重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-急性腎衰竭

急性腎衰竭河北醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院ICU胡振杰目的要求熟悉急性腎衰竭的概念和流行病學(xué)熟悉急性腎衰竭病因和分類掌握急性腎衰竭臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷熟悉急性腎衰竭的治療2急性腎衰竭的概念和流行病學(xué)急性腎衰竭的概念急性腎衰竭(acuterenalfailure,ARF)腎小球?yàn)V過(guò)功能在數(shù)小時(shí)至數(shù)周內(nèi)迅速降低而引起的以水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)以及含氮廢物蓄積為主要特征的一組臨床綜合癥。少尿型和非少尿型。4急性腎衰竭的流行病學(xué)發(fā)病率：為1－25％，且呈逐步上升趨勢(shì)；ICU中發(fā)病率占5－6％，常需要進(jìn)行腎臟替代治療，且與醫(yī)院高死亡率相關(guān)；感染性休克是ICU急性腎衰竭最主要的病因；5急性腎衰竭的分類和病因急性腎衰竭的分類腎前性腎衰竭低血容量、低心排出量導(dǎo)致。腎臟組織結(jié)構(gòu)正常?；謴?fù)腎臟灌注后，腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)恢復(fù)。腎性腎衰竭腎臟本身，腎小球、腎小管、腎間質(zhì)、腎血管病變所致。所有導(dǎo)致腎臟微循環(huán)受損的疾病均可誘發(fā)。腎后性腎衰竭腎水平面以下尿路梗阻或排尿功能障礙(如腫瘤、結(jié)石、前列腺增生等)所致。7腎前性腎衰竭的病因1.急性血容量不足：失血、失液；2.心血管疾病：心排血量不足致腎灌注不足；3.周圍血管擴(kuò)張：有效循環(huán)血量重新分布造成腎灌注減低；4.腎血管阻力增加：血管活性藥物等。8腎性腎衰竭的病因1.急性腎小管壞死：抗生素、造影劑、毒物；2.急性腎小球及腎小血管疾病：腎炎、腎病綜合癥；3.急性間質(zhì)性腎炎各種藥物中毒引起腎間質(zhì)損害；4.腎血管病變?nèi)鐞盒曰蚣边M(jìn)性高血壓，腎動(dòng)脈栓塞、腎靜脈血栓；9腎后性腎衰竭的病因1.輸尿管結(jié)石：雙側(cè)輸尿管結(jié)石或一側(cè)結(jié)石對(duì)側(cè)反射性痙攣2.尿道梗阻：見(jiàn)于結(jié)石、狹窄、后尿道瓣膜3.膀胱頸梗阻4.前列腺增生肥大或癌5.膀胱腫瘤或膀胱內(nèi)有較大的積血塊等6.婦科疾患：盆腔腫瘤壓迫輸尿管、膀胱、尿道等10急性腎衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷急性腎衰竭的臨床表現(xiàn)少尿或無(wú)尿期多尿期恢復(fù)期12少尿或無(wú)尿期的臨床表現(xiàn)尿量減少進(jìn)行性氮質(zhì)血癥水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失常心血管系統(tǒng)表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)血液系統(tǒng)表現(xiàn)13尿量減少尿量驟減或逐漸減少。少尿：每日尿量維持少于400ml。無(wú)尿：每日尿量少于100ml。少尿持續(xù)時(shí)間一般為1～3周，但少數(shù)可持續(xù)3個(gè)月以上。腎中毒者持續(xù)時(shí)間短，而缺血性者持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。持續(xù)無(wú)尿預(yù)后較差。14尿量減少功能性急性腎功能衰竭與急性腎小管壞死少尿期尿液變化功能性腎功能衰竭急性腎小管壞死尿比重＞1.020＜1.010尿滲透壓（mOsm/L）＞500＜300尿鈉含量（mmol（mEq）/L）＜20＞40尿/血肌酐比值＞40＜10尿蛋白含量陰性至微量＋尿沉渣鏡檢基本正常透明、顆粒、細(xì)胞管型，紅細(xì)胞、白細(xì)胞和變性壞死上皮細(xì)胞15進(jìn)行性氮質(zhì)血癥無(wú)并發(fā)癥且治療正確高分解狀態(tài)血尿素氮3.6～7.1mmol/L(10～20mg/ml)10.1mmol/L(30mg/ml)或以上血肌酐44.2～88.4μmol/L(0.5～1.0mg/ml)176.8μmol/L(2mg/ml)或以上高分解狀態(tài)：如伴廣泛組織創(chuàng)傷、敗血癥等。16水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失常⑴水過(guò)多⑵高鉀血癥⑶代謝性酸中毒⑷低鈣血癥、高磷血癥⑸低鈉血癥和低氯血癥⑹高鎂血癥17⑴水過(guò)多病因：水分控制不嚴(yán)格，攝入量或補(bǔ)液量過(guò)多；表現(xiàn)為：稀釋性低鈉血癥、軟組織水腫、體重增加、高血壓、心衰和腦水腫等；18⑵高鉀血癥原因：尿液排鉀減少；存在高分解狀態(tài)，熱量攝入不足所致體內(nèi)蛋白分解、釋放出鉀離子；酸中毒時(shí)細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外；攝入含鉀較多的食物或飲料；靜脈內(nèi)滴注大劑量的青霉素鉀鹽（每100萬(wàn)單位青霉素鉀鹽含鉀1.6mmol）；大出血時(shí)輸入大量庫(kù)存血（庫(kù)存10天血液每升含鉀可達(dá)22mmol）。19⑵高鉀血癥臨床表現(xiàn)：有時(shí)表現(xiàn)隱匿，可無(wú)特征性臨床表現(xiàn)；惡心、嘔吐、四肢麻木等感覺(jué)異常；嚴(yán)重者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如恐懼、煩躁、意識(shí)淡漠。心電圖表現(xiàn)：血鉀濃度在6mmol/L時(shí)，心電圖顯示高聳而基底較窄的T波，隨血鉀增高P波消失，QRS增寬，S-T段不能辨認(rèn)，最后與T波融合，繼之出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，直至室顫。少尿期患者常見(jiàn)的死因之一。20⑶代謝性酸中毒原因：酸性代謝產(chǎn)物排出減少，腎小管泌酸能力和保存碳酸氫鈉能力下降等，高分解狀態(tài)時(shí)尤甚。磷酸根和其它有機(jī)陰離子均釋放和堆積在體液中，陰離子間隙增高?？墒贵w內(nèi)肌肉分解較快，降低心室顫動(dòng)閾值。21⑷低鈣血癥、高磷血癥低鈣血癥多由于高磷血癥引起。若有明顯代謝性酸中毒，高磷血癥亦較突出，但罕見(jiàn)明顯升高。酸中毒使細(xì)胞外鈣離子游離增多，故多不發(fā)生低鈣常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。酸中毒糾正后，血磷可有一定程度下降，此時(shí)若持續(xù)接受全靜脈營(yíng)養(yǎng)治療的病例應(yīng)注意低磷血癥發(fā)生。22⑸低鈉血癥和低氯血癥兩者多同時(shí)存在。低鈉血癥原因：稀釋性低鈉血癥(水過(guò)多)；失鈉性低鈉血癥(燒傷或嘔吐、腹瀉等從皮膚或胃腸道丟失，或應(yīng)用大劑量速尿)。低鈉血癥臨床表現(xiàn)：急性腦水腫癥狀，并加重酸中毒，表現(xiàn)疲乏、軟弱、嗜睡或意識(shí)障礙、定向力消失、甚至低滲昏迷等。低氯血癥常見(jiàn)于嘔吐、腹瀉或非少尿型用大量袢利尿劑，出現(xiàn)腹脹或呼吸表淺、抽搐等代謝性堿中毒表現(xiàn)。23⑹高鎂血癥血鉀與血鎂濃度常平行上升，肌肉損傷時(shí)較突出；鎂離子對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用，嚴(yán)重高鎂血癥可引起呼吸抑制和心肌抑制；高鎂血癥的心電圖改變可表現(xiàn)P-R間期延長(zhǎng)和QRS波增寬。當(dāng)高鉀血癥糾正后，心電圖仍出現(xiàn)P-R間期延長(zhǎng)及/或QRS增寬時(shí)應(yīng)懷疑高鎂血癥；低鈉血癥、高鉀血癥和酸中毒均增加鎂離子對(duì)心肌的毒性；24心血管系統(tǒng)表現(xiàn)⑴高血壓⑵急性肺水腫和心力衰竭⑶心律失常⑷心包炎25消化系統(tǒng)表現(xiàn)常見(jiàn)癥狀：食欲差、惡心、嘔吐、腹脹、呃逆或腹瀉等?？沙霈F(xiàn)消化道出血、黃疸等癥；持續(xù)、嚴(yán)重的消化道癥狀常易出現(xiàn)代謝紊亂；早期出現(xiàn)明顯消化道癥狀提示應(yīng)盡早施行透析；26神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)輕型患者可無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；早期表現(xiàn)疲倦、精神較差；若早期出現(xiàn)意識(shí)淡漠、嗜睡或煩躁不安甚至昏迷，提示病情危重，不宜拖延透析時(shí)間；27血液系統(tǒng)表現(xiàn)貧血；出血傾向；DIC；28多尿期多尿：每日尿量達(dá)2.5L；進(jìn)行性尿量增多是腎功能開(kāi)始恢復(fù)的一個(gè)標(biāo)志，每日尿量可成倍增加，3～5日可達(dá)1000ml；多尿期，腎功能并不立即恢復(fù)；多尿期早期仍可發(fā)生高鉀血癥、低鉀血癥、失水和低鈉血癥；仍易發(fā)生感染、心血管并發(fā)癥和上消化道出血等，多尿期應(yīng)密切觀察水、電解質(zhì)和酸堿平衡情況；29恢復(fù)期恢復(fù)早期變異較大，可毫無(wú)癥狀；血尿素氮和肌酐明顯下降時(shí)，尿量逐漸恢復(fù)；腎小球?yàn)V過(guò)功能多在3～6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常，但部分病例腎小管濃縮功能不全可維持1年以上；少數(shù)病例（多見(jiàn)于缺血性損害病例）由于腎小管上皮和基底膜的破壞嚴(yán)重和修復(fù)不全，可出現(xiàn)腎組織纖維化而轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅I功能不全；30急性腎衰竭的診斷和鑒別診斷31診斷根據(jù)原發(fā)病因；腎功能進(jìn)行性減退；32RIFLE分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)⒈腎功能異常危險(xiǎn)期(Riskofrenaldysfunction)；⒉腎損害期(Injuryofthekidney)；⒊腎功能衰竭期(Failureofkidneyfunction)；⒋腎功能喪失期(Lossofkidneyfunction)；⒌終末腎臟病期(Endstagerenaldisease)；前3期是急性病變期，后2期是病變結(jié)局期；33RIFLE分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)34鑒別診斷腎前性少尿鑒別；腎后性尿路梗阻鑒別；重癥急性腎小球腎炎或急進(jìn)性腎小球腎炎鑒別；急性腎間質(zhì)病變鑒別；35醫(yī)院獲得性腎功能衰竭的預(yù)防非藥物性預(yù)防策略；藥物性預(yù)防策略；36非藥物性預(yù)防策略⒈預(yù)防院內(nèi)感染特別是感染性休克；⒉維持腎臟灌注壓；⒊避免使用具有明確腎毒性的藥物；⒋藥物的正確使用方法和適當(dāng)劑量；⒌改善腎毒性藥物的劑型；⒍建立防止腎毒性損害的臨床預(yù)警系統(tǒng)；37藥物性預(yù)防策略⒈補(bǔ)充血容量；⒉適當(dāng)利尿劑、脫水劑；⒊適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物；38急性腎衰竭的治療急性腎衰竭的治療原則；急性腎衰竭的替代治療；急性腎衰竭的非替代治療；39急性腎衰竭的治療原則⑴一般治療：臥床休息、充分補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和熱量；⑵維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，恢復(fù)有效循環(huán)血容量，預(yù)防多臟器的損傷及并發(fā)癥；⑶選用敏感抗生素控制感染；⑷血液凈化治療包括血液透析、血液濾過(guò)或腹膜透析等，及早清除毒素對(duì)機(jī)體各系統(tǒng)的損害，有利于損傷的修復(fù)；⑸積極治療原發(fā)病,及早發(fā)現(xiàn)并去除高危險(xiǎn)因素；40急性腎衰竭的替代治療腎替代治療(RenalReplacementTherapy,RRT)包含所有間斷性和連續(xù)性地清除溶質(zhì)、對(duì)臟器功能起支持作用的各種血液凈化技術(shù)，是急性腎衰竭的主要治療手段；連續(xù)性腎替代治療(ContinuousRRT,CRRT)包含了所有連續(xù)性地清除溶質(zhì)、對(duì)臟器功能起支持作用的各種血液凈化技術(shù)，是ICU內(nèi)主要的腎替代治療模式選擇；41急性腎衰竭的替代治療1．腎替代治療的時(shí)機(jī)：目前有爭(zhēng)論，但對(duì)于危重患者，出現(xiàn)對(duì)其它治療效果不滿意的代謝性酸中毒、容量過(guò)負(fù)荷及高鉀血癥是腎替代治療的絕對(duì)適應(yīng)證及開(kāi)始治療的時(shí)機(jī)，早期治療可