早產(chǎn)兒護理指南及實踐經(jīng)驗(蘭州)

鄭州大學第三附屬醫(yī)院王玲早產(chǎn)兒護理指南及臨床實踐

國家級愛嬰醫(yī)院三級?？漆t(yī)院1986年經(jīng)河南省人民政府批準成立占地54畝業(yè)務(wù)用房10萬m2東區(qū)征地167畝，擬建新院區(qū)南院區(qū)84畝正在裝修改建教學指導醫(yī)療保健培訓科研1.年門診量123萬人次2.病區(qū)45個兒內(nèi)分3個新生兒、2個呼吸、2個神經(jīng)、PICU、血液、消化、應(yīng)急等11個病區(qū)兒外分普外、心外、腦外、泌尿、骨科、耳鼻喉6個病區(qū)婦科4個病區(qū)、乳腺2個病區(qū)、產(chǎn)科9個病區(qū)、腦癱康復11個病區(qū)、心里和生殖3.開放床位1800張4.住院病人6萬人次，手術(shù)2萬臺，分娩1.6萬人次醫(yī)院基本情況六位一體重點學科特色中心培訓基地1、2個國家重點：新生兒科、產(chǎn)科2、7個省級重點：兒科學、兒外科學、婦產(chǎn)科學兒童腦康、兒童心理、生殖醫(yī)學、檢驗診斷學31個國家級和省級特色診療中心國家四級婦科內(nèi)鏡培訓基地、河南省圍產(chǎn)醫(yī)學中心、河南省重癥救護中心、心理行為診療中心等1、5個專業(yè)為規(guī)培基地：兒內(nèi)科、兒外科、婦產(chǎn)科、康復醫(yī)學科、檢驗科2、全國首批麻醉培訓基地：產(chǎn)科、兒科3、省三級纖支鏡基地、四級外科內(nèi)鏡基地學科建設(shè)學位點1、4個博士點：婦產(chǎn)科、兒科、外科、檢驗科2、11個碩士點：兒童保健、婦女保健、康復、麻醉、生殖、影像、護理、耳鼻喉等科研平臺

新生兒科三個病區(qū)120張床（NICU30、早產(chǎn)病區(qū)45、足月病區(qū)45）目錄

國際護理指南對早產(chǎn)兒護理的建議早產(chǎn)兒護理臨床實踐國際護理指南對早產(chǎn)兒護理的建議

（原則、指標、營養(yǎng)喂養(yǎng)）美國國家新生兒護士協(xié)會（NANN）指南美國國家兒科診治護士協(xié)會（PNP）指南指南推薦：出生后盡快開始腸內(nèi)喂養(yǎng)寶寶包括低出生體重嬰兒建議出生后盡快開始腸內(nèi)喂養(yǎng)延遲喂養(yǎng)的危害減少小腸絨毛高度降低腸、胰腺和胃的重量抑制酶活性增加黏膜對潛在病原體的通透性NANN指南PNP指南喂養(yǎng)品選擇：母乳是早產(chǎn)兒理想的營養(yǎng)來源NANN指南——＜750g的喂養(yǎng)建議750g≤嬰兒體重＜1000g的喂養(yǎng)建議.1000g≤嬰兒體重＜1500g的喂養(yǎng)建議PNP指南建議從NICU出院的所有早產(chǎn)兒應(yīng)有一份詳細的出院總結(jié)，并提供給其家庭和初級保健機構(gòu)。出院后2-4天應(yīng)有指定的初級保健人員。制訂家訪計劃。初級保健NP應(yīng)掌握關(guān)于過渡配方奶、粉末補充劑和母乳營養(yǎng)強化方面的研究進展。胃反流（吐奶）：增加喂養(yǎng)品稠度有助于降低胃反流（吐奶）的癥狀。對于存在出院后反復呼吸暫停、心動過緩、低氧血癥高風險、以及有復雜醫(yī)療需求和需要機械通氣的早產(chǎn)兒建議采用家庭監(jiān)護儀。

2015加拿大早產(chǎn)兒喂養(yǎng)指南.doc目錄

國際護理指南對早產(chǎn)兒護理的建議早產(chǎn)兒護理臨床實踐早產(chǎn)兒護理臨床實踐體位管理體溫管理呼吸管理喂養(yǎng)管理17早產(chǎn)兒護理臨床實踐體位管理三維、環(huán)形、動態(tài)的空間，有利于胎兒的曲伸運動生理性屈曲和宮內(nèi)持續(xù)限制引起的屈曲可促進胎兒的神經(jīng)肌肉偏向屈曲中線位運動后軀體重新回到屈曲中線位每日休息和運動交替的模式促進胎兒大腦神經(jīng)連接的發(fā)育嬰兒所得到的邊界支持時有中斷且無效沒有恰當邊界支撐的嬰兒平躺在床墊上，頭偏向一邊，四肢伸展，運動模式和休息體位主要為伸展和不對稱運動，這種情況被嬰兒正在發(fā)育的大腦中重復的神經(jīng)連接所強化體位不當導致醫(yī)源性體位畸形和不正常的生長發(fā)育子宮內(nèi)（Womb）體位的優(yōu)點新生兒監(jiān)護病房（NICU）體位管理存在的問題28w32w足月兒

36－37w

NICU的嬰兒體位Supervised

TummyTimeSideLyingBackENCOURAGE:flexedpositionwithsupportfromblankets/boundaries,rotatebabyindifferentpositionstopromoteheadshaping,grossmotorstrengthening,self-calming,andabilitytoparticipateinfinemotoranddevelopmentalactivitiesAVOID:positioningwithoutsupport/boundarieswhichcanresultinasymmetricalpostures,skulldeformations,delayedfineandgrossmotordevelopment

“W”Position“M”PositionNoBoundariesPreferentialBoundariesToo

建議:利用毯子或邊界維持屈曲姿勢，變換不同體位，促進頭部塑形，增強粗大運動能力、自我安撫及精細運動和發(fā)育活動。俯臥位側(cè)臥位仰臥位手臂成“W”型腿成“M”型

空間太小沒有邊界的限制頭喜歡偏向一側(cè)避免:沒有支撐和邊界的體位，會導致姿勢不對稱、頭顱畸形，延遲精細運動和粗大運動發(fā)育。睡眠與體位支持重約464g（1磅）多功能，蛙型定位支持產(chǎn)品在護理操作時，輔助支撐有助于本體感覺反饋，減少對患兒的不良刺激緩解局部受壓情況減少皮膚破裂的發(fā)生幫助頭顱塑型透氣外包裝，幫助皮膚呼吸質(zhì)地柔軟，提供舒適感覺蛙型枕凝膠塑型枕體位管理俯臥位早產(chǎn)兒呼吸中樞及呼吸器官未發(fā)育成熟，呼吸功能不穩(wěn)定，胎齡越小，呼吸暫停發(fā)生率越高。胎齡＜34周的早產(chǎn)兒85%以上于出生后24h內(nèi)出現(xiàn)呼吸暫停。許多研究表明，俯臥位早產(chǎn)兒肺的順應(yīng)性及潮氣量改善，氣道阻力降低，胸廓運動的不協(xié)調(diào)性減少，從而改善早產(chǎn)兒的肺功能注意事項：俯臥位時需加強巡視，以免口鼻部受壓影響呼吸。體位管理左側(cè)臥位Corvaglia等發(fā)現(xiàn)，將早產(chǎn)兒喂奶后置于俯臥位或左側(cè)臥位可以減少胃食管反流的發(fā)生。反流指數(shù)（%）左側(cè)臥位右側(cè)臥位仰臥位俯臥位平均值95th

百分比俯臥位vs右側(cè)臥位p=0.001；

俯臥位vs仰臥位p=0.001左側(cè)臥位vs右側(cè)臥位p=0.004；左側(cè)臥位vs仰臥位p=0.014體位指南32~35周CGA或體重大于1500g當轉(zhuǎn)換到嬰兒床時應(yīng)采用仰臥位睡眠用帽子和毛毯保暖，使用襁褓促進嬰兒的肌肉發(fā)育以及難以安撫的嬰兒。對于有頭顱畸形或VENT依賴的嬰兒，可繼續(xù)使用凝膠枕頭。大于35周CGA或出院前除非確診有呼吸障礙或先天性缺陷時，全部采取仰臥位用衣物保暖，睡覺時不戴帽子，不要為了避光或避免噪音而將毯子覆蓋嬰兒床上或嬰兒面部。拿走墊被、玩具、床上的其它物件。蓋毯子時不要超過嬰兒的肩部。早產(chǎn)兒護理臨床實踐體溫管理零熱流體溫監(jiān)測技術(shù)

零熱流（zeroheatflux）指將體溫探頭置于某皮膚區(qū)域時該處無熱量散失，熱流從身體中心到外周呈梯度下降，則此處皮膚溫度近于核心體溫

體溫探頭置于肩胛與不導熱的床墊之間進行監(jiān)測體溫管理體溫管理：新生兒能量三角監(jiān)測體溫、血糖及氧合有效呼吸所需的能量保暖所需的能量維持血糖內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)所需的能量

體溫是如何丟失的？傳導－避免接觸冷、濕物體對流－避免接觸冷空氣蒸發(fā)－盡快擦干新生兒，避免沐浴輻射－避免患兒靠窗和外墻壁體溫（接觸冷的或者濕的物體）磅秤X光金屬板傳導

體溫預(yù)熱X光金屬板和磅秤用溫暖的毯子蓋在磅秤上面（穿堂風和冷的空氣）對流

60708090遠離穿堂風的地方拉起輻射床兩邊的床欄關(guān)閉暖箱的門提高環(huán)境溫度體溫（分娩，沐浴，潮濕的床單）蒸發(fā)徹底擦干患兒更換潮濕的床單病情變化時，不給患兒沐浴體溫（冷的窗戶和墻）用雙層的暖箱遠離冷的墻和窗戶遠紅外輻射床時用監(jiān)測膚溫的溫度探頭輻射體溫體溫管理：維持適中溫度及濕度機體在安靜狀態(tài)下核心體溫保持36.7℃～37.3℃，且核心體溫及皮膚平均溫度每小時變化分別低于0.2℃及0.3℃時的環(huán)境溫度適中溫度的換算公式：

①年齡＜1周。36.6-（0.34×出生胎齡）-（0.28×日齡）

②年齡＞1周。36.0-[1.4×體重（kg）]-（0.03×日齡）計算時出生胎齡以周為單位，胎齡30周為0，小于30周者為負數(shù)，大于30周者為正數(shù)體溫管理：暖箱保暖輻射保暖臺雙壁暖箱VS單壁暖箱伺服控制式暖箱

-將傳感器置于右上腹部，避開棕色脂肪分布區(qū)域箱溫-室溫差不超過7℃室溫低于箱溫7℃時，預(yù)調(diào)箱溫應(yīng)增高1℃維持某皮膚溫度值的作用溫度=箱溫×0.4+箱內(nèi)壁溫度×0.6箱內(nèi)壁溫度=（室溫+箱內(nèi)溫度）÷2

體溫管理——暖箱溫度要求和暖箱內(nèi)的濕度

《中華兒科雜志》編輯委員會.早產(chǎn)兒管理指南.第一屆上海市醫(yī)學會兒科區(qū)縣年會論文匯編體溫管理：分娩時的體溫管理流程是否將嬰兒置于復蘇輻射臺上否是去除濕毛巾以溫暖的干毛巾包裹嬰兒擦干嬰兒身體去除濕毛巾讓母親和嬰兒進行皮膚接觸用溫暖的干毛巾包裹母親和嬰兒擦干嬰兒身體去除濕毛巾以溫暖的干毛巾包裹嬰兒否是不擦干嬰兒身體將嬰兒放入塑料袋（露出面部）以溫暖的干毛巾包裹嬰兒將嬰兒放入暖箱，測量體溫及體重當進行各種導管置管時去除塑料袋提供適宜的濕度持續(xù)監(jiān)測體溫將嬰兒送至病房是否復蘇實施皮膚接觸嬰兒分娩盡快評估嬰兒體溫嬰兒小于30周體溫管理袋鼠式護理鳥巢護理保暖鏈

-箱溫控制型嬰兒暖箱、輻射保暖臺、轉(zhuǎn)運暖箱、

開放式遠紅外線暖器、自制開放式燈泡取暖床、

電子暖衣柜、嬰兒床袋鼠式護理袋鼠式護理FICare(Family-Integrated-Care)家庭參與式早產(chǎn)兒在院綜合管理定義：經(jīng)過有效培訓的護士，對家長進行足夠指導的前提下，允許家長進入NICU，參與早產(chǎn)兒住院期間非醫(yī)學性常規(guī)生活護理。Moreweightgain更快體重增長Lessnosocomialinfectio院內(nèi)感染更少Higherfullybreast-fedrate母乳喂養(yǎng)率更高FICareinMountSinaiHospitalToronto(=TLC,teaching-learning-caring)加拿大多倫多西奈山醫(yī)院NICU開展的初期研究成果斐然，目前已在加拿大全境開始了多中心的研究。FICare早產(chǎn)兒護理臨床實踐呼吸管理呼吸管理無創(chuàng)通氣支持

-頭罩吸氧、鼻導管吸氧、鼻塞吸氧、鼻咽管吸氧、暖箱/氧帳吸氧

NCPAP、NSIPPV，BiPAP，NHFOV

-維持血氧飽和度90%～95%-所有氧療患兒均需監(jiān)測血氧飽和度肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用呼吸管理：無創(chuàng)通氣支持吸入氧氣的加溫和濕化連續(xù)性或至少每小時1次的間斷性監(jiān)測氧氣監(jiān)測儀需要每8h進行空氣和100%氧氣定標呼吸支持：有效的吸入氧濃度有效的吸入氧濃度（effectiveFiO2）指送達肺泡的實際氧濃度，取決于經(jīng)鼻吸入氧氣和口鼻吸入空氣的比例，有效的吸入氧濃度因每分通氣量、空氣中及鼻導管的氧濃度、呼吸頻率的不同而存在較大差異。根據(jù)成人吸氧濃度公式來計算新生兒的實際吸入FiO2既不合理也不準確，有學者推薦采用以下公式計算預(yù)計吸入的氧濃度，其中，每分通氣量（VE）=潮氣量（VT）×呼吸頻率，VT為5.5ml/kg。歐洲早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征管理指南（2010）推薦，通過氣管導管進行彈丸式（bolus）注入PS可以獲得較好的體內(nèi)分布采用INSURE模式即氣管內(nèi)插管-注入PS-拔管后應(yīng)用CPAP（intubation-surfactant–extubation）可減少機械通氣應(yīng)用及降低BPD發(fā)生率。呼吸管理：肺泡表面活性物質(zhì)治療呼吸管理：肺泡表面活性物質(zhì)治療也有研究提出改良PS注入法配合nCPAP可有效減少機械通氣的應(yīng)用及IVH、BPD等并發(fā)癥。此類方法無需氣管插管，在直視下將小型號導管（如5F嬰兒胃管、16G血管導管等）插入聲門下，經(jīng)導管注入PS。呼吸管理：肺泡表面活性物質(zhì)治療過去的方式呼吸管理：肺泡表面活性物質(zhì)治療現(xiàn)在的方式早產(chǎn)兒護理臨床實踐喂養(yǎng)管理喂養(yǎng)管理：營養(yǎng)支持目標為早產(chǎn)兒提供營養(yǎng)素的質(zhì)和量要滿足類似于胎兒在宮內(nèi)的生長和與之相符的滿意的功能狀態(tài)

——ESPGAN，2010——AAP,2009

應(yīng)給予充足和均衡的營養(yǎng)素使早產(chǎn)兒的生長速率和體重增長的成分接近相同胎齡的正常胎兒喂養(yǎng)管理：營養(yǎng)新理念兩個體重標準出生體重＜1000g出