦級(jí)別：B)皮膚消毒劑選擇穿刺術(shù)野的覆蓋保護(hù)一般使用透明、半透性聚安酯敷貼或紗布等材料。應(yīng)根據(jù)臨床情況和各種敷料不同的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行選擇。例如透明的、半透性聚安酯敷貼便于發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管穿刺點(diǎn)的炎性變化,可進(jìn)行淋浴而不易受潮,減少了更換頻率；但是敷貼局部仍然可能較為潮濕，增加了定植和感染的機(jī)會(huì)，因此，對(duì)于高熱、出汗較多的患者或?qū)Ч苤霉芴幯簼B出較多者,宜首選紗布。但由于紗布需要膠帶粘貼固定，故可能并不適合于兒童。

敷料選擇及更換敷料潮濕，松動(dòng)或受到污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。對(duì)于成年患者，至少1周更換1次敷料，紗布則需2d更換一次。關(guān)于洗必泰敷貼的研究分析顯示，使用該敷貼，可以降低病原菌在靜脈導(dǎo)管和留置點(diǎn)的定植，導(dǎo)管相關(guān)感染下降，可以明顯減少醫(yī)療費(fèi)用。洗手、無菌操作、正確選擇消毒劑、合理更換敷料等措施是一個(gè)整體，宜將多項(xiàng)推薦意見聯(lián)合使用，并建立合理的流程監(jiān)督醫(yī)療過程。壓力監(jiān)測(cè)

條件允許下，應(yīng)選擇一次性材料。頻繁更換監(jiān)測(cè)管路可能會(huì)導(dǎo)致發(fā)生更多的感染。應(yīng)保持壓力監(jiān)測(cè)部件，包括定標(biāo)裝置和沖洗溶液的無菌，盡量減少不必要操作。如果壓力監(jiān)測(cè)裝置體外端不用三通閥，而是肝素帽，則應(yīng)注意其端孔表面穿刺時(shí)須使用適宜的消毒劑。不提倡通過壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)管路輸注液體。推薦意見16：盡量選擇一次性密閉式壓力傳感系統(tǒng)，并將壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和液體輸注途徑分開(推薦級(jí)別：E)其他策略導(dǎo)管穩(wěn)定裝置：缺乏縫線固定和導(dǎo)管活動(dòng)增加，可以增加CRBSI發(fā)生率。有關(guān)靜脈穩(wěn)定裝置（StatLock）的研究結(jié)果顯示，其與膠帶固定相比較，留置時(shí)間明顯延長(zhǎng)，減少了針刺暴露的風(fēng)險(xiǎn)。封管：沉積在導(dǎo)管中的纖維蛋白性血栓是微生物定植的好發(fā)部位，肝素可降低血栓發(fā)生而減少感染，使用持續(xù)的低劑量肝素可能是方便且有效的預(yù)防CRBSI的方法。導(dǎo)管血栓形成多發(fā)生于導(dǎo)管置入的最初數(shù)小時(shí)內(nèi)。研究顯示，預(yù)防性使用肝素顯著減少中心靜脈相關(guān)性導(dǎo)管的血栓，減少了微生物的定植，并且可能降低了導(dǎo)管相關(guān)菌血癥的發(fā)生。肺動(dòng)脈導(dǎo)管使用肝素封管后，導(dǎo)管放置的最初24h中血栓形成的危險(xiǎn)性顯著降低。有研究顯示應(yīng)用萬古霉素、頭孢菌素溶液封管，可以使CRBSI發(fā)生率明顯下降，但是這種預(yù)防策略有導(dǎo)致耐萬古霉素腸球菌等耐藥細(xì)菌出現(xiàn)的危險(xiǎn)，故不予推薦。治療導(dǎo)管相關(guān)感染的處理

當(dāng)臨床出現(xiàn)可能的導(dǎo)管感染表現(xiàn)時(shí)，治療方案主要包括導(dǎo)管本身的處理、全身或局部抗生素使用以及必要的檢查和化驗(yàn)，治療方案的制定除了參照臨床表現(xiàn)、可能導(dǎo)致感染的病原微生物流行病學(xué)資料以外，不同導(dǎo)管的類型也是必須考慮的問題。導(dǎo)管的處理：臨床擬診導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮臨床相關(guān)因素后再做出是否拔除或者更換導(dǎo)管的決定，這些因素主要包括：導(dǎo)管的種類、感染的程度和性質(zhì)、導(dǎo)管對(duì)于患者的意義、再次置管可能性及并發(fā)癥以及更換導(dǎo)管和裝置可能產(chǎn)生的額外費(fèi)用等。周圍靜脈導(dǎo)管：周圍靜脈導(dǎo)管是引起導(dǎo)管相關(guān)感染常見的原因之一。由于周圍靜脈導(dǎo)管留置相對(duì)容易，操作創(chuàng)傷較小，所需費(fèi)用較少，所以如果懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，同時(shí)留取導(dǎo)管尖端及兩份不同部位的血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)（最好在應(yīng)用抗生素藥物之前，其中一份血標(biāo)本來自經(jīng)皮穿刺）。如果穿刺部位有局部感染表現(xiàn)，應(yīng)同時(shí)留取局部分泌物做病原學(xué)培養(yǎng)以及革蘭染色。推薦意見17：當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)立即拔除周圍靜脈導(dǎo)管,并進(jìn)行導(dǎo)管與外周血標(biāo)本的培養(yǎng)（推薦級(jí)別：B）中心靜脈導(dǎo)管：此類導(dǎo)管是導(dǎo)管相關(guān)感染中最常見的感染源。在臨床出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染表現(xiàn)的早期，通常難以獲得即時(shí)的病原學(xué)證據(jù)。因此，大多數(shù)情況需要醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和有關(guān)感染流行病學(xué)資料做出判斷。有研究顯示，僅根據(jù)臨床癥狀判斷導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，拔除的導(dǎo)管約四分之三被證實(shí)是無菌的；對(duì)于那些沒有血流動(dòng)力學(xué)障礙、沒有導(dǎo)管穿刺部位的感染并且尚無確切菌血癥證據(jù)的患者，比較立即拔除導(dǎo)管和在嚴(yán)密觀察條件下保留導(dǎo)管的兩種處理方案時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者的SOFA(序貫性器官衰竭評(píng)分)評(píng)分、ICU住院時(shí)間、ICU病死率等方面兩者沒有顯示出差異。因此，在僅出現(xiàn)發(fā)熱，不合并低血壓或臟器功能衰竭時(shí)，可以選擇保留導(dǎo)管或原位使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管，而不必常規(guī)拔除導(dǎo)管。無論選擇以上何種措施，均應(yīng)留取兩份血液樣本進(jìn)行定量或半定量培養(yǎng)（一份來自導(dǎo)管內(nèi)、一份來自外周靜脈血），以便提高確診率。當(dāng)保留導(dǎo)管的患者出現(xiàn)難以解釋的持續(xù)性發(fā)熱或懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染，即使血培養(yǎng)陰性也應(yīng)該拔除導(dǎo)管。

如果患者合并嚴(yán)重疾病狀態(tài)（如低血壓、低灌注狀態(tài)和臟器功能不全等），或者在導(dǎo)管穿刺部位出現(xiàn)紅腫化膿等表現(xiàn)，或者出現(xiàn)無法用其他原因解釋的嚴(yán)重感染、感染性休克，應(yīng)該拔除導(dǎo)管。雖然，并不是所有的穿刺部位感染都導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)感染，但明確增加了導(dǎo)管相關(guān)感染的危險(xiǎn)性。推薦意見18：僅有發(fā)熱的患者（如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無持續(xù)血行感染的證據(jù)、無導(dǎo)管局部或遷徙感染灶時(shí)）可不常規(guī)拔除導(dǎo)管，但應(yīng)及時(shí)判斷導(dǎo)管與感染表現(xiàn)的相關(guān)性，同時(shí)送檢導(dǎo)管內(nèi)血與周圍血兩份標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)（推薦級(jí)別：B）推薦意見19：懷疑中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)致的發(fā)熱，同時(shí)合并嚴(yán)重疾病狀態(tài)、穿刺部位的膿腫時(shí)應(yīng)當(dāng)立即拔除導(dǎo)管（推薦級(jí)別：A）獲得病原學(xué)資料后，是否拔除導(dǎo)管很大程度上取決于病原微生物的種類、患者的疾病狀況，如：有無持續(xù)感染、復(fù)雜性感染的表現(xiàn)等。凝固酶陰性葡萄球菌，如表皮葡萄球菌是導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)感染常見的致病菌，對(duì)其相應(yīng)的臨床特點(diǎn)和預(yù)后尚有一定爭(zhēng)議，有待進(jìn)一步的研究。有報(bào)道顯示：感染發(fā)生后早期拔除導(dǎo)管可以很大程度上縮短菌血癥時(shí)程。盡管有46％的病例在保留導(dǎo)管的條件下也能成功控制感染，但部分病例出現(xiàn)了菌血癥的反復(fù)。當(dāng)有證據(jù)表明導(dǎo)管并發(fā)金葡菌感染時(shí)，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，可以選擇新的部位重新置管，拔除的導(dǎo)管應(yīng)進(jìn)行尖端培養(yǎng)。由于金葡菌血癥發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的高風(fēng)險(xiǎn)性，如無禁忌，有條件時(shí)，應(yīng)進(jìn)行心臟超聲檢查，以確定是否存在感染性心內(nèi)膜炎，并根據(jù)實(shí)際情況制定個(gè)體化治療方案，避免因診斷不明導(dǎo)致治療延誤或者療程不當(dāng)。推薦意見20：中心靜脈導(dǎo)管合并金葡菌感染應(yīng)該立即拔除導(dǎo)管，并需明確是否并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎（推薦級(jí)別：B）雖然葡萄球菌是導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)感染最常見的病原微生物，但是仍然有大量其他種類的致病微生物如：革蘭陰性桿菌、分枝桿菌、真菌等能夠?qū)е聦?dǎo)管源性感染，因此我們應(yīng)該對(duì)這些微生物引起足夠的重視。對(duì)于革蘭陰性桿菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)菌血癥，研究顯示保留導(dǎo)管更易出現(xiàn)菌血癥的復(fù)發(fā)，而在感染后立即拔除導(dǎo)管則能夠提高治療的成功率。推薦意見21：對(duì)于革蘭陰性桿菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)菌血癥，建議拔除中心靜脈導(dǎo)管（推薦級(jí)別：D）念珠菌血癥在血行感染中所占的比例呈明顯增加趨勢(shì)。多項(xiàng)研究顯示，念珠菌血癥時(shí)保留感染的導(dǎo)管會(huì)顯著增加持續(xù)菌血癥的幾率以及病死率；立即拔除導(dǎo)管可提高抗真菌治療的效果，縮短念珠菌血癥的時(shí)間，并降低病死率。因此當(dāng)放置中心靜脈導(dǎo)管的患者出現(xiàn)念珠菌血癥時(shí)應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，同時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管尖端與血液樣本的定量或半定量培養(yǎng)。推薦意見22：念珠菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)菌血癥時(shí)，建議拔除中心靜脈導(dǎo)管（推薦級(jí)別：A）植入血管相關(guān)性裝置主要包括埋置的導(dǎo)管，如隧道式硅脂導(dǎo)管或特殊的植入裝置，移除這些植入設(shè)備往往操作復(fù)雜，甚至對(duì)患者的生命構(gòu)成威脅，同時(shí)由于這些導(dǎo)管本身的感染率也低于非隧道型導(dǎo)管，因此在出現(xiàn)血源性感染時(shí)，需要仔細(xì)鑒別,除外皮膚污染、導(dǎo)管微生物定植或者其他可能的感染原因。尤其當(dāng)培養(yǎng)結(jié)果