冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病魏煥煥張亞帥1.疾病概述2.病史介紹3.護(hù)理診斷4目前存在的護(hù)理問題5.護(hù)理新進(jìn)展6.討論內(nèi)容內(nèi)容疾病概述病史介紹護(hù)理診斷目前存在的護(hù)理問題護(hù)理新進(jìn)展討論查房目標(biāo)1.了解冠心病的發(fā)病機(jī)制，冠心病的幾種臨床分型；冠心病的治療。2掌握冠心病判斷標(biāo)準(zhǔn)，冠心病的分型、治療原則，以及常用藥物。3熟悉冠心病的護(hù)理診斷及宣教4發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中的不足，及時(shí)改進(jìn)疾病概述疾病介紹冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病，常常被稱為“冠心病”。病因1、年齡、性別本病多見于40歲以上人群，49歲以后進(jìn)展較快，男>女但女性更年期后發(fā)病率明顯增加。近年來發(fā)病率有年輕趨勢(shì)。2、血脂異常脂質(zhì)代謝異常時(shí)動(dòng)脈粥樣硬化最重要的危險(xiǎn)因素。3、高血壓血壓增高與本病密切相關(guān)。60%~70%的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病人有高血壓，高血壓病人患本病較正常者高3~4倍。4、吸煙吸煙可造成動(dòng)脈壁氧含量不足，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成。且與吸煙的支數(shù)成正比，被動(dòng)吸煙也是冠心病的危險(xiǎn)因素。5、糖尿病和糖耐量異常6、其他：肥胖、缺乏體力勞動(dòng)、進(jìn)食過多的動(dòng)物脂肪膽固醇、遺傳因素、A型性格等臨床分型根據(jù)病理解剖和病理生理變化的不同，本病有不同的臨床特征。1979年世界衛(wèi)生組織曾將之分為無癥狀性心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死5型。近年趨于將本病分為急性冠脈綜合征（ACS）和慢性冠脈?。–AD）或稱慢性缺血綜合征（CIS）兩大類。其中最常見的是心絞痛型，最嚴(yán)重的是心肌梗死和猝死兩種類型心絞痛定義不同人的心絞痛發(fā)作表現(xiàn)不一。多數(shù)人形容其為"胸部壓迫感"，"悶脹感""憋悶感"，部分病人感覺向雙側(cè)肩部、背部、頸部、咽喉部放散，休息或者含服硝酸甘油緩解。分型穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛臨床特征典型癥狀:乏力（77%）心悸（77%）慢性房顫（75%）心慌（75%）心律失常（72%）呼吸困難（72%）臨床表現(xiàn)心絞痛是一組由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變引起急性暫時(shí)性心肌缺血、缺氧的癥候群：1、胸部壓迫窒息感、悶脹感、劇烈的燒灼樣疼痛，一般疼痛持續(xù)3-5分鐘，偶有長(zhǎng)達(dá)15分鐘，可自行緩解。2、疼痛常放射至左肩、左臂前內(nèi)側(cè)直至小指與無名指。3、疼痛在心臟負(fù)擔(dān)加重(例如體力活動(dòng)增加、過度的精神刺激和受寒)時(shí)出現(xiàn)，在休息或舌下含服硝酸甘油數(shù)分鐘后即可消失。4、疼痛發(fā)作時(shí)，可伴有(也可不伴有)虛脫、出汗、呼吸短促、憂慮、心悸、惡心或頭暈癥狀。心肌梗死心肌梗死是冠心病的危急癥候，通常多有心絞痛發(fā)作頻繁和加重作為基礎(chǔ)，也有無心絞痛史而突發(fā)心肌梗塞的病例(此種情況最危險(xiǎn)，常因沒有防備而造成猝死)。臨床表現(xiàn)1、先兆

50%—81.2%的病人發(fā)病前數(shù)天有乏力、胸部不適、活動(dòng)時(shí)心悸、心絞痛等前驅(qū)癥狀，以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重最為突出。2、癥狀

1）、疼痛：最早出現(xiàn)最為突出的癥狀。多發(fā)于清晨，尤其是晨運(yùn)和排便時(shí)。疼痛性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但程度更劇烈，持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，經(jīng)休息和含服硝酸甘油不能緩解。2）、全身癥狀：一般在疼痛后24~48h出現(xiàn)，表現(xiàn)發(fā)熱、心動(dòng)過速、白細(xì)胞增高和血沉增快等。3）呼吸短促、頭暈、惡心、多汗、脈搏細(xì)微。與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激心排血量降低組織灌注不足有關(guān)。4）、心律失常以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮。5）、低血壓和休克皮膚濕冷、灰白、重病病容。一般發(fā)生在病后數(shù)小時(shí)至一周內(nèi)，主要為心源性休克，為心肌廣泛壞死、心排血量急劇下降所致。6）、心力衰竭發(fā)生率32%~48%，主要為急性左心衰。診斷冠心病的診斷主要靠臨床表現(xiàn)(病人癥狀)、檢查。當(dāng)一個(gè)具有冠心病發(fā)病基礎(chǔ)(年齡較大，多重危險(xiǎn)因素)的患者出現(xiàn)具有下列特征的胸痛時(shí)，要高度懷疑冠心病。1、疼痛部位：胸骨后。2、放射：向下頜、左上肢、左肩。3、性質(zhì)：壓榨性，燒灼樣。4、持續(xù)時(shí)間：1-5分，不超過15分。5、誘因：勞累、寒冷或飽餐。6、緩解方式：休息、舌下含化硝酸酯類(1-3分)。檢查方法1、心電圖：心電圖是冠心病診斷中最早，最常用和最基本的診斷方法。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)和24h動(dòng)態(tài)心電圖可顯著提高缺血性心電圖的檢出率。2、心電圖負(fù)荷試驗(yàn)：主要包括運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)和藥物試驗(yàn)(如潘生丁，異丙腎試驗(yàn)等)，心電圖是臨床觀察心肌缺血最常用的簡(jiǎn)易方法，當(dāng)心絞痛發(fā)作時(shí)，心電圖可以記錄到心肌缺血的心電圖異常表現(xiàn)；無心肌缺血表現(xiàn)，心電圖可以完全正常，為揭示減少或相對(duì)固定的血流量，可通過運(yùn)動(dòng)或其它方法，給心臟以負(fù)荷，誘發(fā)心肌缺血，進(jìn)而證實(shí)心絞痛的存在，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)于缺血性心律失常及心肌梗塞后的心功能評(píng)價(jià)也是必不可少的。3、放射核素檢查：根據(jù)病史，心電圖檢查不能排除心絞痛時(shí)可做此項(xiàng)檢查，可以顯示缺血區(qū)，明確缺血的部位和范圍大小，觀察左心室壁的運(yùn)動(dòng)和左心室射血分?jǐn)?shù)有助于判定心室功能。4、冠狀動(dòng)脈造影：是目前冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。5、超聲心動(dòng)圖：心臟超聲可以對(duì)心臟形態(tài)，室壁運(yùn)動(dòng)以及左心室功能進(jìn)行檢查，是目前最常用的檢查手段之一，血管內(nèi)超聲可以明確冠狀動(dòng)脈內(nèi)的管壁形態(tài)及狹窄程度6、心肌酶學(xué)檢查：是急性心肌梗塞的診斷和鑒別診斷的重要手段之一，臨床上根據(jù)血清酶濃度的序列變化和特異性同工酶的升高等肯定性酶學(xué)改變便可明確診斷為急性心肌梗塞.治療1、急救措施休息和舌下含化硝酸甘油。一旦發(fā)生了心絞痛的癥狀，要立即休息，同時(shí)要舌下含化一片硝酸甘油，一般經(jīng)休息或含化硝酸甘油，通常一兩分鐘內(nèi)心絞痛就可以緩解。也可含化或服用中藥復(fù)方丹參滴丸或救心丸，但其緩解心絞痛需要的時(shí)間較長(zhǎng)。如果含化硝酸甘油五分鐘仍不緩解，可再含化一片硝酸甘油。如果是初次發(fā)生了心絞痛，無論藥物能否緩解，均需盡快到醫(yī)院去就醫(yī)，因?yàn)槌醮伟l(fā)生心絞痛，有發(fā)生心肌梗塞的危險(xiǎn)性。2、藥物治療硝酸酯類，如硝酸甘油，消心痛，欣康，長(zhǎng)效心痛治。他汀類降血脂藥，如立普妥，舒降之，洛伐他丁，可延緩或阻止動(dòng)脈硬化進(jìn)展?？寡“逯苿?，阿司匹林每日100-300mg，終生服用。過敏時(shí)可服用抵克立得或波立維。β-受體阻滯劑，常用的有倍他樂克，阿替樂爾，康可。鈣通道阻滯劑，冠狀動(dòng)脈痙攣的病人首選，如合心爽，拜心同。3、手術(shù)治療(冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)<主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)>)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是從患者自身其他部位取一段血管，然后將其分別接在狹窄或堵塞了的冠狀動(dòng)脈的兩端，使血流可以通過“橋”繞道而行，從而使缺血的心肌得到氧供，而緩解心肌缺血的癥狀。這一手術(shù)屬心臟外科手術(shù)，創(chuàng)傷較大，但療效確切。主要用于不適合支架術(shù)的嚴(yán)重冠心病患者(左主干病變，慢性閉塞性病變，糖尿病多支血管病變)。4、介入治療(經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)：支架術(shù))介入治療不是外科手術(shù)而一種心臟導(dǎo)管技術(shù)，具體來講是通過大腿根部的股動(dòng)脈或手腕上的橈動(dòng)脈，經(jīng)過血管穿刺把支架或其它器械放入冠狀動(dòng)脈里面，達(dá)到解除冠狀動(dòng)脈狹窄的目的。介入治療的創(chuàng)傷小，效果確切，風(fēng)險(xiǎn)小(<1%)。普通金屬裸支架的再狹窄率為15%-30%。藥物涂層支架的應(yīng)用進(jìn)一步改善了支架術(shù)的長(zhǎng)期療效，一般人群再狹窄率3%，糖尿病/復(fù)雜病變約為10%，其效果可與冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)相媲美。5、其他治療運(yùn)動(dòng)鍛煉療法：謹(jǐn)慎安排進(jìn)度適宜的運(yùn)動(dòng)鍛煉有助于促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的發(fā)展，提高體力活動(dòng)的耐受量而改善癥狀。冠心病二級(jí)預(yù)防原則（ABCDE）AAspirin(阿司匹林或聯(lián)合使用氯吡格雷)抗血小板聚集;抗心絞痛治療（硝酸酯類）Bβ受體阻滯劑;控制血壓CCholesterollowing控制血脂水平；戒煙DDietcontrol控制飲食;治療糖尿病EExercise鼓勵(lì)有計(jì)劃的、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉；健康教育，普及冠心病的知識(shí)病史介紹病史介紹患者：張香玉男59歲住院號(hào)00266245入院時(shí)間：2015—01—1118:25主訴：持續(xù)性胸痛6小時(shí)入院診斷：1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性心肌梗死（側(cè)壁、后壁）killip1級(jí)

2、高血壓3級(jí)極高危患者6小時(shí)前無明顯誘因突然胸骨后及心前區(qū)壓榨性疼痛，向左、右側(cè)肩部及背部，呈持續(xù)性，較為劇烈，難以忍受，伴全身冷汗，感惡心、上腹部飽脹，無暈厥、黑曚，無呼吸困難、無嘔吐，無咳嗽、氣喘、呃逆、畏寒、發(fā)熱、咳血癥狀，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行心電圖檢查示“側(cè)壁心肌梗塞”，建議至上級(jí)醫(yī)院治療，為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)至我院急診。來我院途中胸痛持續(xù)，未見明顯緩解，性質(zhì)同前，復(fù)查心電圖顯示“側(cè)壁、后壁ST段改變”，考慮“急性側(cè)壁、后壁心肌梗死”，請(qǐng)我科會(huì)診后認(rèn)為，患者有急性PCI治療適應(yīng)癥，無禁忌癥，但患者及家屬拒絕行急診PCI，予“阿司匹林片300mg、氯吡格雷片300mg頓服”，等對(duì)癥治療后胸痛程度較前減輕，為求進(jìn)一步診治，急診擬“急性心肌梗死”收住我科。有2~3年的高血壓病史。心理社會(huì)史個(gè)人史：生于路橋區(qū)，小學(xué)，農(nóng)民，長(zhǎng)于本地，否認(rèn)疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，否認(rèn)牧區(qū)、礦區(qū)、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史，否認(rèn)化學(xué)性物質(zhì)、粉塵、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，否認(rèn)吸毒史及藥物成癮史，有吸煙史30余年，約一包每天，未戒煙，有飲酒史30余年，約每天四兩白酒，未戒酒，否認(rèn)夜游史?；橛罚?6歲結(jié)婚，配偶體健，育有一子，體健，家庭關(guān)系和睦。家族史：父母親已故，死因不詳，1兄弟4姐妹，一兄弟死因“帶狀皰疹”，其余均體健，否認(rèn)家庭性遺傳病、精神病、傳染病或類似的病史。入院查體T37.2P75次/分R19次/分Bp133/83mmhg意識(shí)清楚，自主體位，急性面容，平車推入，皮膚黏膜無黃染，無水腫，無皮疹、皮下出血、皮下結(jié)節(jié)、瘢痕。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，頸靜脈無怒張，呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱，叩診雙肺呼吸音清晰，無干濕性啰音。率齊，未聞及病理性雜音。腹平坦，對(duì)稱。腎區(qū)無叩區(qū)痛。移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/分。關(guān)節(jié)活動(dòng)無痛，雙下肢無水腫。肌張力增高或降低，四肢肌力5級(jí)。治療經(jīng)過01-11診療計(jì)劃心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，吸氧，病重，監(jiān)測(cè)血壓、心率予阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片抗血小板聚集、低分子量肝素抗凝，雷貝拉唑片護(hù)胃，氯化鉀緩釋片補(bǔ)鉀，前列地爾針改善循環(huán)等藥物治療。中醫(yī)診斷考慮“氣滯血瘀”，予丹紅針活血化瘀。完善血生化、心肌酶譜、肌鈣蛋白、血、尿、便常規(guī)檢查；觀察心電圖變化，查心臟超聲、床邊胸片。向患者及家屬交代病情，患者入院時(shí)出現(xiàn)急癥再灌注指征，反復(fù)與家屬溝通，仍拒絕，予簽字。01-12診療計(jì)劃患者入院后仍感心前區(qū)持續(xù)性疼痛，向肩背部放射，后于昨夜間行選擇性冠狀動(dòng)脈造影+冠脈內(nèi)支架植入術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征平穩(wěn)?，F(xiàn)患者無明顯胸痛胸悶不適，繼續(xù)給予阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片抗血小板聚集、低分子量肝素抗凝，雷貝拉唑片護(hù)胃，氯化鉀緩釋片補(bǔ)鉀，前列地爾針改善循環(huán)，丹紅針活血化瘀等綜合治療，注意動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖，觀察生命體征變化，注意休息，合理飲食，避免情緒激動(dòng)。01-13患者訴惡心較前明顯好轉(zhuǎn)，無胸痛心悸，無胸悶，無呼吸困難，無頭昏頭疼不適，心電監(jiān)護(hù)提示心率69次/分，血壓96/65mmHg.診療計(jì)劃監(jiān)測(cè)生命體征變化，血壓稍偏低，繼續(xù)予多巴胺針維持，現(xiàn)無胸痛胸悶不適，提示治療有效，繼續(xù)予心抗血小板聚集、抗凝、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、護(hù)胃、補(bǔ)鉀、改善循環(huán)等綜合治療。注意休息、合理飲食，避免情緒激動(dòng)，密切觀察病情變化，根據(jù)病情調(diào)整治療。實(shí)驗(yàn)室檢查日期01-1101-12鉀

3.48mmol/L3.32mmol/L肌酸激酶

304U/L白細(xì)胞計(jì)數(shù)

10.8*10^9/L

9.8*10^9/L

肌鈣蛋白I測(cè)定

0.42ug/L總膽紅素

41.3umol/L尿酸569umol/L甘油三酯3.50mmol/L十一種健康功