實習(xí)生病歷書寫新規(guī)范

病歷書寫規(guī)范與質(zhì)量控制

山西省汾陽醫(yī)院任玉英2010版

《病歷書寫基本規(guī)范》修訂背景為規(guī)范我國醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫行為，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》有關(guān)規(guī)定，2002年衛(wèi)生部印發(fā)了《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》。《規(guī)范》實施7年多來，在各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)的共同努力下，我國醫(yī)療機構(gòu)病歷質(zhì)量有了很大提高。

修訂背景在總結(jié)全國各地《規(guī)范》實施情況的基礎(chǔ)上，衛(wèi)生部結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療機構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢和新特點，對《規(guī)范》進(jìn)行了修訂和完善，制定了2010年版《病歷書寫基本規(guī)范》。

起止時限《規(guī)范》自2010年3月1日起施行

2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號）同時廢止。修訂前后主要變化2002《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》四章三十六條。

2010年修訂后《病歷書寫基本規(guī)范》五章三十八條。刪除了試行，增加了一章兩條主要修訂內(nèi)容主要修訂內(nèi)容：急診留觀記錄、入院記錄、病程記錄（重點）。主要增加內(nèi)容：第四章打印病歷內(nèi)容及要求共三條；第三章中麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、麻醉同意書、病危（重）通知書、輸血治療知情同意書、特殊檢查、特殊治療同意書。主要刪除內(nèi)容要刪除內(nèi)容：原第三章第三十二條：護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者記錄。針對一般患者的護(hù)理記錄大量被刪減。新《規(guī)范》頒布后，護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書只有體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點記錄和病危、病重患者護(hù)理記錄。

病歷書寫的重要性

病案不僅反映患者病情，而且也反映醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的水平。它不但為科研、教學(xué)提供基礎(chǔ)資料，也為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行有關(guān)部門的決策提供依據(jù)；在涉及醫(yī)療糾紛時，病案信息有助于判定法律責(zé)任；在社會醫(yī)療保險制度實施中，病案還是支付醫(yī)療費用的重要依據(jù)。

住院病歷質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)中采取單項扣分項目：1、首頁醫(yī)療信息未填寫；2、無入院記錄，或未在入院后24小時內(nèi)完成；或非執(zhí)醫(yī)師書寫的入院記錄；3、無首次病程記錄或未在患者入院后8小時內(nèi)完成;4、無上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院后48小時內(nèi)完成；

5、無有創(chuàng)檢查(治療)操作記錄或未在操作結(jié)束后

24小時內(nèi)完成；6、搶救記錄，搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成；7、擇期中等以上手術(shù)無術(shù)前討論；8、無手術(shù)記錄或未在患者入院后24小時內(nèi)完成；9、無麻醉記錄；10、缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后24小時內(nèi)完成；11、手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無患

者簽名的知情同意書；12、有涂改或偽造行為；住院病歷質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)中采取單項否決的項目13、病歷系拷貝行為導(dǎo)致的嚴(yán)重錯誤。病歷書寫基本要求及注意事項基本要求1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。2.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。

刪除了門診病使歷用圓珠筆的規(guī)定。

計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。3.病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。強調(diào)

規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。4.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間、修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫

的病歷責(zé)任。5.新增：病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

統(tǒng)一了使用日期和時間的書寫方法。6.對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字，為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。1、門診病歷內(nèi)容及要求：要求：1>門診病歷書寫合格率>90%。2>認(rèn)真執(zhí)行首科、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，連續(xù)二次未能確診或治療無效及危

重病人，應(yīng)及時請上級醫(yī)師復(fù)診并簽字。完善門急診病歷首頁內(nèi)容：患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、執(zhí)業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。要求具體到出生年月日門急診病歷記錄內(nèi)容：內(nèi)容：

就診時間、就診科室、

主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查，輔助檢查、初步印象或診斷，

處理意見，醫(yī)師簽名。2、急診病歷書寫及要求：A、就診時間應(yīng)具體到分鐘；就診科室；B、主訴；簡要病史(對意識不清的病人可由親屬或

陪伴者代訴，但要注明關(guān)系)；C、體格檢查體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識情況；(全面且要有重點，并記錄陽性體征)；D、初步印象或診斷；處理意見及醫(yī)師簽名。3、急診留觀病歷書寫要求：A、急診觀察病人應(yīng)建立病歷。各項記錄內(nèi)容同門

診病歷。B、留觀病人須在48小時內(nèi)收住院。危重病人院內(nèi)

外轉(zhuǎn)運須有醫(yī)護(hù)人員陪護(hù)。C、出留觀室應(yīng)有出室小結(jié)，格式同出院小結(jié)，并

記錄入出留觀室的時間、去向(入院、出院、轉(zhuǎn)

院)及注意事項。新增第十五條D.急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點

記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向4、急診監(jiān)護(hù)病歷書寫要求：內(nèi)容包括：

監(jiān)護(hù)時間具體到分鐘監(jiān)護(hù)情況(體溫、脈搏、心率、呼吸、血壓、

意識、心電圖、出入量等)；

修正診斷情況；處理意見；監(jiān)護(hù)者簽全名。格式要求：

與日常病程記錄格式相同5、急診搶救病歷書寫要求：A、時間具體到分鐘；B、病情變化情況，T、P、R、BR、意識、瞳孔、尿量等;C、搶救措施，氣管插管、心臟按壓、呼吸機、除顫等;D、重要的檢查結(jié)果，血氣分析、心電圖、X線檢查、CT;E、上級醫(yī)師診治意見。有關(guān)科室會診意見;F、轉(zhuǎn)歸按急危癥搶救成功標(biāo)準(zhǔn)判定，并記錄搶救結(jié)果;G、應(yīng)在搶救結(jié)束6小時內(nèi)如實補記。內(nèi)容及要求：按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。新增第十五條搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。6、急診死亡病歷書寫要求：內(nèi)容包括：記錄日期與時間(具體到分鐘)；

死亡前的病情變化；死亡前所采取的搶救措施與效果；死亡前的重要檢查結(jié)果；確切的死亡時間；死亡原因分析；死亡診斷；記錄者簽全名。

格式要求：按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行

門(急)診病歷書寫的注意事項：1、門診病人就診時間短，病情隱匿易漏診，記錄要求

簡明扼要，能完整反應(yīng)整個病情特點；必要時記錄既往史、個人史、家庭史。2、體檢是明確診斷的關(guān)鍵部分，陽性體征準(zhǔn)確記錄，有

鑒別意義的陰性體征也應(yīng)記錄，體檢必須全面以免漏

診誤診。3、對3日內(nèi)不能確診者，請相應(yīng)科室會診或收入住院。4、向患者或親友交代病情及有關(guān)注意事項并記錄在病歷

上。如處理意見、治療方法、重要醫(yī)囑、休息證明、

復(fù)診時間。5、對患者實施有創(chuàng)檢查／治療時要求患者或家屬在知情同意書上簽字。6、如本機構(gòu)由于技術(shù)能力所限，對患者目前疾病無力診斷治療，應(yīng)及時如實告知患者，并提供適當(dāng)醫(yī)療機構(gòu)供選擇。7、嚴(yán)重復(fù)合傷的治療順序，要及時向患者及家屬說明治療原則及治療順序，否則因誤解造成醫(yī)療糾紛。8、重要注意事項要說明并記錄，病危通知要及時下達(dá)。7、住院病歷首頁：

病歷首頁是工作效率、工作質(zhì)量、成本效益統(tǒng)計的原始資料，是醫(yī)療質(zhì)量的客觀反映，由住院醫(yī)師填寫，各級醫(yī)師審閱簽字，在患者出院后24小時內(nèi)完成。由于首頁的重要性所以要求醫(yī)師在填寫時認(rèn)真、準(zhǔn)確、全面填寫。住院病歷書寫要求及注意事項：1.住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、刪除住院志，改為入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

刪除手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單。

調(diào)整將出院記錄、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄、麻醉記錄等，屬于病程記錄內(nèi)容納入病程記錄要求中。2.入院記錄應(yīng)在患者入院24小時內(nèi)完成。A.各級醫(yī)師必須按衛(wèi)生部要求，書寫完整的入院記錄及完整的住院病歷。B.試用期的住院醫(yī)師書寫的入院記錄，不受法律保護(hù)不能做為法律依據(jù)，必須有本院合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改、簽字。C.實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，做為考評帶教的一項內(nèi)容，應(yīng)由帶教老師審閱、修改、簽字，實習(xí)生不能代寫入院記錄，若實習(xí)生代寫入院記錄，以缺入院記錄看待，不能列入病歷質(zhì)量考評。3、上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷責(zé)任,修改超過3處應(yīng)重寫。4、住院不足24小時出院／死亡者應(yīng)寫入出院

／入院死亡記錄，應(yīng)在出院／死亡24小時

內(nèi)完成。5、再次入院應(yīng)標(biāo)出第幾次入院。再次入院記

錄省略個人史、月經(jīng)生育史、家族史。住院病歷的內(nèi)容：

一般情況：姓名、性別、年齡、

婚姻狀況、民族、出生地、職業(yè)(具體工種)，入院日期(急診應(yīng)注

明時、分鐘)記錄日期，陳述者(代

訴時應(yīng)注明與病人的關(guān)系)1.主訴：是病人最痛苦的癥狀體征持續(xù)的時間。注意點：①主訴應(yīng)圍繞疾病主要描寫，簡明扼要高度概括，一般不超過20個字。②主訴一般用癥狀學(xué)名詞，避免使用診斷用語。③主訴多于一項時，應(yīng)按發(fā)生時間先后順序分別列出，但一般不超過3個。例如：“發(fā)熱4天，皮疹

1天”。急性起病應(yīng)以小時計算。2.現(xiàn)病史：

主指患者從起病到就診時疾病發(fā)生、發(fā)展及其演變、診療等情況,應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括：發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。完善了應(yīng)記錄順序和要點：現(xiàn)病史細(xì)化內(nèi)容1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。注意點：①現(xiàn)病史與主訴一致；②記錄病程期限和月份不宜混用；③與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其

他疾病情況可另起一段記錄；④內(nèi)容要求全面、完整、系統(tǒng)，描述要確切，

用詞確當(dāng)，語言精練不拖沓；⑤現(xiàn)病史是住院病歷的核心部分，重要內(nèi)容不

能遺漏、如與診斷、鑒別診斷的有關(guān)內(nèi)容。

按系統(tǒng)詢問伴隨癥狀以免遺漏。3.既往史：

是記錄患者在住院以前的健康狀況和疾病情況。內(nèi)容包括：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、性病史、食物或藥物過敏史。注意點：①

預(yù)防接種史應(yīng)記錄其種類及最近一次接種的日期；②

手術(shù)外傷史應(yīng)寫明何種疾病作何種手術(shù)，手術(shù)日期及

手術(shù)結(jié)果。外傷日期、部位、程度、診療及結(jié)果；③

過敏史應(yīng)寫明致敏原名稱、發(fā)生時間、反應(yīng)類別及程

度、結(jié)果等。4.個人史、婚育及月經(jīng)史、家族史：A.個人史包括：出生地及長期居留地，注意當(dāng)?shù)赜袩o地方病、傳染病。生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。

B.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育情況。C.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。5.體格檢查：是臨床醫(yī)師的基本功之一。

內(nèi)容包括：生命體征：T、P、BP、R、身高、體重，

一般情況：神志、體位、步態(tài)、面容、發(fā)育營養(yǎng)，皮膚、粘模、淋巴結(jié)，頭部頸部及其器官：胸部：胸廓、肺部、心臟、血管；

腹部:肝、脾、腎、直腸、肛門，外生殖器；

脊柱、四肢：

神經(jīng)系統(tǒng)：注意點：①體檢應(yīng)按系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫，每一個部位特別是胸腹部檢查，按望、觸、叩、聽的順序記錄。體檢查要注意重要體征的描述。②陽性體征應(yīng)詳細(xì)記錄，對陰性體征亦應(yīng)記錄。③體檢中不能用病名或癥狀學(xué)名詞來代替體征的描述。例如，不可在體檢中寫“胸骨后進(jìn)食時疼痛明顯、極度乏力”等。④用詞不能模棱兩可。如不可描述為“心濁音界擴大不明顯”，“腹部壓痛，反跳痛不明顯”，“肝脾觸診不滿意”。6.?？撇v書寫要求：

內(nèi)科病歷是各科病歷書寫的基礎(chǔ)，不同學(xué)科，不同專業(yè)有各自的特點，因此在詢問病史，體格檢查中對本專科相關(guān)的內(nèi)容要重點描述，才能反映出專科疾病的特點。7.輔助檢查：

輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。完善應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果強調(diào)

如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號8.初步診斷：

是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所做出的診斷。初步診斷多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。診斷依據(jù)要充分、規(guī)范，包括病因、解剖病位、病理與功能。

明確了對待查病病例的處理要求

9、病程記錄

首次病程記錄：是指患者入院當(dāng)天由經(jīng)治醫(yī)師和值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。內(nèi)容包括：病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)鑒別診斷)、診療計劃等。提出了擬診討論重點提出了三方面的具體要求首次病程記錄1.病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。注意：A、首次病程由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫。實習(xí)生、進(jìn)

修醫(yī)師不能代寫。B、在病人入院后8小時內(nèi)完成，重危病人及時記錄要

注明記錄時的具體時間。C、三項內(nèi)容缺一不可，缺少其中一項者為乙級病歷。D、重要內(nèi)容不應(yīng)與住院記錄有出入，內(nèi)容不一致的病

歷，缺乏真實性。日常病程記錄：

是指患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。內(nèi)容：A、患者入院后一般情況、癥狀、體征的變化，并分析其發(fā)生及變化的原因，所實施的治療措施及理由，所取

得的效果及不良反應(yīng)。更改原治療方案或增加其他治

療措施，也應(yīng)說明理由。B、重要的化驗及特殊檢查的結(jié)果，應(yīng)分析其診斷與治療上的意義。C、記錄各種診療操作，特殊檢查的詳細(xì)經(jīng)過。D、長期住院病例，則應(yīng)每月一次病情階段小結(jié)。E、及時準(zhǔn)確反應(yīng)三級查房情況，詳細(xì)記錄各級醫(yī)師的查房意見及病情的分析，重要的醫(yī)囑或更改醫(yī)囑的理由。F、其他記錄、院內(nèi)外大會診、交接班小結(jié)、轉(zhuǎn)科記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后病程、出院記錄、搶救記錄、死亡記錄也是日常病程記錄的組成部分。G、對原診斷的修改或有新的診斷，應(yīng)記錄并說明理

由。與病人或家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)的談話記錄、家屬

的要求希望，病人的思想變化均應(yīng)記錄。注意：A.日常病程記錄，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。強調(diào)經(jīng)治醫(yī)師要簽名。B.書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。C.病程記錄根據(jù)每一病人的不同特點寫出各自特點的臨床表現(xiàn)，觀察要點與治療計劃，切忌記流水帳。三級醫(yī)師查房記錄

A.住院醫(yī)師查房：對所管病人每天查房至少2次，要求節(jié)假日查房。對新入院病人、重病人、診斷不明確或治療效果差者，應(yīng)隨時觀察，及時處理，必要時請上級醫(yī)師查看，并做好記錄。B.主治醫(yī)師查房：首次查房應(yīng)在患者入院48小時內(nèi)完成。督促、檢查、指導(dǎo)住院醫(yī)師日常工作每日一次，對危重、疑難病例要隨時查房，及時修訂診斷調(diào)整治療方案，并負(fù)有教學(xué)查房的職能。三級醫(yī)師查房記錄C.主任醫(yī)師(或科主任)查房：應(yīng)有下級醫(yī)師

和護(hù)士長陪同，每周1--2次，采取普遍查

與重點查結(jié)合，并每兩周至少一次普查科

內(nèi)所有住院病人，全面了解和掌握診斷和

治療近況，病床周轉(zhuǎn)和存在的問題及各項

指標(biāo)完成的情況。重點查房主要是解決疑

難病人診斷和治療，決定大手術(shù)及特殊檢

查治療。具體要求：A.住院醫(yī)師查房：要嚴(yán)格抓好“三基三嚴(yán)”(基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能、嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度）的培訓(xùn)，查房是臨床實踐過程，是學(xué)習(xí)提高和積累經(jīng)驗，要潛下心來鉆研基礎(chǔ)醫(yī)療上。B.主治醫(yī)師查房：出于對科主任和病人的負(fù)責(zé)，對下級醫(yī)師要敢管敢教，要認(rèn)清責(zé)任和作用，一個病房的醫(yī)療秩序好壞，醫(yī)療質(zhì)量高低與本病房主治醫(yī)師嚴(yán)謹(jǐn)工作的作風(fēng)、兢兢業(yè)業(yè)精神有直接關(guān)系。C.主任醫(yī)師(科主任)查房：要有質(zhì)量、有水平、有深度，要掌握本學(xué)科最新的知識要站在本學(xué)科的最高峰，強調(diào)個性化解決疑難，指導(dǎo)下級，提高全科整體水平。疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見。強調(diào)主持人要有小結(jié)意見有創(chuàng)診療操作記錄1.是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。2.內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

搶救記錄：是患者在病情危及到生命時的緊急診治措施的記錄。內(nèi)容：

a、搶救的時間，要具體到分鐘。

b、病情變化的情況。

c、搶救時診斷依據(jù)。

d、搶救的具體措施、方法、效果。

注意：

a、要注明搶救者及參加搶救人員的姓名、職務(wù)職稱、簽名。

b、要及時記錄，特殊情況下在搶救結(jié)束6小時內(nèi)據(jù)實補記。

c、搶救記錄與死亡記錄不能相互代替。

死亡記錄：是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者診療和搶救經(jīng)過的記錄內(nèi)容包括：

入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、

診療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷。

注意：a、死亡記錄的時間具體到分鐘。b、死亡記錄應(yīng)當(dāng)在死亡后24小時內(nèi)完成。c、記錄入院時診斷，病情發(fā)展、演變、搶救的

經(jīng)過、上級醫(yī)師何人在場指導(dǎo)。d、搶救時家屬何人在場及其意愿等。

交接班記錄：

經(jīng)治醫(yī)師變更時，交接班醫(yī)師分別對患者的病情及診療情況進(jìn)行簡要記錄。內(nèi)容包括：

患者姓名、性別、年齡、入院日期、交班(接)日期、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況，交接班注意事項或接班診療計劃，醫(yī)師簽名等。注意A、交班記錄應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄由接班醫(yī)師在接班后24小時

內(nèi)完成。B、交班記錄中對未肯定診斷的原因，下一階段檢查及未來得及進(jìn)行的診療操作等應(yīng)詳細(xì)記錄。C、接班記錄著重記錄接班期間病人的病情表現(xiàn)及體檢情況，如有新發(fā)現(xiàn)應(yīng)詳細(xì)記錄，是否同意交班醫(yī)師的意見，制定出新的診療方案。

會診記錄：是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。申請會診內(nèi)容：病情及診療情況、會診目的、

申請醫(yī)師簽名。會診記錄內(nèi)容：會診意見(診斷處理建議)，

會診醫(yī)師所在醫(yī)療機構(gòu)、

會診時間、簽名。

注意：

a.會診工作應(yīng)由主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師完成。夜間與

節(jié)假日由值班醫(yī)師完成。b.會診記錄（含會診意見）會診記錄應(yīng)另頁書寫。c.常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后

48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場。d.一周未能確診者，必須請相關(guān)專業(yè)副主任醫(yī)師以上技

術(shù)職稱的醫(yī)師會診，兩周不能確診者，應(yīng)組織院內(nèi)會

或討論。完善

要另頁書寫修改原24小時48小時內(nèi)完成e、急會診要注明時分，外請專家會診后應(yīng)記錄會診醫(yī)師所在單位并簽名。f、一般應(yīng)由申請醫(yī)師陪同會診醫(yī)師一同檢查病人，并匯報病史。g、會診結(jié)束后，主管醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報會診結(jié)果，并將會診內(nèi)容記錄在病程記錄中。

轉(zhuǎn)科記錄：內(nèi)容包括：入院時間、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入科室、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃，醫(yī)師簽名。注意：A、轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室

前書寫完成；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于

患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。B、轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)特別注意交待清楚患者當(dāng)前的

病情及其治療，會診意見及轉(zhuǎn)科時需注意事項。C、轉(zhuǎn)入記錄則應(yīng)將重點放在轉(zhuǎn)入所屬?？频?/p>

問診和體檢上，提出轉(zhuǎn)入后準(zhǔn)備進(jìn)行的診療計劃，不要全盤抄轉(zhuǎn)出記錄。

階段小結(jié)：內(nèi)容包括：

入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴

入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷

診療計劃，醫(yī)師簽名等。注意：A、住院1月以上病例，不論確診與否均應(yīng)書寫階段小結(jié)，

以后每1個月書寫1次。B、階段小結(jié)要有實質(zhì)性內(nèi)容，重點是入院后至本階段小

結(jié)前的一段時間內(nèi)患者的病情演變，診療經(jīng)過及其結(jié)

果，目前治療措施以及今后準(zhǔn)備實施的診療方案。C、交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、可代替階段小結(jié)。出院記錄：是指經(jīng)治醫(yī)師對患者每次住院期間診療情況的總結(jié)。

內(nèi)容包括：入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名。注意：A、出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。B、診療經(jīng)過應(yīng)記錄入院簡要病史，簡要的診療

經(jīng)過，主要治療用藥，特殊治療用藥，尤其

要注明使用的療程、總量、具體用法。C、出院時情況：病人自覺癥狀，出院時的癥狀，體征及化驗結(jié)果或尚遺留有引流物或固定的石膏、鋼釘?shù)?。D、出院囑咐：包括休息時間，繼續(xù)治療的醫(yī)囑，用藥方法、注意事項、康復(fù)指導(dǎo)。

臨床病例討論A.是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切、術(shù)前

(重大，疑難及新開展的手術(shù))病例、死亡病例討論的記錄B.規(guī)模：大到全院，小到一個科室、一個病房或一個診療小組。C.參加討論的科室和人員：主治科室各級醫(yī)師和護(hù)士長，邀請討論病例涉及的科室有關(guān)人員參加。主治科室事先將有關(guān)材料整理，寫出書面摘要，發(fā)給參加討論的人員，做好發(fā)言準(zhǔn)備。D.討論程序：主治科室主任(或主任醫(yī)師)主持，主管醫(yī)師報告病歷，并提出討論目的和擬要解決的問題。討論記錄由住院醫(yī)師記錄，主治醫(yī)師或主任醫(yī)師審閱后，全部或摘要寫入病歷內(nèi)。E.死亡病例一般應(yīng)在死亡一周內(nèi)討論，特殊病例(診斷不清、死因不明、疑難病例)應(yīng)及時討論。F.內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見。強調(diào)主持人要有小結(jié)意見

外科病歷的書寫規(guī)范

手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)控重點內(nèi)容要求：

1、建立手術(shù)申請審批制度：對于重大手術(shù)或新開展的手術(shù)病例必須審批。2、完善手術(shù)醫(yī)師等級制度：三級醫(yī)師各自獨立能夠施行的手術(shù)。3、術(shù)前討論要做到四充分：充分討論、認(rèn)識、考慮、準(zhǔn)備。4、麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄內(nèi)容要一致。5、手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者書寫，特殊情況下第一助手書寫時術(shù)者要簽名，外請專家參與或指導(dǎo)手術(shù)者，術(shù)后應(yīng)有會診意見及專家簽名，并注明醫(yī)療機構(gòu)、時間。

6、

手術(shù)記錄中植入物品的種類、來源、規(guī)格三證要齊全，引流物的放置及術(shù)中特殊情況要記錄。

7、術(shù)后病程記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫

并有術(shù)者簽名，術(shù)后三天內(nèi)應(yīng)有病程記錄和上級醫(yī)師查房的意見。

8、擇期手術(shù)者必須有術(shù)前小結(jié)；中等以上手術(shù)者必須有術(shù)前討論。術(shù)前小結(jié)完善1.術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。2.內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，3.并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。4.強調(diào)要求有手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)

情況等的記錄術(shù)前小結(jié)注意事項：1.術(shù)前小結(jié)應(yīng)在術(shù)前24小時內(nèi)完成，如屬急診手術(shù)，則應(yīng)于術(shù)前及時完成；因病情危重確實急于手術(shù)可免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的內(nèi)容必須在首次病程記錄中反映出來。2.擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)。3.內(nèi)容需仔細(xì)填寫。例如診斷依據(jù)，不能只寫“根據(jù)癥狀、體征及X線片檢查”，而應(yīng)寫出主要癥狀、體征及各項檢查結(jié)果。手術(shù)指征不能只寫“診斷明確無手術(shù)禁忌癥”，過于空泛，要具有針對性，盡量詳細(xì)記錄。

4.上級醫(yī)師的意見除寫明“同意手術(shù)”內(nèi)容

外，要注明做什么手術(shù)，術(shù)中注意事項。5.術(shù)前小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師寫妥后，應(yīng)由負(fù)責(zé)該

手術(shù)的主刀醫(yī)生復(fù)核簽名；如術(shù)前小結(jié)由

主刀醫(yī)生書寫，則應(yīng)由該組最高年資的醫(yī)

生簽名。6.重大或新開展的手術(shù)，應(yīng)有科室主任及院

領(lǐng)導(dǎo)的審批意見。術(shù)前討論記錄完善術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。內(nèi)容包括:術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)。具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。4.

強調(diào)要有具體討論意見及主持人小結(jié)意見術(shù)前討論記錄注意事項：1.對病情較重，重大.疑難或新開展手術(shù)與中等以上的手術(shù)，必須書寫術(shù)前討論記錄。2.術(shù)前討論應(yīng)全面具體。體現(xiàn)出病情的整體分析，重點討論治療方案的優(yōu)缺點及難點，選擇手術(shù)方式的理由。同時要有病人或／和家屬的態(tài)度。

3.術(shù)前準(zhǔn)備情況包括病人術(shù)前的身體狀況，術(shù)前必要的各項檢查結(jié)果，以及各種影響手術(shù)的不利因素的控制情況(糖尿病等)，不能泛注明“術(shù)前準(zhǔn)備已完成”。4.手術(shù)方案要明確具體，術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及防范措施，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)的情況與術(shù)前討論的偏差，而需要臨時改變的手術(shù)方案，以及術(shù)中出現(xiàn)意外應(yīng)對措施。5.術(shù)后注意事項和護(hù)理要求。手術(shù)同意書注意事項：1.手術(shù)同意書是讓病人及其家屬了解手術(shù)的必要性和手術(shù)可能出現(xiàn)的風(fēng)險，尤其是術(shù)中可能遇到的問題，術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等內(nèi)容讓患者及家屬充分理解具體病情具體分析、不能千篇一律。2.擬行手術(shù)名稱應(yīng)規(guī)范具體、使病人及家屬不能

產(chǎn)生歧義，以免造成誤解。3.在手術(shù)過程中，若必須改變擬定的手術(shù)方式時，應(yīng)在實施手術(shù)前重新填