更新新護(hù)理文書書寫規(guī)范.程ppt

護(hù)理文書書寫規(guī)范概述

護(hù)理文書是指護(hù)理人員在護(hù)理活動中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，是護(hù)理人員對病人的病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，是臨床護(hù)理工作的重要組成部分

。護(hù)理文件書寫的基本要求護(hù)理文書書寫基本規(guī)范護(hù)理文件書寫的基本要求1護(hù)理文件書寫的重要性2

護(hù)理記錄中常見的問題3真實(shí)反映醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量護(hù)理文書書寫的重要性直接反映醫(yī)護(hù)人員的工作水平和醫(yī)療實(shí)際質(zhì)量法律的可靠證據(jù),是病人是否受到傷害,傷害的程度和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)承擔(dān)何種法律責(zé)任的重要依據(jù)醫(yī)療費(fèi)用的憑證,是醫(yī)院收入的依據(jù),患者支付的憑證書寫規(guī)范及要求：

護(hù)理文書書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整，內(nèi)容簡明扼要，重點(diǎn)突出，表述確切，不主觀臆斷。保持記錄內(nèi)容的一致性。用藍(lán)黑墨水書寫。護(hù)理文書書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。記錄時間應(yīng)用24小時制。書寫規(guī)范及要求：

護(hù)理文書書寫應(yīng)做到書寫工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)符號正確,記錄者須簽全名。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)用原色筆在錯字字體上劃雙線或作出修改并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)理人員書寫的護(hù)理文書，必須經(jīng)過本科室具有執(zhí)業(yè)資格并經(jīng)注冊的護(hù)理人員審閱，雙簽名。書寫規(guī)范及要求：

上級護(hù)理人員有審查、修改下級護(hù)理人員書寫的護(hù)理文書的責(zé)任。修改和補(bǔ)充時需用紅色水筆，修改人員須簽名并注明修改日期。修改須保持原記錄清晰、可辨。每次記錄按要求簽全名。實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)理人員書寫的護(hù)理文書，必須經(jīng)過本科室?guī)Ы汤蠋熁虮窘M責(zé)任護(hù)士審閱、修改并簽名。書寫的規(guī)范要求：因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。日期欄：住院日期首頁及跨年度第一日應(yīng)填寫年、月、日。其余寫月、日。采用24小時制?！まD(zhuǎn)科時科別、床號用向右的箭頭表示。

護(hù)理文件書寫的基本要求（二）重要性完整、客觀的護(hù)理記錄，為舉證提供了法律文件。規(guī)范護(hù)理記錄是維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益。規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)士觀察病情和實(shí)施護(hù)理措施作出了提示，從而使護(hù)士觀察病人更有針對性，使護(hù)理措施更有側(cè)重點(diǎn)。規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)理科研積累了寶貴的資料，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。規(guī)范護(hù)理記錄規(guī)范了護(hù)士的行為，提高了護(hù)理質(zhì)量,保障了護(hù)理安全。規(guī)范護(hù)理記錄能為病人提供真實(shí)、客觀、連續(xù)的護(hù)理資料，為醫(yī)療診治提供證據(jù)。危重護(hù)理記錄：指生命體征不穩(wěn)定，隨時可能發(fā)生生命危險，醫(yī)囑告“病重”、“病危”或特級護(hù)理的患者。應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時記錄，每班至少記錄1次.護(hù)理觀察記錄：指除危、重或特級護(hù)理患者以外的其他患者。病情變化隨時記錄。

危重患者護(hù)理記錄

危重護(hù)理記錄是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者在住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，根據(jù)病情針對性地記錄患者的癥狀、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便及患者新出的癥狀、體征等。針對病情所實(shí)施的治療措施和實(shí)施護(hù)理措施后的效果及出現(xiàn)的不良反應(yīng)認(rèn)真如實(shí)地記錄護(hù)理記錄單填寫說明首次記錄，護(hù)士應(yīng)簡明扼要地交待病人的診斷、病情、經(jīng)過的處置和效果、護(hù)理級別、病情程度等。手術(shù)當(dāng)日重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、手術(shù)情況、患者返回病房時間、生命體征、保持何種體位、皮膚情況、傷口情況、各種管道及引流情況等。危重護(hù)理記錄單的記錄要求書寫內(nèi)容要求根據(jù)醫(yī)囑及病情詳細(xì)記錄出入量。入量：包括攝入量（即食物含水量、飲水量、鼻飼液體量）和輸入量（靜脈輸入量）白危重護(hù)理記錄單的記錄要求書寫內(nèi)容要求

出量：包括尿量、嘔吐量、痰液量、大便含水量、各種引流液量、血液及腹膜透析超濾量霧化吸入液體量不計算其入量，膀胱沖洗，血液慮過，血液透析，腹膜透析注入量和排出量的差值納入出入量計算單次小于0.5ml液量忽略不記。

危重護(hù)理記錄單的記錄要求

各項(xiàng)記錄必須與醫(yī)生相吻合(應(yīng)從護(hù)理觀察的角度動態(tài)和連續(xù)地反映患者的客觀情況).患者意識、瞳孔、生命體征、SPO2、肢體活動、皮膚（壓瘡大?。┦中g(shù)時間、死亡時間病情變化管道及引流的量、性質(zhì)疾病觀察要點(diǎn)。危重護(hù)理記錄單的記錄要求昏迷、臥床病人每班至少交代皮膚情況一次。使用呼吸機(jī)的患者每班接班時必須交代呼吸模式。如患者死亡，護(hù)理記錄最后只需要寫“呼吸心跳仍未恢復(fù)，雙側(cè)瞳孔散大固定，心電圖呈一直線，患者死亡于幾時幾分”。如：死亡于二時六分就不要書寫為貳時陸分。護(hù)士每次記錄后簽全名。危重護(hù)理記錄單的記錄要求根據(jù)患者的病情，定期或定時評估記錄，危重?fù)尵然颊邞?yīng)隨時進(jìn)行評估記錄，并嚴(yán)格交接班；如突發(fā)病情變化隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。危重護(hù)理記錄單的記錄要求※護(hù)理記錄單轉(zhuǎn)科后可續(xù)記，但要注明轉(zhuǎn)科情況。護(hù)理記錄統(tǒng)一按書寫時間進(jìn)行頁碼排序。首次記錄時，頁碼直接填寫阿拉伯?dāng)?shù)字，第二次記錄時，第一頁寫成Ⅱ-1，第二頁寫成Ⅱ-2，依次類推。危重護(hù)理記錄單的記錄要求應(yīng)用護(hù)理程序解決患者問題，原則是做你所寫的，寫你做過的。凡改變飲食要求、特殊用藥、特檢檢查都應(yīng)該有健康教育指導(dǎo)記錄。長期醫(yī)囑中，凡上了醫(yī)囑的特殊治療均應(yīng)該寫記錄。如：口腔護(hù)理、留置尿管、換藥等危重護(hù)理記錄單的記錄要求記錄實(shí)驗(yàn)室檢查的陽性結(jié)果，以便觀察病情，但不要記錄屬于主觀分析的內(nèi)容。臨時給藥時要記錄藥品的名稱，劑量及服藥后的反應(yīng)等。危重護(hù)理記錄單的記錄要求入院評估入院評估：是患者入院后由經(jīng)管護(hù)士或值班護(hù)士對病人進(jìn)行評估后書寫的第一次護(hù)理記錄，要求在本班內(nèi)完成。按病情如實(shí)記錄。有藥物過敏史，在入院評估表中填寫具體的藥物名稱。其他科室轉(zhuǎn)入的病人（科內(nèi)互轉(zhuǎn)除外）需進(jìn)行入院宣教和入院評估。術(shù)前宣教在術(shù)前完成。健康教育執(zhí)行單每次執(zhí)行健康內(nèi)容后按表中內(nèi)容填寫，出院后，按單病人裝訂，科內(nèi)保存2周。危重護(hù)理記錄單的記錄要求跌倒評估單壓瘡評估疼痛評估單約束記錄單交接單危重護(hù)理記錄單的記錄要求

記錄醫(yī)囑明確規(guī)定的觀察項(xiàng)目，如血壓、血糖等。一級護(hù)理每天至少記錄一次。術(shù)后當(dāng)天每班交班前記錄一次，術(shù)后三天，每天至少記錄一次。有持續(xù)心電、血壓監(jiān)護(hù)醫(yī)囑者，至少每兩小時記錄一次心率、血壓情況。病情變化隨時記錄。護(hù)理觀察記錄單的記錄要求未按病情制定或停止相應(yīng)的護(hù)理計劃入院下達(dá)有脫水或降壓藥墜床評估未評估相應(yīng)的分值疼痛評估未按要求評估約束記錄缺簽字，評估不完整護(hù)理記錄書寫存在的問題眉欄填寫缺項(xiàng)、錯誤、不規(guī)范醫(yī)護(hù)不一致病情記錄內(nèi)容繁瑣、重復(fù)，未充分利用表格入院首次生命體征與入院評估單不一致護(hù)理記錄書寫存在的問題病情記錄前后矛盾病情記錄模仿摘抄上班記錄記錄不完整，缺項(xiàng)，漏簽名，替別人簽名錯別字，字跡潦草，不易辨認(rèn)，有的整篇沒有標(biāo)點(diǎn)符號時間、內(nèi)容不一致，（與入科，手術(shù)，出室，醫(yī)囑執(zhí)行時間等）護(hù)理文書書寫中存在的問題護(hù)理記錄書寫存在的問題護(hù)理文書書寫存在的問題不真實(shí)，編造數(shù)據(jù)、涂改內(nèi)容或提前記錄藥品名稱書寫不規(guī)范或漏記藥品劑量采取護(hù)理措施后，未進(jìn)行連續(xù)、動態(tài)觀察記錄對入院已經(jīng)存在的健康問題無動態(tài)的觀察與效果評價對檢查陽性結(jié)果的記錄未形成習(xí)慣。護(hù)理記錄書寫存在的問題現(xiàn)病史太簡單，缺乏與診斷有關(guān)的陽性資料。各項(xiàng)護(hù)理操作填寫不完整對病人的心理問題描述不夠重視出入量記錄及計算有誤病情的記錄針對性不強(qiáng)，不能反映病情變化評估不完整，不準(zhǔn)確，與實(shí)際病情不符

護(hù)理記錄書寫存在的問題注意出現(xiàn)下列情況之一者須重新書寫護(hù)理記錄單一頁內(nèi)出現(xiàn)錯別字或修改達(dá)三處以上（含三處）。有明顯涂改者（如刀刮、粘貼等）,偽造簽名或代簽名者。應(yīng)用純藍(lán)墨水或圓珠筆等不符合要求的筆書寫病歷者。如何寫好護(hù)理記錄單

運(yùn)用護(hù)理程序?qū)颊卟∏椤⑿睦頎顩r進(jìn)行全面評估，客觀真實(shí)的記錄你所做的。了解標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，自覺地用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自我質(zhì)量控制。加強(qiáng)專業(yè)知識及相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，拓寬知識面，掌握病情變化的規(guī)律，增強(qiáng)觀察病情的能力。如何寫好護(hù)理記錄加強(qiáng)責(zé)任心，經(jīng)常巡視病房，與病人進(jìn)行溝通，了解病人的生理及心理的變化。提高法律和自我保護(hù)意識，認(rèn)真對待護(hù)理記錄單的書寫。加強(qiáng)語言文字修養(yǎng)，提高寫作能力。如何寫好護(hù)理記錄醫(yī)囑單執(zhí)行醫(yī)囑及時，嚴(yán)格三查七對制度，臨時用藥做到現(xiàn)用現(xiàn)配，嚴(yán)格誰執(zhí)行誰簽字，簽字完整清楚，注明執(zhí)行時間并具體到分鐘。臨時醫(yī)囑單上執(zhí)行時間與醫(yī)囑本、護(hù)理記錄單上的執(zhí)行時間應(yīng)保持一致．醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑劃勾、簽名及簽執(zhí)行時間與執(zhí)行途徑平行。每組醫(yī)囑均應(yīng)有執(zhí)行者簽名。一組液體打一個勾簽一個名。同一病人同時下達(dá)或間隔較短的不同時間下達(dá)的同類醫(yī)囑（如抽血、口服藥），在同一時間執(zhí)行時，可統(tǒng)一劃上中括號，簽一個執(zhí)行時間、一個名，但分別打勾。未執(zhí)行的醫(yī)囑或需在次日執(zhí)行的醫(yī)囑，在醫(yī)囑本前欄內(nèi)用鉛筆畫“△”記號，以免遺漏，執(zhí)行后擦去“△”，用鉛筆在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)畫對等勾，并簽全名和時間。醫(yī)囑單臨時靜脈輸液醫(yī)囑，擺好液體和所有藥品后只打勾，輸上后才簽名簽時間。擺了液體，藥品未擺，液體打“√”，藥品后打“△”。醫(yī)囑打印，一條醫(yī)囑跨兩頁，翻頁后子醫(yī)囑需要在第一行打勾簽名。長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑均要查對簽名，單獨(dú)打印的需要單獨(dú)簽名。查對醫(yī)囑逐行按順序簽名。醫(yī)囑單各種過敏試驗(yàn)，醫(yī)囑時間簽執(zhí)行時間，必須待觀察結(jié)果后才能在臨時醫(yī)囑本上記錄試驗(yàn)結(jié)果，陰性用鉛筆畫“（－）”，陽性用紅鋼筆畫“（＋）”，并將陽性結(jié)果報告醫(yī)生，由醫(yī)生下達(dá)“×××過敏”長期醫(yī)囑。護(hù)士在輸液單、治療單及床頭牌上做相應(yīng)的標(biāo)記，并告之患者及其家屬醫(yī)囑單及時打印出醫(yī)囑本（長期醫(yī)囑每天上午10：30批量打印，10：30以后及臨時醫(yī)囑均需立即打?。Ｗo(hù)士轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑需確定藥物名稱、劑量、途徑、計價屬性方可保存，經(jīng)校對無誤后簽名。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后應(yīng)再次核對執(zhí)行單有無遺漏或錯誤打印，無誤后方可執(zhí)行。醫(yī)囑單在執(zhí)行醫(yī)囑的工作中，應(yīng)當(dāng)把握好以下兩個問題：（一）正確執(zhí)行醫(yī)囑。正確實(shí)施醫(yī)囑是護(hù)士保證患者治療效果和醫(yī)療安全的首要工作。護(hù)士正確執(zhí)行醫(yī)囑，首先應(yīng)當(dāng)核對醫(yī)囑，然后按照正確的時間、正確的對象、正確的劑量、正確的途徑和正確的方式執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察患者的臨床反應(yīng)。一般情況下，護(hù)士應(yīng)當(dāng)一絲不茍地執(zhí)行醫(yī)囑，隨意篡改或者無故不執(zhí)行醫(yī)囑都屬于違規(guī)行為。醫(yī)囑單醫(yī)囑本（二）拒絕執(zhí)行有問題的醫(yī)囑。護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑過程中，如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有違反法律、法規(guī)、規(guī)章和臨床技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、懷疑醫(yī)囑存在錯誤，護(hù)士有權(quán)利拒絕執(zhí)行，并向醫(yī)師提出質(zhì)疑，這是出于保護(hù)患者的需要；反之，如果護(hù)士明知該醫(yī)囑可能給患者造成損害，釀成嚴(yán)重后果，仍執(zhí)行錯誤醫(yī)囑，護(hù)士將與醫(yī)師共同承擔(dān)所引起的法律責(zé)任。在臨床實(shí)際工作中，如果護(hù)士拒絕執(zhí)行存在或者懷疑存在錯誤的醫(yī)囑而遭到醫(yī)師斥責(zé)、或者遭到醫(yī)師的強(qiáng)制時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)向其所在的科室負(fù)責(zé)人或者醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)管理的人員報告。醫(yī)囑單醫(yī)囑本一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)