門診手術(shù)的麻醉處理2

門診手術(shù)的麻醉處理

王美濟南顯微外科醫(yī)院門診手術(shù)麻醉簡史世界上第一例乙醚麻醉就是用于門診手術(shù)?，F(xiàn)代門診病人手術(shù)的概念是在20世紀(jì)70年代由WallaceReed提出。門診麻醉的正式發(fā)展是在1984年，美國麻醉師學(xué)會門診麻醉分會成立以及畢業(yè)后的門診麻醉?？朴?xùn)練制度的建立。在1985年，美國完成了730萬例門診手術(shù)，占擇期手術(shù)總量的34%，到20世紀(jì)末，該比例超過70%。新的快速短效的麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥和肌松藥的出現(xiàn)使更多的病人可進行更廣泛的門診手術(shù)。目前許多手術(shù)病人可在術(shù)后24小時內(nèi)回家，迫使麻醉醫(yī)師改進麻醉方法，使麻醉藥不再影響病人的正常活動。

門診手術(shù)的優(yōu)點解決病人長期等候住院的困難。減少家屬與病人分離的憂慮。提高工作效率，增加醫(yī)療設(shè)備的利用率，最大效率地使用手術(shù)室和恢復(fù)室。節(jié)省住院的開支，減少院內(nèi)交叉感染的機會。

診室的環(huán)境和布局病人體位舒適，診療床備有床墊以免長時間操作造成皮膚壓傷或牽拉傷；麻醉醫(yī)師有充足的工作空間，能夠方便地觀察病人和監(jiān)護儀；照明充足，電源插座位置方便，數(shù)目足夠；如果需要全身麻醉，應(yīng)設(shè)有麻醉誘導(dǎo)室和麻醉后蘇醒室，以及運送病人的相關(guān)器材。

1麻醉機經(jīng)常需要基礎(chǔ)麻醉或使用吸入性麻醉藥的診室應(yīng)當(dāng)配備麻醉機。隨著全憑靜脈麻醉技術(shù)的進展，目前實施全身麻醉可不必使用氣體或揮發(fā)性麻醉藥，但完全控制氣道仍然是必須的，所以至少需要獨立的呼吸機行人工通氣。無論使用麻醉機或呼吸機，也無論使用新機器或舊機器，都應(yīng)該符合國家相關(guān)使用標(biāo)準(zhǔn)，并有專業(yè)人員定期維護、及時檢修。

2監(jiān)護儀目前市場上有各種型號的多功能監(jiān)護儀可供選擇，不同診室也可根據(jù)診室規(guī)模、病人情況、診療操作種類等來選購具有下述指標(biāo)的監(jiān)護儀：①脈搏血氧飽和度（SpO2）；②無創(chuàng)動脈血壓（NBP）;③心電圖（ECG）；④潮氣末二氧化碳濃度（EtCO2）；⑤體溫。

3其它必要設(shè)備①氧氣源，包括中心供氧裝置和備用氧氣鋼瓶；②吸引器，最好使用中心負壓式吸引器，如果沒有，也可以選擇電動吸引機；③簡易呼吸氣囊，診室必須備有搶救用的手控呼吸氣囊，要求在面罩通氣的條件下能夠提供至少90%的吸入氧濃度，另外，還應(yīng)備有各種大小型號的呼吸面罩、口咽或鼻咽通氣道以及潤滑油等以應(yīng)對各種病人的緊急情況；④搶救車；⑤電源插座；⑥光源；⑦通訊設(shè)備；⑧廢氣排放系統(tǒng)。

注意：麻醉醫(yī)師應(yīng)提前考察診室環(huán)境并了解病人情況，在麻醉實施前盡量備齊所需的設(shè)備和藥品；對于病情復(fù)雜、診療時間可能較長的患者，出于安全考慮應(yīng)轉(zhuǎn)至手術(shù)室進行診療操作。

一、病人的選擇

適合門診進行的手術(shù)

應(yīng)該是術(shù)后生理影響少、恢復(fù)時不會發(fā)生并發(fā)癥的手術(shù)。由于外科手術(shù)技術(shù)的迅速發(fā)展和微創(chuàng)外科技術(shù)的進展，現(xiàn)在已經(jīng)有很多種類的手術(shù)可以在門診開展。微創(chuàng)甲狀腺切除術(shù)、異位輸卵管妊娠切除術(shù)、卵巢囊腫切除術(shù)、子宮切除術(shù)等。與傳統(tǒng)的住院手術(shù)相比，門診手術(shù)能夠促進恢復(fù)，降低醫(yī)療費用。術(shù)后可能發(fā)生外科并發(fā)癥的患者或需要進行大量輸液、長時間固定不動和非胃腸道使用鎮(zhèn)痛治療的患者則應(yīng)住院治療。手術(shù)時間

最初門診手術(shù)時間限制在90分鐘之內(nèi)，有研究表明手術(shù)時間超過60分鐘是發(fā)生術(shù)后急診住院的危險因素，并且伴隨有術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的增加。但近年來，3-4小時的外科手術(shù)也已經(jīng)逐漸成為門診手術(shù)的常規(guī)操作。病人的特點

能夠接受門診手術(shù)的病人和手術(shù)的范圍在不斷擴大，由于病人的病情越來越復(fù)雜，術(shù)前評估和術(shù)前準(zhǔn)備方面應(yīng)更加重視，以減少不必要的住院和推遲手術(shù)。由于門診施行手術(shù)的時間和復(fù)雜度都在增加，以前必須是ASAⅠ-Ⅱ級才能作門診手術(shù)，而現(xiàn)在ASAⅢ或Ⅳ級的病人，只要在術(shù)前病情得到良好控制達3個月，麻醉手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率可以降到很低。小知識美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）于麻醉前根據(jù)病人體質(zhì)狀況和對手術(shù)危險性進行分類，共將病人分為六級。ASA分級標(biāo)準(zhǔn)是：第一級：體格健康，發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功能正常。第二級：除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全。第三級：并存病情嚴(yán)重，體力活動受限，但尚能應(yīng)付日?；顒?第四級：并存病嚴(yán)重，喪失日?；顒幽芰?，經(jīng)常面臨生命威脅.第五級：無論手術(shù)與否，生命難以維持24小時的瀕死病人。第六級：確證為腦死亡，其器官擬用于器官移植手術(shù)。續(xù)上一、二級病人麻醉和手術(shù)耐受力良好，麻醉經(jīng)過平穩(wěn)。三級病人麻醉有一定危險，麻醉前準(zhǔn)備要充分，對麻醉期間可能發(fā)生的并發(fā)癥要采取有效措施，積極預(yù)防。四級病人麻醉危險性極大，即使術(shù)前準(zhǔn)備充分，圍手術(shù)期死亡率仍很高。五級為瀕死病人，麻醉和手術(shù)都異常危險，不宜行擇期手術(shù)。不適合門診手術(shù)的病人

a兒科

1.未達到36周的早產(chǎn)嬰兒，即使身體健康，麻醉后不呼吸的發(fā)生率亦增高。無論采取何種麻醉方式，此類嬰兒術(shù)后均應(yīng)對不呼吸進行一天監(jiān)測。2.患有呼吸系統(tǒng)疾病的嬰兒，如嚴(yán)重肺支氣管發(fā)育不良，不呼吸或支氣管痙攣。3.患有心血管疾病的嬰兒，如充血性心衰或先天性心臟血流動力學(xué)異常。4.有發(fā)熱、咳嗽、咽痛、鼻炎或其他新發(fā)生或加重的上呼吸道感染癥狀的兒童。

b成人

1.

估計手術(shù)失血很多或大手術(shù)的病人。2.

需要復(fù)雜的全面的監(jiān)測和術(shù)后處理的ASAIII、VI級病人。3.

有顯著呼吸系統(tǒng)疾病的病態(tài)肥胖者。4.

需要進行復(fù)雜的疼痛治療的病人。5.最近患上呼吸道感染，有明顯的發(fā)熱、喘息、鼻充血和咳嗽等癥狀的病人。

續(xù)上6.ASAIII-VI級、嚴(yán)重未得到控制、有潛在危及生命的糖尿病、不穩(wěn)定性心絞痛、有癥狀的哮喘。7.急性藥物、食物濫用。

8.存在感染性疾病。9.未控制的癲癇活動。10.不合作和不能信賴的病人。11.在手術(shù)當(dāng)晚沒有成人負責(zé)照顧的病人。

二、病人準(zhǔn)備

術(shù)前檢查

由外科醫(yī)生根據(jù)門診手術(shù)病人術(shù)前檢查標(biāo)準(zhǔn)進行必需的實驗室檢查，一般應(yīng)包括血常規(guī)、尿常規(guī)。對40歲以上或伴有心血管或呼吸系統(tǒng)疾病者需行ECG或X線檢查，對一些特殊病例還應(yīng)行凝血功能、血清電解質(zhì)、血尿素氮和肌酐等測定。院前需知

病人應(yīng)被告知何時到院，合適的衣著，飲

食限制，手術(shù)時間及是否需要陪送回家。

麻醉前訪視

對于健康的門診手術(shù)病人，麻醉前評估由麻醉醫(yī)師在預(yù)定的手術(shù)前進行即可。當(dāng)外科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)了潛在的嚴(yán)重疾病，事先必需請麻醉科會診。進行常規(guī)的詢問病史和體格檢查，側(cè)重于心、肺和氣道。對新發(fā)現(xiàn)的重要問題，如上呼吸道感染癥狀或無法解釋的胸痛要進一步查明。術(shù)前必需核實禁食情況，確定病人對術(shù)前藥物治療的依從性。麻醉方案應(yīng)同病人討論，并取得病人同意。

藥物治療

應(yīng)指導(dǎo)病人繼續(xù)治療心血管疾病、哮喘、疼痛、焦慮、癲癇、高血壓所用的藥物，維持至手術(shù)當(dāng)日。術(shù)前幾天停用華法林使凝血酶原時間恢復(fù)正常。大部分麻醉醫(yī)師主張術(shù)晨停用利尿藥（用于抗高血壓的噻嗪類除外）。應(yīng)用普通胰島素的病人應(yīng)于術(shù)晨停用。術(shù)前食物和液體的限制

成人一般從前日午夜開始禁食。小于6個月者術(shù)前2小時可飲清亮液體（非奶制品），大于6個月術(shù)前3小時可飲清亮液體。小兒術(shù)前禁食標(biāo)準(zhǔn)（小時）———————————————————年齡奶/固體清亮液體<6個月436-36月63>36月83———————————————————三、術(shù)前準(zhǔn)備

良好的術(shù)前準(zhǔn)備使門診手術(shù)更安全、更容易被病人和醫(yī)務(wù)人員接受。術(shù)前準(zhǔn)備的目的是減少門診手術(shù)的風(fēng)險、改善手術(shù)的預(yù)后和使病人及其家屬對整個手術(shù)經(jīng)過無恐懼感。術(shù)前準(zhǔn)備包括使用藥物或非藥物的方法減少病人焦慮，使用藥物減少術(shù)后并發(fā)癥的危險。

非藥物準(zhǔn)備

由于將要接受麻醉病人可出現(xiàn)心理緊張、焦慮，病人焦慮水平在手術(shù)前1周就開始升高，直至確信已經(jīng)順利恢復(fù)時才會回到正常水平。焦慮的原因最常見的是由于病人擔(dān)心會在手術(shù)中發(fā)生疼痛、手術(shù)后不能醒來以及手術(shù)后的疼痛、惡心和嘔吐，焦慮水平過高會導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)減慢、鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)吐藥用量增加，通過術(shù)前準(zhǔn)備則可以避免，術(shù)前與麻醉醫(yī)生充分溝通過的病人恢復(fù)較快而且術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量較少。

續(xù)上術(shù)前的非藥物準(zhǔn)備具有很多優(yōu)點。如經(jīng)濟、無不良反應(yīng)、病人樂于接受并能主動配合，通過術(shù)前指導(dǎo)，術(shù)后疼痛也有相應(yīng)下降。術(shù)前訪視的時間也很重要，在手術(shù)前即刻于手術(shù)室外對病人進行訪視能明顯減輕焦慮，術(shù)前觀看錄像使病人了解手術(shù)室環(huán)境也可有效減輕焦慮。

續(xù)上小兒以玩的形式或者通過書本、小人書、電視節(jié)目的形式進行術(shù)前教育尤其有益，可以減輕患兒的焦慮和手術(shù)后的行為改變，尤其對于1~4歲的兒童有效。應(yīng)該既使用心理學(xué)的方法又使用藥物的方法減輕病人的焦慮和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)前準(zhǔn)備還應(yīng)該包括用書面和口頭的方式告知病人到達時間和地點、合適的穿戴、禁食的要求、手術(shù)后發(fā)生的變化、術(shù)后對駕駛車輛的限制，以及需要一位成人在圍術(shù)期護送和陪伴病人。

藥物準(zhǔn)備門診病人使用術(shù)前藥物的主要指征與住院病人相同，包括解除焦慮、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、遺忘、減低迷走神經(jīng)張力、預(yù)防術(shù)后的嘔吐和吸入性肺炎。合理地選擇術(shù)前藥能減少術(shù)中麻醉藥的用量和術(shù)后的惡心嘔吐的發(fā)生率，有助于術(shù)后恢復(fù)。但門診病人在手術(shù)后要回到家中，術(shù)前用藥不能影響術(shù)后的恢復(fù)。適當(dāng)選擇術(shù)前用藥，絕大多數(shù)并不延長恢復(fù)時間。1.抗焦慮和鎮(zhèn)靜藥

態(tài)度和藹，取得病人信任有助于消除病人的緊張情緒，必要時可以使用小劑量咪達唑侖。2.鎮(zhèn)痛藥阿片類鎮(zhèn)痛藥：阿片類藥物作為術(shù)前用藥能提供鎮(zhèn)靜，還可以在術(shù)前鎮(zhèn)痛。誘導(dǎo)前靜脈注射阿片類藥物可以迅速控制手術(shù)前的焦慮，減少麻醉誘導(dǎo)的用量，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。非甾體類抗炎藥(NSAIDs)：圍手術(shù)期使用NSAIDs已經(jīng)得到了廣泛的研究。在控制急性疼痛方面，其效果尚不及阿片類藥物，但作為輔助藥則具有增強阿片類藥效、減少其用量的效果.3.預(yù)防惡心和嘔吐的藥物術(shù)后惡心嘔吐(PONV)是全麻后常見的并發(fā)癥，也是患者對門診手術(shù)經(jīng)歷不滿意的原因之一。影響術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率的因素很多，包括患者的體型、健康狀態(tài)、性別、是否懷孕、月經(jīng)周期、手術(shù)類型、麻醉時間等。女性，有暈動病史，腹腔鏡手術(shù)，斜視矯正和流產(chǎn)等使PONV發(fā)生率增加。4.預(yù)防誤吸

預(yù)防性用藥防止吸入性肺炎是門診麻醉有爭議的話題。早期研究表明，多數(shù)門診病人胃內(nèi)容物大于25毫升，PH<2.5，而近期研究表明門診病人胃內(nèi)容量與住院病人的胃內(nèi)容量沒有區(qū)別。對于沒有特殊風(fēng)險的病人，誤吸的發(fā)生率<1/35,000，不主張常規(guī)使用預(yù)防酸性物質(zhì)誤吸的藥物。對于有明顯的誤吸危險的病人(如妊娠、硬皮病、膈疝、放置鼻胃管和病理性肥胖)，術(shù)前應(yīng)使用H2-受體拮抗劑。

H2-受體拮抗劑

西咪替丁和雷尼替丁拮抗組織胺對H2-受體的作用，導(dǎo)致胃液氫離子濃度下降，并減少胃內(nèi)容量。與西咪替丁相比，雷尼替丁的保護時間長，不良反應(yīng)少，經(jīng)靜脈給藥起效時間快，保護效果更好。

抗酸藥

枸櫞酸鈉是一種非特異性的抗酸藥，但使用枸櫞酸鈉中和胃酸時能增加胃內(nèi)容量，所以要加用胃動力藥。枸櫞酸鈉口服口感差，可致病人嘔吐，時效也不確定，效果不如H2-受體拮抗劑。所以應(yīng)用僅限于少數(shù)誤吸危險很高的糖尿病和病理性肥胖病人。

胃動力藥

甲氧氯普胺(胃復(fù)安)是一種多巴胺受體拮抗劑，能提高食管下段括約肌的張力，加速胃排空，預(yù)防或減輕惡心和嘔吐。一般主張甲氧氯普胺與H2-受體拮抗劑合用，預(yù)防術(shù)后嘔吐，同時減少誤吸性肺炎的危險。而且甲氧氯普胺能增加食管括約肌的張力，從而提供雙重保護作用。

質(zhì)子泵抑制劑

奧美拉唑抑制胃H+-K+ATP酶產(chǎn)生胃酸，半衰期0.3-2.5小時。代謝產(chǎn)物同樣具有活性，能同H+-K+ATP酶進行不可逆的結(jié)合。在術(shù)前夜用奧美拉唑80mg，胃內(nèi)容量不變而胃內(nèi)容物的PH值升高。

建立靜脈通路

常應(yīng)用20G靜脈外套管針在肘前靜脈建立靜脈通路，以減輕注射痛。

四、術(shù)中麻醉管理麻醉方法在選擇門診手術(shù)麻醉方法時要考慮麻醉的質(zhì)量、安全性、效率，設(shè)備和藥物的費用等。理想的門診麻醉方法應(yīng)該是起效迅速平穩(wěn)、能在手術(shù)中提供遺忘和鎮(zhèn)痛、恢復(fù)期短、不良反應(yīng)少。各種麻醉方法均可用于門診手術(shù)，各有優(yōu)缺點，目前尚無統(tǒng)一而理想的門診麻醉方法。由麻醉醫(yī)師參與監(jiān)測管理的局麻輔助靜脈鎮(zhèn)靜藥稱為監(jiān)護下的麻醉管理（monitoredanesthesiacare，MAC），是近年來使用較多的方法，可避免全麻常見的不良反應(yīng)，減少術(shù)后護理，還有利于術(shù)后早期鎮(zhèn)痛。A全身麻醉全麻仍是最常用的麻醉方法。近年來出現(xiàn)的快速顯效、能精確預(yù)測作用時間、無蓄積和不良反應(yīng)小的麻醉藥、肌松藥及鎮(zhèn)靜藥，用于門診短小手術(shù)，安全方便，有利于蘇醒。B區(qū)域麻醉區(qū)域麻醉與局部麻醉在門診手術(shù)中已經(jīng)使用很久，區(qū)域麻醉可以避免全麻的很多并發(fā)癥，減少術(shù)后護理的工作量，縮短術(shù)后恢復(fù)時間，在手術(shù)后早期能提供完善的鎮(zhèn)痛。硬膜外麻醉、脊麻、骶管阻滯、臂叢及其他周圍神經(jīng)阻滯、局部侵潤麻醉均可用于門診手術(shù)。當(dāng)采用區(qū)域麻醉時，患者術(shù)后的疼痛較少，在符合其他離院的標(biāo)準(zhǔn)時，手術(shù)肢體可能仍有麻木。此時，該肢體必須用吊帶充分保護，避免引起傷害。麻醉藥物1：丙泊酚已成為門診麻醉誘導(dǎo)的較好選擇。丙泊酚的消除半衰期是1-3小時，其蘇醒質(zhì)量比其他絕大多數(shù)的靜脈麻醉藥都好，術(shù)后發(fā)生PONV的機會較少，并有鎮(zhèn)吐作用。丙泊酚引起的靜脈注射痛和不適感的發(fā)生率較高，注射前即刻給予利多卡因（成人40mg，iv）或混合給予可減輕疼痛。選擇較粗大的靜脈或事先給予阿片類藥物也可減輕丙泊酚注射痛。2：吸人麻醉藥門診麻醉維持中應(yīng)用也非常廣泛。這些藥物的攝取和消除迅速，因此麻醉深度容易調(diào)節(jié)，使得患者恢復(fù)快、出院早。地氟烷和七氟烷是較新型的吸人麻醉藥，血氣分布系數(shù)低，恢復(fù)更加迅速，因此更適合門診麻醉使用．與地氟烷不同．七氟烷沒有氣道刺激性．可以進行平穩(wěn)的吸入誘導(dǎo)。

3：咪達唑侖盡管門診也有采用咪達唑侖（0.2—0.4mg/kg，iv）進行麻醉誘導(dǎo)，但與丙泊酚相比，它起效慢，恢復(fù)也較遲。所以，若采用咪達唑侖行麻醉誘導(dǎo)，手術(shù)結(jié)束時應(yīng)給予氟馬西尼拮抗，患者術(shù)后可及時蘇醒。

4：阿片類鎮(zhèn)痛藥麻醉誘導(dǎo)期間使用阿片類鎮(zhèn)痛藥可降低氣管內(nèi)插管引起的自主神經(jīng)反應(yīng)，麻醉維持中給予鎮(zhèn)痛藥則可以減少或消除術(shù)中疼痛刺激引起的自主神經(jīng)反應(yīng)。芬太尼是最常用的阿片類藥物。阿片類藥物能減少術(shù)中鎮(zhèn)靜藥物的用量，小劑量強效鎮(zhèn)痛藥（芬太尼l·2ug/kg．阿芬太尼15-30ug/kg）能減輕喉鏡置