門診手術的麻醉處理2

門診手術的麻醉處理

王美濟南顯微外科醫(yī)院門診手術麻醉簡史世界上第一例乙醚麻醉就是用于門診手術。現(xiàn)代門診病人手術的概念是在20世紀70年代由WallaceReed提出。門診麻醉的正式發(fā)展是在1984年，美國麻醉師學會門診麻醉分會成立以及畢業(yè)后的門診麻醉?？朴柧氈贫鹊慕?。在1985年，美國完成了730萬例門診手術，占擇期手術總量的34%，到20世紀末，該比例超過70%。新的快速短效的麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥和肌松藥的出現(xiàn)使更多的病人可進行更廣泛的門診手術。目前許多手術病人可在術后24小時內(nèi)回家，迫使麻醉醫(yī)師改進麻醉方法，使麻醉藥不再影響病人的正常活動。

門診手術的優(yōu)點解決病人長期等候住院的困難。減少家屬與病人分離的憂慮。提高工作效率，增加醫(yī)療設備的利用率，最大效率地使用手術室和恢復室。節(jié)省住院的開支，減少院內(nèi)交叉感染的機會。

診室的環(huán)境和布局病人體位舒適，診療床備有床墊以免長時間操作造成皮膚壓傷或牽拉傷；麻醉醫(yī)師有充足的工作空間，能夠方便地觀察病人和監(jiān)護儀；照明充足，電源插座位置方便，數(shù)目足夠；如果需要全身麻醉，應設有麻醉誘導室和麻醉后蘇醒室，以及運送病人的相關器材。

1麻醉機經(jīng)常需要基礎麻醉或使用吸入性麻醉藥的診室應當配備麻醉機。隨著全憑靜脈麻醉技術的進展，目前實施全身麻醉可不必使用氣體或揮發(fā)性麻醉藥，但完全控制氣道仍然是必須的，所以至少需要獨立的呼吸機行人工通氣。無論使用麻醉機或呼吸機，也無論使用新機器或舊機器，都應該符合國家相關使用標準，并有專業(yè)人員定期維護、及時檢修。

2監(jiān)護儀目前市場上有各種型號的多功能監(jiān)護儀可供選擇，不同診室也可根據(jù)診室規(guī)模、病人情況、診療操作種類等來選購具有下述指標的監(jiān)護儀：①脈搏血氧飽和度（SpO2）；②無創(chuàng)動脈血壓（NBP）;③心電圖（ECG）；④潮氣末二氧化碳濃度（EtCO2）；⑤體溫。

3其它必要設備①氧氣源，包括中心供氧裝置和備用氧氣鋼瓶；②吸引器，最好使用中心負壓式吸引器，如果沒有，也可以選擇電動吸引機；③簡易呼吸氣囊，診室必須備有搶救用的手控呼吸氣囊，要求在面罩通氣的條件下能夠提供至少90%的吸入氧濃度，另外，還應備有各種大小型號的呼吸面罩、口咽或鼻咽通氣道以及潤滑油等以應對各種病人的緊急情況；④搶救車；⑤電源插座；⑥光源；⑦通訊設備；⑧廢氣排放系統(tǒng)。

注意：麻醉醫(yī)師應提前考察診室環(huán)境并了解病人情況，在麻醉實施前盡量備齊所需的設備和藥品；對于病情復雜、診療時間可能較長的患者，出于安全考慮應轉(zhuǎn)至手術室進行診療操作。

一、病人的選擇

適合門診進行的手術

應該是術后生理影響少、恢復時不會發(fā)生并發(fā)癥的手術。由于外科手術技術的迅速發(fā)展和微創(chuàng)外科技術的進展，現(xiàn)在已經(jīng)有很多種類的手術可以在門診開展。微創(chuàng)甲狀腺切除術、異位輸卵管妊娠切除術、卵巢囊腫切除術、子宮切除術等。與傳統(tǒng)的住院手術相比，門診手術能夠促進恢復，降低醫(yī)療費用。術后可能發(fā)生外科并發(fā)癥的患者或需要進行大量輸液、長時間固定不動和非胃腸道使用鎮(zhèn)痛治療的患者則應住院治療。手術時間

最初門診手術時間限制在90分鐘之內(nèi)，有研究表明手術時間超過60分鐘是發(fā)生術后急診住院的危險因素，并且伴隨有術后并發(fā)癥發(fā)生率的增加。但近年來，3-4小時的外科手術也已經(jīng)逐漸成為門診手術的常規(guī)操作。病人的特點

能夠接受門診手術的病人和手術的范圍在不斷擴大，由于病人的病情越來越復雜，術前評估和術前準備方面應更加重視，以減少不必要的住院和推遲手術。由于門診施行手術的時間和復雜度都在增加，以前必須是ASAⅠ-Ⅱ級才能作門診手術，而現(xiàn)在ASAⅢ或Ⅳ級的病人，只要在術前病情得到良好控制達3個月，麻醉手術并發(fā)癥發(fā)生率可以降到很低。小知識美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）于麻醉前根據(jù)病人體質(zhì)狀況和對手術危險性進行分類，共將病人分為六級。ASA分級標準是：第一級：體格健康，發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功能正常。第二級：除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全。第三級：并存病情嚴重，體力活動受限，但尚能應付日?；顒?第四級：并存病嚴重，喪失日?；顒幽芰Γ?jīng)常面臨生命威脅.第五級：無論手術與否，生命難以維持24小時的瀕死病人。第六級：確證為腦死亡，其器官擬用于器官移植手術。續(xù)上一、二級病人麻醉和手術耐受力良好，麻醉經(jīng)過平穩(wěn)。三級病人麻醉有一定危險，麻醉前準備要充分，對麻醉期間可能發(fā)生的并發(fā)癥要采取有效措施，積極預防。四級病人麻醉危險性極大，即使術前準備充分，圍手術期死亡率仍很高。五級為瀕死病人，麻醉和手術都異常危險，不宜行擇期手術。不適合門診手術的病人

a兒科

1.未達到36周的早產(chǎn)嬰兒，即使身體健康，麻醉后不呼吸的發(fā)生率亦增高。無論采取何種麻醉方式，此類嬰兒術后均應對不呼吸進行一天監(jiān)測。2.患有呼吸系統(tǒng)疾病的嬰兒，如嚴重肺支氣管發(fā)育不良，不呼吸或支氣管痙攣。3.患有心血管疾病的嬰兒，如充血性心衰或先天性心臟血流動力學異常。4.有發(fā)熱、咳嗽、咽痛、鼻炎或其他新發(fā)生或加重的上呼吸道感染癥狀的兒童。

b成人

1.

估計手術失血很多或大手術的病人。2.

需要復雜的全面的監(jiān)測和術后處理的ASAIII、VI級病人。3.

有顯著呼吸系統(tǒng)疾病的病態(tài)肥胖者。4.

需要進行復雜的疼痛治療的病人。5.最近患上呼吸道感染，有明顯的發(fā)熱、喘息、鼻充血和咳嗽等癥狀的病人。

續(xù)上6.ASAIII-VI級、嚴重未得到控制、有潛在危及生命的糖尿病、不穩(wěn)定性心絞痛、有癥狀的哮喘。7.急性藥物、食物濫用。

8.存在感染性疾病。9.未控制的癲癇活動。10.不合作和不能信賴的病人。11.在手術當晚沒有成人負責照顧的病人。

二、病人準備

術前檢查

由外科醫(yī)生根據(jù)門診手術病人術前檢查標準進行必需的實驗室檢查，一般應包括血常規(guī)、尿常規(guī)。對40歲以上或伴有心血管或呼吸系統(tǒng)疾病者需行ECG或X線檢查，對一些特殊病例還應行凝血功能、血清電解質(zhì)、血尿素氮和肌酐等測定。院前需知

病人應被告知何時到院，合適的衣著，飲

食限制，手術時間及是否需要陪送回家。

麻醉前訪視

對于健康的門診手術病人，麻醉前評估由麻醉醫(yī)師在預定的手術前進行即可。當外科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)了潛在的嚴重疾病，事先必需請麻醉科會診。進行常規(guī)的詢問病史和體格檢查，側(cè)重于心、肺和氣道。對新發(fā)現(xiàn)的重要問題，如上呼吸道感染癥狀或無法解釋的胸痛要進一步查明。術前必需核實禁食情況，確定病人對術前藥物治療的依從性。麻醉方案應同病人討論，并取得病人同意。

藥物治療

應指導病人繼續(xù)治療心血管疾病、哮喘、疼痛、焦慮、癲癇、高血壓所用的藥物，維持至手術當日。術前幾天停用華法林使凝血酶原時間恢復正常。大部分麻醉醫(yī)師主張術晨停用利尿藥（用于抗高血壓的噻嗪類除外）。應用普通胰島素的病人應于術晨停用。術前食物和液體的限制

成人一般從前日午夜開始禁食。小于6個月者術前2小時可飲清亮液體（非奶制品），大于6個月術前3小時可飲清亮液體。小兒術前禁食標準（小時）———————————————————年齡奶/固體清亮液體<6個月436-36月63>36月83———————————————————三、術前準備

良好的術前準備使門診手術更安全、更容易被病人和醫(yī)務人員接受。術前準備的目的是減少門診手術的風險、改善手術的預后和使病人及其家屬對整個手術經(jīng)過無恐懼感。術前準備包括使用藥物或非藥物的方法減少病人焦慮，使用藥物減少術后并發(fā)癥的危險。

非藥物準備

由于將要接受麻醉病人可出現(xiàn)心理緊張、焦慮，病人焦慮水平在手術前1周就開始升高，直至確信已經(jīng)順利恢復時才會回到正常水平。焦慮的原因最常見的是由于病人擔心會在手術中發(fā)生疼痛、手術后不能醒來以及手術后的疼痛、惡心和嘔吐，焦慮水平過高會導致術后恢復減慢、鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)吐藥用量增加，通過術前準備則可以避免，術前與麻醉醫(yī)生充分溝通過的病人恢復較快而且術后鎮(zhèn)痛藥用量較少。

續(xù)上術前的非藥物準備具有很多優(yōu)點。如經(jīng)濟、無不良反應、病人樂于接受并能主動配合，通過術前指導，術后疼痛也有相應下降。術前訪視的時間也很重要，在手術前即刻于手術室外對病人進行訪視能明顯減輕焦慮，術前觀看錄像使病人了解手術室環(huán)境也可有效減輕焦慮。

續(xù)上小兒以玩的形式或者通過書本、小人書、電視節(jié)目的形式進行術前教育尤其有益，可以減輕患兒的焦慮和手術后的行為改變，尤其對于1~4歲的兒童有效。應該既使用心理學的方法又使用藥物的方法減輕病人的焦慮和術后并發(fā)癥的發(fā)生率。術前準備還應該包括用書面和口頭的方式告知病人到達時間和地點、合適的穿戴、禁食的要求、手術后發(fā)生的變化、術后對駕駛車輛的限制，以及需要一位成人在圍術期護送和陪伴病人。

藥物準備門診病人使用術前藥物的主要指征與住院病人相同，包括解除焦慮、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、遺忘、減低迷走神經(jīng)張力、預防術后的嘔吐和吸入性肺炎。合理地選擇術前藥能減少術中麻醉藥的用量和術后的惡心嘔吐的發(fā)生率，有助于術后恢復。但門診病人在手術后要回到家中，術前用藥不能影響術后的恢復。適當選擇術前用藥，絕大多數(shù)并不延長恢復時間。1.抗焦慮和鎮(zhèn)靜藥

態(tài)度和藹，取得病人信任有助于消除病人的緊張情緒，必要時可以使用小劑量咪達唑侖。2.鎮(zhèn)痛藥阿片類鎮(zhèn)痛藥：阿片類藥物作為術前用藥能提供鎮(zhèn)靜，還可以在術前鎮(zhèn)痛。誘導前靜脈注射阿片類藥物可以迅速控制手術前的焦慮，減少麻醉誘導的用量，提高術后鎮(zhèn)痛效果。非甾體類抗炎藥(NSAIDs)：圍手術期使用NSAIDs已經(jīng)得到了廣泛的研究。在控制急性疼痛方面，其效果尚不及阿片類藥物，但作為輔助藥則具有增強阿片類藥效、減少其用量的效果.3.預防惡心和嘔吐的藥物術后惡心嘔吐(PONV)是全麻后常見的并發(fā)癥，也是患者對門診手術經(jīng)歷不滿意的原因之一。影響術后惡心嘔吐發(fā)生率的因素很多，包括患者的體型、健康狀態(tài)、性別、是否懷孕、月經(jīng)周期、手術類型、麻醉時間等。女性，有暈動病史，腹腔鏡手術，斜視矯正和流產(chǎn)等使PONV發(fā)生率增加。4.預防誤吸

預防性用藥防止吸入性肺炎是門診麻醉有爭議的話題。早期研究表明，多數(shù)門診病人胃內(nèi)容物大于25毫升，PH<2.5，而近期研究表明門診病人胃內(nèi)容量與住院病人的胃內(nèi)容量沒有區(qū)別。對于沒有特殊風險的病人，誤吸的發(fā)生率<1/35,000，不主張常規(guī)使用預防酸性物質(zhì)誤吸的藥物。對于有明顯的誤吸危險的病人(如妊娠、硬皮病、膈疝、放置鼻胃管和病理性肥胖)，術前應使用H2-受體拮抗劑。

H2-受體拮抗劑

西咪替丁和雷尼替丁拮抗組織胺對H2-受體的作用，導致胃液氫離子濃度下降，并減少胃內(nèi)容量。與西咪替丁相比，雷尼替丁的保護時間長，不良反應少，經(jīng)靜脈給藥起效時間快，保護效果更好。

抗酸藥

枸櫞酸鈉是一種非特異性的抗酸藥，但使用枸櫞酸鈉中和胃酸時能增加胃內(nèi)容量，所以要加用胃動力藥。枸櫞酸鈉口服口感差，可致病人嘔吐，時效也不確定，效果不如H2-受體拮抗劑。所以應用僅限于少數(shù)誤吸危險很高的糖尿病和病理性肥胖病人。

胃動力藥

甲氧氯普胺(胃復安)是一種多巴胺受體拮抗劑，能提高食管下段括約肌的張力，加速胃排空，預防或減輕惡心和嘔吐。一般主張甲氧氯普胺與H2-受體拮抗劑合用，預防術后嘔吐，同時減少誤吸性肺炎的危險。而且甲氧氯普胺能增加食管括約肌的張力，從而提供雙重保護作用。

質(zhì)子泵抑制劑

奧美拉唑抑制胃H+-K+ATP酶產(chǎn)生胃酸，半衰期0.3-2.5小時。代謝產(chǎn)物同樣具有活性，能同H+-K+ATP酶進行不可逆的結(jié)合。在術前夜用奧美拉唑80mg，胃內(nèi)容量不變而胃內(nèi)容物的PH值升高。

建立靜脈通路

常應用20G靜脈外套管針在肘前靜脈建立靜脈通路，以減輕注射痛。

四、術中麻醉管理麻醉方法在選擇門診手術麻醉方法時要考慮麻醉的質(zhì)量、安全性、效率，設備和藥物的費用等。理想的門診麻醉方法應該是起效迅速平穩(wěn)、能在手術中提供遺忘和鎮(zhèn)痛、恢復期短、不良反應少。各種麻醉方法均可用于門診手術，各有優(yōu)缺點，目前尚無統(tǒng)一而理想的門診麻醉方法。由麻醉醫(yī)師參與監(jiān)測管理的局麻輔助靜脈鎮(zhèn)靜藥稱為監(jiān)護下的麻醉管理（monitoredanesthesiacare，MAC），是近年來使用較多的方法，可避免全麻常見的不良反應，減少術后護理，還有利于術后早期鎮(zhèn)痛。A全身麻醉全麻仍是最常用的麻醉方法。近年來出現(xiàn)的快速顯效、能精確預測作用時間、無蓄積和不良反應小的麻醉藥、肌松藥及鎮(zhèn)靜藥，用于門診短小手術，安全方便，有利于蘇醒。B區(qū)域麻醉區(qū)域麻醉與局部麻醉在門診手術中已經(jīng)使用很久，區(qū)域麻醉可以避免全麻的很多并發(fā)癥，減少術后護理的工作量，縮短術后恢復時間，在手術后早期能提供完善的鎮(zhèn)痛。硬膜外麻醉、脊麻、骶管阻滯、臂叢及其他周圍神經(jīng)阻滯、局部侵潤麻醉均可用于門診手術。當采用區(qū)域麻醉時，患者術后的疼痛較少，在符合其他離院的標準時，手術肢體可能仍有麻木。此時，該肢體必須用吊帶充分保護，避免引起傷害。麻醉藥物1：丙泊酚已成為門診麻醉誘導的較好選擇。丙泊酚的消除半衰期是1-3小時，其蘇醒質(zhì)量比其他絕大多數(shù)的靜脈麻醉藥都好，術后發(fā)生PONV的機會較少，并有鎮(zhèn)吐作用。丙泊酚引起的靜脈注射痛和不適感的發(fā)生率較高，注射前即刻給予利多卡因（成人40mg，iv）或混合給予可減輕疼痛。選擇較粗大的靜脈或事先給予阿片類藥物也可減輕丙泊酚注射痛。2：吸人麻醉藥門診麻醉維持中應用也非常廣泛。這些藥物的攝取和消除迅速，因此麻醉深度容易調(diào)節(jié)，使得患者恢復快、出院早。地氟烷和七氟烷是較新型的吸人麻醉藥，血氣分布系數(shù)低，恢復更加迅速，因此更適合門診麻醉使用．與地氟烷不同．七氟烷沒有氣道刺激性．可以進行平穩(wěn)的吸入誘導。

3：咪達唑侖盡管門診也有采用咪達唑侖（0.2—0.4mg/kg，iv）進行麻醉誘導，但與丙泊酚相比，它起效慢，恢復也較遲。所以，若采用咪達唑侖行麻醉誘導，手術結(jié)束時應給予氟馬西尼拮抗，患者術后可及時蘇醒。

4：阿片類鎮(zhèn)痛藥麻醉誘導期間使用阿片類鎮(zhèn)痛藥可降低氣管內(nèi)插管引起的自主神經(jīng)反應，麻醉維持中給予鎮(zhèn)痛藥則可以減少或消除術中疼痛刺激引起的自主神經(jīng)反應。芬太尼是最常用的阿片類藥物。阿片類藥物能減少術中鎮(zhèn)靜藥物的用量，小劑量強效鎮(zhèn)痛藥（芬太尼l·2ug/kg．阿芬太尼15-30ug/kg）能減輕喉鏡置