國家基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目工作要求(pxzl)1

國家基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目

（疾控部分）工作基本要求2013年5月8日實(shí)施國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目是促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的重要內(nèi)容，也是我國公共衛(wèi)生制度建設(shè)的重要組成部分。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目共包括十一項(xiàng)內(nèi)容，其中疾控中心承擔(dān)八個(gè)具體的項(xiàng)目有：1、城鄉(xiāng)居民健康檔案管理2、健康教育3、預(yù)防接種4、老年人健康管理5、高血壓患者健康管理6、2型糖尿病患者健康管理7、重性精神疾病患者管理8、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理

城鄉(xiāng)居民健康檔案管理一、建檔對(duì)象 轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。以0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群為重點(diǎn)。

二、建檔內(nèi)容

居民健康檔案內(nèi)容包括個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄（包括65歲以上老年人、慢性病患者、重性精神疾病患者等）和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。

1.個(gè)人基本情況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息。

2.健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評(píng)價(jià)等。

3.重點(diǎn)人群健康管理記錄包括國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求的0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點(diǎn)人群的健康管理記錄。

4.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄等。

三、建檔要求

（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）負(fù)責(zé)首次建立居民健康檔案、更新信息、保存檔案；其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息及時(shí)匯總、更新至健康檔案。（二）健康檔案的建立要遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則，在使用過程中要注意保護(hù)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人隱私，建立電子健康檔案的地區(qū)，要注意保護(hù)信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全。

(三)居民健康檔案一經(jīng)建立，要為居民終身保存。要遵守檔案安全制度，不得造成健康檔案的損毀、丟失，不得擅自泄露健康檔案中的居民個(gè)人信息以及涉及居民健康的隱私信息。

（四）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)通過多種信息采集方式建立居民健康檔案，及時(shí)更新健康檔案信息。已建立電子健康檔案的地區(qū)應(yīng)保證居民接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的信息能自動(dòng)匯總到電子健康檔案中，保持資料的連續(xù)性。（五）統(tǒng)一為居民健康檔案進(jìn)行編碼，采用17位編碼制，以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以村(居)委會(huì)為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時(shí)將建檔居民的身份證號(hào)作為身份識(shí)別碼，為在信息平臺(tái)上實(shí)現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。工作要求：1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要對(duì)村衛(wèi)生已經(jīng)建立的居民健康檔案進(jìn)行審核，信息齊全，項(xiàng)目要填寫完整。2、健康檔案應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一存放于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)調(diào)取并查閱居民健康檔案，及時(shí)記錄、補(bǔ)充和完善健康檔案（更新）。

3、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每季度要組織對(duì)轄區(qū)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行一次居民建檔相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，培訓(xùn)資料包括：通知、簽到、課件、考核、成績、小結(jié)、照片。4、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院防保專干每月對(duì)村衛(wèi)生室的居民建檔工作完成情況進(jìn)行一次督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋，立即整改。5、村衛(wèi)生室每月21日要統(tǒng)計(jì)本村居民建檔情況填寫居民建檔月報(bào)表報(bào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院防?？?。6、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要制定居民建檔的考核方案，每季度組織對(duì)村衛(wèi)生室進(jìn)行一次考核。

老年人健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對(duì)象 轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民。二、服務(wù)內(nèi)容 每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評(píng)估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)。（一）生活方式和健康狀況評(píng)估。通過問診及老年人健康狀態(tài)自評(píng)了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。（二）體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。

（三）輔助檢查。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測(cè)。

（四）健康指導(dǎo)。告知健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。

1.對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。

2.對(duì)體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查。

3.進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)。

4.告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時(shí)間。

（五）按照國家有關(guān)專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范要求記錄相關(guān)內(nèi)容，記錄內(nèi)容應(yīng)齊全完整、真實(shí)準(zhǔn)確、書寫規(guī)范、基礎(chǔ)內(nèi)容無缺失。各類檢查報(bào)告單據(jù)和轉(zhuǎn)、會(huì)診的相關(guān)記錄應(yīng)粘貼留存歸檔。 （六）健康檔案管理要具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。電子健康檔案應(yīng)有專（兼）職人員維護(hù)。在我們督導(dǎo)檢查的過程中發(fā)現(xiàn)個(gè)別鄉(xiāng)醫(yī)把建成的檔案及體檢表胡亂堆放，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)的有發(fā)霉等現(xiàn)象。

四、服務(wù)要求1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民每年提供一次健康管理服務(wù)，包括生活方式、健康狀況評(píng)估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)。并告知健康體檢結(jié)果，進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。注意：健康體檢表中標(biāo)有“*△”號(hào)為65歲以上老年人體檢增加的必查項(xiàng)目，一定要按照表中要求逐項(xiàng)進(jìn)行檢查，認(rèn)真填寫。

2、對(duì)已建成的老年人健康檔案進(jìn)入《陜西省健康檔案平臺(tái)》系統(tǒng)進(jìn)行電子錄入，錄入時(shí)要注意項(xiàng)目填寫的完整性，特別是責(zé)任醫(yī)生和年檢日期一定要填寫正確，否則將會(huì)影響年底工作量的統(tǒng)計(jì)。（注意：責(zé)任醫(yī)生和年檢日期的填寫，年檢日期系統(tǒng)默認(rèn)的是登錄的當(dāng)天，所以在錄入體檢時(shí)一定要記得將年檢日期修改成實(shí)際體檢的時(shí)間?。。┕ぷ饕螅?、村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)對(duì)本村65歲及以上老年人進(jìn)行摸底登記，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)組織體檢和結(jié)果反饋。電子錄入工作各醫(yī)院根據(jù)各自實(shí)際情況安排。2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)對(duì)參與體檢的醫(yī)務(wù)人員和電子錄入人員進(jìn)行培訓(xùn)，規(guī)范開展體檢與錄入工作。醫(yī)院要加強(qiáng)督導(dǎo)檢查，確保老年人體檢工作保質(zhì)保量完成。

高血壓患者健康管理工作

一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者

二、服務(wù)內(nèi)容

（一）篩查1.對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓，把血壓值記錄在門診日志上。

2.對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。3.建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。（二）隨訪評(píng)估對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。（三）分類干預(yù)（1）對(duì)血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。（四）健康體檢對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容按照慢性病及重性精神疾病患者健康體檢表項(xiàng)目完成。

三、服務(wù)要求（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。

（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室可通過本醫(yī)院衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。（四）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。（五）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。工作要求：1、各醫(yī)療單位開展慢病篩查及高危人群的登記工作，對(duì)發(fā)現(xiàn)的高血壓高危人群進(jìn)行登記，開展干預(yù)工作，要有干預(yù)記錄，對(duì)發(fā)現(xiàn)的確診的病例建立管理檔案，納入管理。2、一份完整的高血壓患者管理資料包括：

非同日3次血壓測(cè)量記錄、診斷證明、高血壓患者管理卡、高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表、慢性病健康體檢表。

注意：血壓測(cè)量記錄各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要有統(tǒng)一打印的模式。隨訪表不能涂改，在檢查中發(fā)現(xiàn)好多鄉(xiāng)醫(yī)把隨訪表胡亂涂改，尤其是隨訪時(shí)間涂改嚴(yán)重。

3、高血壓患者管理資料由村衛(wèi)生室統(tǒng)一保管，隨訪工作由村衛(wèi)生室完成，隨訪時(shí)要確保隨訪的及時(shí)性和內(nèi)容的完整性。

4、鄉(xiāng)村兩級(jí)都要保存患者的登記冊(cè)，登記冊(cè)項(xiàng)目填寫完整準(zhǔn)確，尤其是患者的聯(lián)系電話，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每月組織對(duì)所有的村衛(wèi)生室進(jìn)行一次督導(dǎo)，督導(dǎo)時(shí)要采取給患者打電話或入戶的方式對(duì)轄區(qū)村衛(wèi)生室工作進(jìn)行檢查。

5、村衛(wèi)生室建立村級(jí)慢性病月報(bào)表制度，確保數(shù)據(jù)的一致性與連貫性，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每月21日收集各村報(bào)表及新增患者花名冊(cè)，審核匯總后在25日前報(bào)疾控中心公衛(wèi)科。6、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要制定考核方案，每季度對(duì)所有的村衛(wèi)生室進(jìn)行一次考核。

2型糖尿病患者健康管理工作

一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。（二）隨訪評(píng)估對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪。（三）分類干預(yù)（1）對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖<7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。（四）健康體檢對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容按照乾縣慢性病及重性精神疾病健康體檢表完成。四、服務(wù)要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室要通過本地區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿病的患病情況。（四）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。（五）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。工作要求1、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要建立健全慢性病相關(guān)的組織機(jī)構(gòu)及相關(guān)制度，每季度對(duì)轄區(qū)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行一次慢性病相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，培訓(xùn)資料收集齊全完整。2、各醫(yī)療單位開展糖尿病篩查及高危人群的登記工作，對(duì)發(fā)現(xiàn)的糖尿病高危人群進(jìn)行登記，開展干預(yù)工作，要有干預(yù)記錄，建議高危人群至少每年測(cè)一次空腹血糖，對(duì)發(fā)現(xiàn)的確診病例進(jìn)行建檔并納入管理。

3、一份完整的糖尿病患者管理資料包括：血糖化驗(yàn)單、診斷證明、糖尿病患者管理卡、糖尿病患者隨訪表、慢性病健康體檢表。

4、糖尿病患者管理資料由村衛(wèi)生室統(tǒng)一保管，隨訪工作由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院協(xié)助村衛(wèi)生室完成，每年提供4次免費(fèi)血糖測(cè)定，隨訪時(shí)要確保隨訪的及時(shí)性和內(nèi)容的完整性。

5、鄉(xiāng)村兩級(jí)都要保存患者的登記冊(cè)，登記冊(cè)項(xiàng)目填寫完整準(zhǔn)確，尤其是患者的聯(lián)系電話，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每月組織對(duì)所有的村衛(wèi)生室進(jìn)行一次督導(dǎo)，督導(dǎo)時(shí)要采取給患者打電話或入戶的方式對(duì)轄區(qū)村衛(wèi)生室工作進(jìn)行檢查。

6、村衛(wèi)生室建立村級(jí)慢性病月報(bào)表制度，確保數(shù)據(jù)的一致性與連貫性，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每月21日收集各村報(bào)表及新增患者花名冊(cè)，審核匯總后在25日前報(bào)疾控中心公衛(wèi)科。

7、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要制定考核方案，每季度對(duì)所有的村衛(wèi)生室進(jìn)行一次考核。

8、加大健康教育宣傳工作，開展慢性病相關(guān)知識(shí)知曉率調(diào)查及自我血糖、血壓水平知曉率的調(diào)查工作。

重性精神疾病患者管理工作一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會(huì)生活能力嚴(yán)重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。二、服務(wù)內(nèi)容（一）患者信息管理在將重性精神疾病患者納入管理時(shí)，需由家屬提供或直接轉(zhuǎn)自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息，同時(shí)為患者進(jìn)行一次全面評(píng)估，為其建立一般居民健康檔案，并按照要求填寫重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表。（二）隨訪評(píng)估對(duì)應(yīng)管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會(huì)功能情況、服藥情況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。（三）分類干預(yù)根據(jù)患者的危險(xiǎn)性分級(jí)、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復(fù)，工作、社會(huì)功能是否恢復(fù)，以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況對(duì)患者進(jìn)行分類干預(yù)。1、病情不穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為3～5級(jí)或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應(yīng)或嚴(yán)重軀體疾病，對(duì)癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院。必要時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)毓膊块T，協(xié)助送院治療。對(duì)于未住院的患者，在精神專科醫(yī)師、居委會(huì)人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪。2、病情基本穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為1～2級(jí)，或精神癥狀、自知力、社會(huì)功能狀況至少有一方面較差，首先應(yīng)判斷是病情波動(dòng)或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化。分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施，必要時(shí)與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系，或在精神?？漆t(yī)師指導(dǎo)下治療，經(jīng)初步處理后觀察2周，若情況趨于穩(wěn)定，可維持目前治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪;若初步處理無效，則建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。3、病情穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為0級(jí)，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會(huì)功能處于一般或良好，無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定，無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)院制定的治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪。4、每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)家屬提供心理支持和幫助。

（四）健康體檢在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護(hù)人與患者本人同意后，每年進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細(xì)胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。四、服務(wù)要求（一）配備接受過重性精神疾病管理相關(guān)培訓(xùn)的專（兼）職人員，開展相關(guān)健康管理工作。（二）與相關(guān)部門加強(qiáng)聯(lián)系，及時(shí)為轄區(qū)內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的重性精神疾病患者建立健康檔案并按時(shí)更新。（三）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（四）加強(qiáng)宣傳，鼓勵(lì)和幫助病人進(jìn)行生活功能康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者參與社會(huì)活動(dòng)，接受職業(yè)訓(xùn)練。工作要求

1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要組織每季度對(duì)轄區(qū)從事精神衛(wèi)生工作的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行一次相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，提高服務(wù)能力。組織村醫(yī)開展“行為異常人員篩查”工作，對(duì)篩查出的可疑患者須由精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)有資質(zhì)的專業(yè)人員做出診斷，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院專干為患者建立健康檔案，經(jīng)患者本人或監(jiān)護(hù)人同意后納入重性精神疾病管理，村醫(yī)對(duì)其進(jìn)行隨訪管理。

2、一份完整的重性精神疾病患者管理資料包括：診斷證明、個(gè)人基本信息表、個(gè)人信息補(bǔ)充表、知情同意書、個(gè)人管理手冊(cè)、隨訪服務(wù)記錄表、精神衛(wèi)生疾病健康體檢表。3、精神疾病患者管理檔案由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)落實(shí)專人專檔管理，醫(yī)院要指定專人負(fù)責(zé)管理精神疾病患者的檔案及數(shù)據(jù)的錄入工作。4、村衛(wèi)生室要妥善保存患者的花名冊(cè)，注意信息的保密，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院協(xié)助村衛(wèi)生室開展每年4次免費(fèi)隨訪，隨訪時(shí)要確保隨訪的及時(shí)性和內(nèi)容的完整性，村醫(yī)每月要將患者的隨訪表報(bào)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院專干，由衛(wèi)生院的數(shù)據(jù)管理員在每月底將隨訪信息錄入《重性精神疾病數(shù)據(jù)管理分析系統(tǒng)》，及時(shí)更新患者已修改的資料。定期查重。5、建檔、隨訪所產(chǎn)生的紙質(zhì)材料需至少保留5年，死亡患者檔案信息至少保留3年。6、在征得患者監(jiān)護(hù)人的同意后，每年對(duì)患者進(jìn)行一次免費(fèi)體檢。7、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要制定考核方案，每季度對(duì)所有的村衛(wèi)生室進(jìn)行一次考核。

注意：國家已頒布《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》從2013年5月1日實(shí)施，要求各單位組織本轄區(qū)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)該法，堅(jiān)持保密原則，規(guī)范開展重性精神疾病患者管理工作，注意患者檔案的管理。

免疫規(guī)劃管理工作

根據(jù)《預(yù)防接種實(shí)施規(guī)范》結(jié)合《乾縣集中式接種實(shí)施方案》及省市免疫規(guī)劃工作安排，現(xiàn)對(duì)我縣鄉(xiāng)村兩級(jí)免疫規(guī)劃工作人員職責(zé)予以明確。由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)實(shí)行的接種模式不同，鄉(xiāng)村兩級(jí)人員的分工不同，因此分為集中式接種的職責(zé)和村級(jí)接種的職責(zé)兩大類。

一、集中式接種各部門職責(zé)

1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院防?？?1)根據(jù)上級(jí)的要求，組織開展或?qū)嵤╊A(yù)防接種工作，保證預(yù)防接種注射安全。（2）對(duì)轄區(qū)內(nèi)的兒童按照要求予以建證建卡。（3）組織安排每月接種準(zhǔn)備工作。（4）開展每月接種工作，邊接種邊登記，接種完后及時(shí)上證、上卡，組織開展查漏補(bǔ)種工作及下月接種預(yù)約工作。及時(shí)匯總每月接種情況并上報(bào)縣疾控中心。(5)每月上報(bào)疫苗使用計(jì)劃，建立健全疫苗注射器出入庫登記，做好疫苗及注射器專帳管理。（6）負(fù)責(zé)接種完后及時(shí)將兒童接種情況進(jìn)行信息化錄入。（7）每月組織召開鄉(xiāng)醫(yī)例會(huì)、及時(shí)核對(duì)鄉(xiāng)村兩級(jí)接種大卡。（8）按照流動(dòng)兒童管理規(guī)范，做好流動(dòng)兒童的接種及匯總上報(bào)工作（9）負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)的發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、調(diào)查及處理工作。（10）開展冷鏈設(shè)備監(jiān)測(cè)工作。

(11)進(jìn)行常規(guī)接種率、國家免疫規(guī)劃疫苗針對(duì)傳染病的主動(dòng)監(jiān)測(cè)及報(bào)告工作。

(12)開展預(yù)防接種健康促進(jìn)、健康教育活動(dòng)，對(duì)村級(jí)人員進(jìn)行培訓(xùn)。

(13)收集與預(yù)防接種有關(guān)的其他資料。

2、村防保人員（1）明確轄區(qū)人口情況，建立轄區(qū)內(nèi)目標(biāo)兒童情況登記表。（2）搜集轄區(qū)內(nèi)新生兒，并及時(shí)將基本情況進(jìn)行登記并上報(bào)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

(3)核實(shí)并確定每月應(yīng)種兒童（包括上月漏種兒童、常住兒童、流動(dòng)兒童），并填寫接種通知單下發(fā)至兒童家長手中。并督促兒童家長帶目標(biāo)兒童去接種點(diǎn)進(jìn)行接種。（4）開展漏種兒童的漏種原因調(diào)查及補(bǔ)種督促工作。（5）搜集轄區(qū)內(nèi)的流動(dòng)兒童，并核實(shí)其接種情況，對(duì)于需要接種的流動(dòng)兒童發(fā)放接種通知安排接種或補(bǔ)種。(6)開展國家免疫規(guī)劃疫苗針對(duì)傳染病的主動(dòng)監(jiān)測(cè)及報(bào)告工作。(7)開展疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作，對(duì)預(yù)防接種后的一般反應(yīng)進(jìn)行處理并上報(bào)。(8)開展健康教育和有關(guān)咨詢活動(dòng)。（9）根據(jù)上級(jí)部門要求開展強(qiáng)化免疫、應(yīng)急接種等活動(dòng)。(10)收集與預(yù)防接種有關(guān)的基礎(chǔ)資料。二、村級(jí)接種各部門職責(zé)

1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院防?？?/p>

(1)根據(jù)上級(jí)的要求，組織開展或?qū)嵤╊A(yù)防接種工作，保證預(yù)防接種注射安全。

(2)每月上報(bào)疫苗使用計(jì)劃，建立健全疫苗注射器出入庫登記，做好疫苗及注射器專帳管理。（3）負(fù)責(zé)將兒童接種情況進(jìn)行信息化錄入。（4）每月組織召開鄉(xiāng)醫(yī)例會(huì)。（5）按照流動(dòng)兒童管理規(guī)范，做好流動(dòng)兒童的匯總及上報(bào)工作（6）負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)的發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、調(diào)查及處理工作。（7）開展冷鏈設(shè)備監(jiān)測(cè)工作。

(8)進(jìn)行常規(guī)接種率、國家免疫規(guī)劃疫苗針對(duì)傳染病的主動(dòng)監(jiān)測(cè)及報(bào)告工作。（9）每月對(duì)村級(jí)接種情況開展督導(dǎo)檢查工作、指導(dǎo)鄉(xiāng)醫(yī)做好疫苗管理工作。(10)開展預(yù)防接種健康促進(jìn)、健康教育活動(dòng)，并對(duì)村級(jí)人員進(jìn)行培訓(xùn)。(11)收集與預(yù)防接種有關(guān)的所有資料。2、村防保人員（1）明確轄區(qū)人口情況，建立轄區(qū)內(nèi)目標(biāo)兒童情況登記表。（2）搜集轄區(qū)內(nèi)新生兒，按照要求予以建證建卡；并及時(shí)將基本情況進(jìn)行登記并上報(bào)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。(3)核實(shí)并確定每月應(yīng)種兒童（包括上月漏種兒童、常住兒童、流動(dòng)兒童），組織安排每月接種準(zhǔn)備工作。（4）開展每月接種工作，邊接種邊登記，接種完后及時(shí)上證、上卡，并組織開展查漏補(bǔ)種工作；做好下月接種預(yù)約工作。及時(shí)將接種情況匯總上報(bào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。（5）開展漏種兒童的漏種原因調(diào)查及補(bǔ)種督促工作。(6)每月上報(bào)疫苗使用計(jì)劃，建立健全疫苗注射器出入庫登記，做好疫苗及注射器專帳管理。（7）搜集轄區(qū)內(nèi)的流動(dòng)兒童，并核實(shí)其接種情況，對(duì)于需要接種的流動(dòng)兒童及時(shí)予以接種或補(bǔ)種。(8)開展國家免疫規(guī)劃疫苗針對(duì)傳染病的主動(dòng)監(jiān)測(cè)及報(bào)告工作。(9)開展疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作，對(duì)預(yù)防接種后的一般反應(yīng)進(jìn)行處理。(10)開展健康教育和有關(guān)咨詢活動(dòng)。（11）根據(jù)上級(jí)部門要求開展強(qiáng)化免疫、應(yīng)急接種等活動(dòng)。(12)收集與預(yù)防接種有關(guān)的所有資料。

健康教育管理工作工作要求：一、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1、健康教育專兼職人員每年積極參加健康教育專業(yè)機(jī)構(gòu)舉辦的專業(yè)知識(shí)和技能培訓(xùn)，每人不少于8學(xué)時(shí)2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每年對(duì)村衛(wèi)生室進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)4次以上，培訓(xùn)至少1次。3、在候診區(qū)、診室、咨詢臺(tái)等處放置不少于3種形式12種內(nèi)容的健康教育印刷資料，并及時(shí)更新、補(bǔ)充。4、正常應(yīng)診時(shí)間內(nèi)，在門診候診區(qū)或觀察室內(nèi)循環(huán)播放健康教育音像材料，音像資料不少于6種。5、有2個(gè)以上健康教育宣傳欄，每個(gè)宣傳欄面積2平方米以上，應(yīng)設(shè)置在明顯位置，每兩個(gè)月更換1次宣傳內(nèi)容，全年出刊不少于6期。6、利用各種健康主題日、節(jié)假日或集廟會(huì)，開展面向公眾的健康咨詢活動(dòng)，并發(fā)放宣傳資料，擺放宣傳展板,全年咨詢活動(dòng)不少于9次。7、針對(duì)《中國公民健康素養(yǎng)》、健康生活方式、慢病、傳染病等重點(diǎn)疾病、公共衛(wèi)生問題、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、衛(wèi)生法規(guī)等內(nèi)容，每月至少舉辦1次健康知識(shí)講座，全年不少于12次（含3次以上青少年、婦女等六類人群），每次講座一般在20人以上，其中組織大型講座不少于3場(chǎng)（每場(chǎng)人數(shù)不少于50人）。8、醫(yī)務(wù)人員在提供門診醫(yī)療、上門訪視等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，要開展有針對(duì)性的個(gè)體化健康知識(shí)和健康技能的教育。9、每年對(duì)轄區(qū)居民的健康知識(shí)知曉率、行為形成率進(jìn)行一次以上調(diào)研。10、履行《煙草控制框架公約》。11、有完整的健康教育活動(dòng)記錄和資料，包括文字、圖片、影音文件等，并裝訂存檔。二、村衛(wèi)生室健康教育工作要求1、在村衛(wèi)生室候診區(qū)、診室等處放置不少于3種形式12種內(nèi)容的健康教育印刷資料。2、村衛(wèi)生室宣傳欄不少于1個(gè)，宣傳欄面積2平方米以上，應(yīng)設(shè)置在明顯位置，全年出刊不少于6