兒童疾病綜合管理

兒童疾病綜合管理兒童疾病綜合管理由WHO和UNICEF聯(lián)合其它許多機(jī)構(gòu)共同制定，針對5歲以下兒童常見病、多發(fā)病的適宜技術(shù)，目的是降低兒童的發(fā)病率和死亡率，改善營養(yǎng)狀況，提高健康水平。IntegratedManagementofChildhoodIllness

IMCI目前在全球110多個國家實施。1.適合基層：提出了基于癥候?qū)W的兒童疾病新的分類方法，這一分類區(qū)別于傳統(tǒng)解剖學(xué)分類，更符合基層兒科實踐的特點和規(guī)律。2.整體看待兒童：突破了傳統(tǒng)的單病種管理，并針對兒童健康和發(fā)育問題進(jìn)行綜合管理，既有利于避免臨床漏診、誤診和不規(guī)范的治療，又能從兒童健康的整體進(jìn)行預(yù)防和干預(yù)；3.改善醫(yī)患關(guān)系：人際交流技巧和咨詢技巧的培訓(xùn)，促進(jìn)醫(yī)生與服務(wù)對象的溝通。

兒童疾病綜合管理4.參與式教學(xué)模式：打破了傳統(tǒng)學(xué)院式的授課方式，采用了參與式和臨床醫(yī)學(xué)注重實習(xí)的生動的培訓(xùn)模式（小組討論、角色扮演等），使學(xué)員在短時期內(nèi)很快掌握所學(xué)習(xí)的知識和技能。5.簡單有效的適宜技術(shù)：計數(shù)呼吸次數(shù)。6.提倡合理用藥，減少過度用藥：一般的感冒咳嗽推薦口服能減輕咽痛或緩解咳嗽的安全方法。兒童疾病綜合管理7.體現(xiàn)了臨床與保健相結(jié)合：IMCI對兒童疾病進(jìn)行分級分類管理，而且在疾病診療過程中注重對家長的指導(dǎo)和健康教育。8.修訂的中國版的IMCI培訓(xùn)教材更實用：根據(jù)中國的疾病譜管理規(guī)程對WHO提供的培訓(xùn)教材和規(guī)程進(jìn)行了重要的修訂，使之更符合中國國情和基層兒科醫(yī)生的臨床使用。中國版的IMCI在WHO會議上多次作了介紹，得到了WHO的認(rèn)可，并在西太平洋地區(qū)進(jìn)行了推廣。

兒童疾病綜合管理兒童：降低死亡率根據(jù)2010年數(shù)字，每年有760萬五歲以下兒童死亡。超過三分之二的早期兒童死亡是由一些通過負(fù)擔(dān)得起的簡單干預(yù)措施可以預(yù)防或治療的病癥所導(dǎo)致。五歲以下兒童死亡的主要原因是肺炎、腹瀉、瘧疾以及生命第一個月中的健康問題。所有兒童死亡中三分之一以上與營養(yǎng)不良有關(guān)。WHO實況報道第178號2012年2月發(fā)展中國家5歲以下兒童死亡原因2011年世界衛(wèi)生統(tǒng)計報告》，世衛(wèi)組織聯(lián)合國千年發(fā)展目標(biāo)降低兒童死亡率到2015年，5歲以下兒童死亡率以1990年為基數(shù)下降2/3。

WHO策略兒童疾病綜合管理擴(kuò)大免疫規(guī)劃嬰幼兒喂養(yǎng)IMCI的特點將患兒看做一個整體疾病治療和預(yù)防并舉臨床和保健有機(jī)結(jié)合有效地減少兒童死亡極大地節(jié)約醫(yī)療資源單一疾病教材單一疾病的培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員對多種知識的綜合

單病種管理用藥適宜的就診行為瘧疾營養(yǎng)HIV/AIDS衛(wèi)生體制兒童權(quán)利母親健康新生兒管理環(huán)境安全家庭護(hù)理復(fù)診傳播病例管理貧血住院患兒管理學(xué)校教育安全注射早期發(fā)展災(zāi)害中的兒童多病種綜合管理IMCI用藥HIV/AIDS衛(wèi)生體制新生兒管理環(huán)境安全復(fù)診傳播貧血住院患兒管理學(xué)校教育災(zāi)害中的兒童病例管理適宜的就診行為安全注射多病種綜合管理中國實施IMCI的情況自1998年開始推行：

-由衛(wèi)生部支持11個省46個縣；

-有關(guān)國際組織支持的實施；衛(wèi)生部已將IMCI作為我國兒童衛(wèi)生保健服務(wù)的適宜技術(shù)之一，納入“全國兒童保健技術(shù)規(guī)范”；衛(wèi)生部已將IMCI納入《面向農(nóng)村和城市社區(qū)推廣適宜技術(shù)十年百項計劃》；衛(wèi)生部已決定自2010年開始在全國范圍內(nèi)繼續(xù)推廣應(yīng)用IMCI：

（衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展兒童疾病綜合管理培訓(xùn)工作的通知，衛(wèi)辦婦社發(fā)[2009]93號）

降低了5歲以下兒童患病率和死亡率提高了基層醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技能推動了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革促進(jìn)了合理用藥緩和了醫(yī)患關(guān)系改善了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件中國推行IMCI的成效-1項目地區(qū)死亡率資料分析表明，在實施IMCI后，各項目縣的新生兒死亡率、嬰兒死亡率和5歲以下兒童死亡率都有不同程度的下降。項目地區(qū)總的5歲以下兒童死亡率從2003年的17.12‰下降到2007年的11.46‰；嬰兒死亡率從2003年的14.42‰下降到2007年的9.27‰；新生兒死亡率從2003年的11.89‰下降到2007年的6.85‰。中國推行IMCI的成效-22003-2006年項目地區(qū)實施IMCI死亡率比較（46個項目縣合計資料）疾病治療總的正確率為82.2%；需給抗生素的病例中，有84.2%正確給予；腹瀉病例中，正確給予ORS的占83.3%；在需給予藥物治療的患兒中，能使用推薦藥物的占88.8%；此外，濫用抗生素、輸液和激素的情況大大減少，分別僅為6.2%、2.7%和0.0%。提高了衛(wèi)生工作者的技術(shù)水平中國推行IMCI的成效-3促進(jìn)衛(wèi)生體制改革IMCI規(guī)程將兒童常見病根據(jù)嚴(yán)重程度進(jìn)行分類，使鄉(xiāng)、村醫(yī)生明確自己的職能，有助于及時轉(zhuǎn)診?；疾旱牧飨颍粐?yán)重的疾病在鄉(xiāng)、村級，從而減少了去大醫(yī)院就診，緩解了大醫(yī)院的壓力并減少了醫(yī)療費用。中國推行IMCI的成效-4促進(jìn)合理用藥IMCI規(guī)程近90%的病例能使用推薦藥物治療，使濫用抗生素、輸液和激素的情況大大減少。IMCI規(guī)程可以有效地促進(jìn)合理用藥，降低看病的費用。中國推行IMCI的成效-5促進(jìn)良好的醫(yī)患關(guān)系醫(yī)患關(guān)系緊張原因有很多，其中醫(yī)生不能與家長進(jìn)行有效的交流與溝通是很重要的一個原因。IMCI規(guī)程非常強(qiáng)調(diào)與家長的有效交流，對傾聽、表揚(yáng)、指導(dǎo)、檢查等有關(guān)交流技巧都進(jìn)行了培訓(xùn)。實施后家長對醫(yī)生的態(tài)度、檢查方法和給予的指導(dǎo)等方面比較滿意，建立了良好的醫(yī)患關(guān)系。中國推行IMCI的成效-6衛(wèi)生機(jī)構(gòu)情況有所改善衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總體狀況較好，診室空間足夠，有必要的基本設(shè)備；重癥病例能創(chuàng)造條件及時轉(zhuǎn)診；基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理得到改善如病例管理、登記病人，稱體重、量體溫、使用記錄表、開處方等；推薦的藥物也比較齊全。中國推行IMCI的成效-7根據(jù)癥狀進(jìn)行評估根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行分類針對每一分類確定相應(yīng)的治療原則根據(jù)治療原則給予相應(yīng)的藥物確定復(fù)診時間及家庭護(hù)理原則IMCI診療特點快速識別危重癥，及時轉(zhuǎn)診減少兒童死亡減少漏診和誤診不依賴于復(fù)雜的儀器設(shè)備操作簡便，基層醫(yī)生易于掌握有效地指導(dǎo)治療IMCI評估和分類方法的好處轉(zhuǎn)診根據(jù)本院情況而定合理使用抗生素和輸液，減少醫(yī)療風(fēng)險藥物選擇根據(jù)本地區(qū)情況而定以避免醫(yī)療糾紛為原則合理使用中藥如何靈活應(yīng)用IMCI治療方法評估分類治療IMCI診療過程記錄一般情況詢問主訴一般危險癥狀的評估和分類咳嗽、腹瀉、發(fā)熱等癥狀的評估和分類營養(yǎng)狀況評價計劃免疫情況詢問疾病治療喂養(yǎng)咨詢指導(dǎo)IMCI診療步驟1.一般危險癥狀的定義：患兒出現(xiàn)某些癥狀時，表明患有嚴(yán)重疾病，可能危及生命，本規(guī)程將這些癥狀定義為“一般危險癥狀”。檢查一般危險癥狀

2.檢查一般危險癥狀

問：·

患兒能喝水或吃奶嗎？·

患兒有嚴(yán)重嘔吐嗎？·

患兒有驚厥嗎？望：·

患兒有無嗜睡或昏迷？·

患兒是否正在驚厥？有一般危險癥狀的患兒需要緊急轉(zhuǎn)診，立即完成評估并給予轉(zhuǎn)診前的緊急治療，以免延誤轉(zhuǎn)診

若患兒正在驚厥，立即給予抗驚厥藥物治療。驚厥停止后立即完成評估并給予轉(zhuǎn)診前緊急治療。對所有患兒都要首先評估一般危險癥狀。IMCI的主要疾病的評估、分類和治療咳嗽或呼吸困難腹瀉發(fā)熱麻疹其他傳染性疾病耳部疾病營養(yǎng)不良和貧血預(yù)防接種和維生素A、D補(bǔ)充情況咳嗽或呼吸困難的評估和分類急性呼吸道感染：上呼吸道下呼吸道感染（主要是肺炎）病因：發(fā)展中國家由肺炎鏈球菌和嗜血流感桿菌引起的肺炎最常見。細(xì)菌性肺炎的小兒可能因低氧血癥或膿毒癥而死亡。

癥狀和體征：

常出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀嚴(yán)重時出現(xiàn)呼吸增快、胸凹陷或喉喘鳴等體征病情嚴(yán)重或伴發(fā)其它嚴(yán)重感染時可出現(xiàn)一般危險癥狀。咳嗽或呼吸困難的患兒需評估以下情況：一、咳嗽或呼吸困難的評估問：患兒有咳嗽或呼吸困難嗎？若有，問：多長時間了?

望、聽和觸診:應(yīng)在患兒安靜時進(jìn)行

數(shù)一分鐘呼吸次數(shù)觀察有無胸凹陷望和聽有無喉喘鳴望和聽有無喘息對所有就診患兒都應(yīng)詢問咳嗽或呼吸困難。如小兒沒有咳嗽或呼吸困難，則詢問下一個主要病癥---腹瀉。錄像:評估喘息咳嗽或呼吸困難的評估年齡呼吸增快2月-12月50次/分或以上12月-5歲40次/分或以上整12個月的小兒的呼吸次數(shù)為40次/分時表示有呼吸增快咳嗽或呼吸困難的分類如何使用評估和分類表三色分類：紅色、黃色和綠色表示疾病的嚴(yán)重程度，采取相應(yīng)的治療措施。紅色欄：極重癥，需緊急轉(zhuǎn)診或住院治療黃色欄：需要給予抗生素等治療綠色欄：不需抗生素之類的藥物治療，教會母親家庭護(hù)理癥候分類具有下列一項或以上一般危險癥狀胸凹陷l

喉喘鳴重度肺炎或極重癥l

呼吸增快肺炎無肺炎且無其它極重癥的體征咳嗽或感冒咳嗽或呼吸困難的分類對小兒疾病進(jìn)行分類的步驟根據(jù)疾病的癥狀和體征分別歸類于紅色、黃色或綠色行中：首先查看紅色行若患兒無嚴(yán)重疾病癥狀，看黃色行無黃色行分類，則分為綠色行注意：每個小兒在每一種分類表中只有一種分類。癥候分類具有下列一項或以上一般危險癥狀胸凹陷l

喉喘鳴重度肺炎或極重癥l

呼吸增快肺炎無肺炎且無其它極重癥的體征咳嗽或感冒具有下列任何一項或以上：一般危險癥狀胸凹陷喉喘鳴重度肺炎或極重癥給予首劑適宜的抗生素立刻緊急轉(zhuǎn)診呼吸增快肺炎給予3天適宜的口服抗生素如有喘息（即使給予速效支氣管舒張劑后消失），給予5天吸入性支氣管舒張劑*

給予適宜的制劑減輕咽痛和緩解咳嗽若咳嗽超過2周或有喘息反復(fù)發(fā)作，轉(zhuǎn)診評估肺結(jié)核或哮喘告知母親需立刻復(fù)診的情況

3天后復(fù)診無肺炎且無其它極重癥的體征咳嗽或感冒如有喘息（即使給予速效支氣管舒張劑后消失），給予5天吸入性支氣管舒張劑*。給予適宜的制劑減輕咽痛和緩解咳嗽若咳嗽超過2周或有喘息反復(fù)發(fā)作，轉(zhuǎn)診評估肺結(jié)核或哮喘告知母親需立刻復(fù)診的情況若病情未好轉(zhuǎn)，3天后復(fù)診治療方案腹瀉：大便中含水量比正常多，24小時稀便或水樣便≥3次。腹瀉患兒的評估如下問：患兒有腹瀉嗎？若有，問：多長時間了?有無膿血便?望和觸診:觀察患兒一般狀況，患兒有無：嗜睡或昏迷?煩躁或易激惹?檢查有無眼窩凹陷給患兒喝水，患兒有無：

不能喝水或喝水差?

喝水很急,煩渴？檢查皮膚彈性,皮膚恢復(fù)原狀:

非常緩慢（長于2秒）?

緩慢（少于2秒）？

腹瀉的評估和分類腹瀉的評估*檢查患兒腹部皮膚彈性方法：

-非常緩慢（長于2秒）

-緩慢（少于2秒）重度營養(yǎng)不良患兒肥胖或水腫的患兒注意！舉例：

4個月的李陽因腹瀉5天被帶來診所。她無一般危險癥狀，不咳嗽。醫(yī)生評估了患兒的腹瀉，記錄了以下的癥候：三、腹瀉的分類患兒有腹瀉嗎?多長時間了?5天有無膿血便?

有√無

觀察患兒的一般狀況，有無:嗜睡或昏迷?

有無眼窩凹陷給患兒喝水，患兒有無:

不能喝水或喝水差?

捏起腹部皮膚,松手后皮膚恢復(fù)原狀:

非常緩慢(長于2秒)?

緩慢(少于2秒)？

煩躁或易激惹?喝水很急，煩渴?具有下列任何二項或以上：嗜睡或昏迷眼窩凹陷不能喝水或喝水差皮膚恢復(fù)原狀非常緩慢重度脫水具有下列任何二項或以上：煩躁或易激惹眼窩凹陷喝水很急,煩渴皮膚恢復(fù)原狀緩慢

輕度脫水無脫水或重度脫水的足夠癥候無脫水三、腹瀉的分類腹瀉的分類腹瀉有三種分類脫水程度遷延性腹瀉痢疾癥候分類具有以下二項或以上：嗜睡或昏迷眼窩凹陷不能喝水或喝水差皮膚恢復(fù)原狀非常緩慢重度脫水具有以下二項或以上：煩躁或易激惹眼窩凹陷喝水很急,煩渴皮膚恢復(fù)原狀緩慢輕度脫水無輕度脫水或重度脫水的足夠體征無脫水腹瀉的分類2.遷延性腹瀉分類患兒腹瀉持續(xù)14天以上為遷延性腹瀉，分為二類：重度遷延性腹瀉遷延性腹瀉癥候分類脫水重度遷延性腹瀉無脫水遷延性腹瀉

3.痢疾分類

痢疾：腹瀉伴有膿血便的患兒，分類為痢疾癥候分類膿血便痢疾具有下列任何二項或以上：l嗜睡或昏迷l眼窩凹陷

l不能喝水或喝水差l皮膚恢復(fù)原狀非常緩慢重度脫水?若患兒無其它嚴(yán)重分類

-按重度脫水補(bǔ)液（方案C），或

若患兒有其它嚴(yán)重分類

-立刻緊急轉(zhuǎn)診,并囑母親在途中經(jīng)給予ORS和繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。具有下列任何二項或以上：l煩躁或易激惹l眼窩凹陷l喝水很急，煩渴l皮膚恢復(fù)原狀緩慢輕度脫水?在家中補(bǔ)液、補(bǔ)鋅、進(jìn)食治療輕度脫水（方案B）?若患兒有其他嚴(yán)重分類:

-立刻緊急轉(zhuǎn)診,并囑母親在途中經(jīng)常給予ORS和繼續(xù)母乳喂養(yǎng)?告知母親需立刻復(fù)診的情況?若無好轉(zhuǎn)，5天后復(fù)診l無輕度脫水或重度脫水的足夠癥候無脫水?在家中補(bǔ)液、補(bǔ)鋅、進(jìn)食治療腹瀉（方案A）?告知母親需立刻復(fù)診的情況?若無好轉(zhuǎn)，5天后復(fù)診l脫水重度遷延性腹瀉?

除非患兒有其他嚴(yán)重分類,，轉(zhuǎn)診前需治療患兒的脫水?

轉(zhuǎn)診治療

l無脫水遷延性腹瀉指導(dǎo)母親喂養(yǎng)