COPD患者的護理查房

慢性阻塞性肺疾病

（COPD）碭山縣人民醫(yī)院內(nèi)四科

孫桂娟護理體檢頭頸胸腹四肢面色瞳孔鞏膜口唇頸靜脈怒張

望：叩：觸：聽：聽腸鳴音腹水征肌張力有無水腫陽性體征肝頸靜脈回流征病史介紹患者宋學禮，男，75歲，咳、痰、喘反復發(fā)作三十年，加重一月，于2012年1月2日入院?；颊咦匀昵伴_始受涼后便出現(xiàn)咳、痰、喘、呼吸困難，每年冬春季節(jié)多發(fā)，持續(xù)癥狀三個月，近日受涼后上述癥狀再次發(fā)作并明顯加重，神清，精神差，端坐呼吸急促，桶狀胸，體檢叩診過清音，頸靜脈怒張，雙下肢及骶尾部重度水腫，心律不齊，心音強弱不等，腹脹、腹水，右腹部可見皰疹，局部皮膚有少量滲液，病史介紹入院T：36.5℃，HR:150次/分P：90次/分，R：23次/分,BP：120/80mmHg,心電圖示快速房顫，擬診為“慢支急性發(fā)作、COPD、肺心病、心衰三度、帶狀皰疹”。醫(yī)囑給予抗炎、平喘、強心利尿、抗病毒等對癥處理，現(xiàn)房顫消失、律齊，呼吸平穩(wěn)、雙下肢水腫較前好轉(zhuǎn)。于2012年1月13日順利出院。慢性支氣管炎-指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥慢性阻塞性肺疾?。–OPD）--由于慢性支氣管炎和肺氣腫導致氣流不可逆性阻塞為特征的一類疾病，并緩慢進行性發(fā)展。慢性肺心病--由于肺功能異常產(chǎn)生肺循環(huán)阻力增加、肺動脈壓力增高，使右心負荷過重，進而右心擴張和或肥厚伴或不伴有右心功能衰竭并排除先天性心臟病相關(guān)診斷

肺心病

肺氣腫

COPD慢支發(fā)病機制1、

支氣管的慢性炎癥

管腔狹窄，形成不完全阻塞

吸氣時氣體容易進入肺泡、

呼氣時氣體難以全部排除，終了使肺泡內(nèi)充氣過度。發(fā)病機制反復發(fā)作的慢阻肺和支氣管周圍炎癥

臨近小動脈炎癥、管壁肥厚、狹窄或閉塞

肺動脈高壓

右心室肥厚和右心功能不全病理變化：大體檢查見肺過度膨脹、彈性減退。肺大泡形成病理生理早期：病變局限于細小氣道，肺順應性減低、肺組織彈性差、小氣道阻力增加。大氣道受累時出現(xiàn)阻塞性通氣功能障礙肺泡擴大、回縮障礙，使殘氣量增加。肺氣腫嚴重后使肺泡毛細血管受壓、大量減少，通氣血流比例失調(diào)，彌散功能障礙，出現(xiàn)換氣功能障礙。病因病因：一吸煙二職業(yè)性粉塵和化學物質(zhì)三空氣污染四感染：感染是COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素之一五蛋白酶-抗蛋白酶失衡[臨床表現(xiàn)]一、癥狀1、咳嗽：季節(jié)性→終年不斷、以晨間較為明顯2、咯痰：白色粘液/漿液泡沫痰，急性發(fā)作伴有細菌感染→大量粘液膿性痰3、喘息：隨病程進展，活動后或急性發(fā)作期加重臨床表現(xiàn)

癥狀：咳嗽、咳痰等

逐漸加重的呼吸困難

嚴重時可出現(xiàn)呼吸衰竭

右心功能不全、體循環(huán)淤血臨床表現(xiàn)肺部及心臟體征：望:

桶狀胸、呼吸運動減弱。

觸:

觸覺語顫減弱或消失。

叩:

過清音、心濁音界縮小或叩不出、肺下界和肝濁音界下移。

聽:

呼吸音

、呼氣時間延長、心音遙遠、肺部啰音。實驗室和其他檢查血液檢查：急性發(fā)作期白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高痰液檢查：急性發(fā)作期痰液多為膿性，培養(yǎng)可見肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等生長。心電圖：早期可無變化并發(fā)肺氣腫時可出現(xiàn)低電壓肺心病時可出現(xiàn)肺型P波

X線檢查肺含氣量增多兩肺野透亮度增強、肺紋理減少、纖細、稀疏和變直肺容積增大胸廓前后徑增寬,肋骨平直、肋間隙增寬，膈肌下降且變平,心臟呈垂位心影狹長血氣分析輕度:

正常進展:

PaO2↓，PaCO2正常或↓Ⅰ型呼吸衰竭、呼堿嚴重:

PaO2↓，PaCO2↑

Ⅱ型呼吸衰竭、呼酸診斷依據(jù)1.慢支或哮喘病史2.呼吸困難3.肺氣腫體征4.X線所見及肺功能改變5.早期診斷主要依據(jù)肺功能考慮診斷COPD的關(guān)鍵點患者超過40歲出現(xiàn)下列情況（如有多個主要因子則增大了COPD診斷的可能），考慮COPD并進行肺功能檢查（COPD的診斷所必需）：呼吸困難：進行性加重（逐漸惡化）通常在活動時加重持續(xù)存在慢性咳嗽：可間斷性的，也可無痰慢性咳痰：可以是任何類型危險因素暴露史：吸煙、家庭烹飪和加熱產(chǎn)生的煙霧職業(yè)性風塵和化學物COPD家族史COPD的評估：更全面目的是判定疾病的嚴重程度，對目前健康狀態(tài)和未來發(fā)生急性加重、住院和死亡的影響，從而做出治療指導由此COPD的評估必須考慮疾病的不同方面：患者目前的癥狀水平肺功能下降程度

急性加重的發(fā)生風險

合并癥的出現(xiàn)/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdfCOPD的全面評估1、患者癥狀2、氣流受限程度3、急性加重風險4、合并癥COPD的全面評估（1）：患者癥狀GOLD推薦mMRC(改良英國醫(yī)學研究理事會)問卷，但僅評估了呼吸困難（原）/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf用來評估呼吸困難嚴重程度的改良版的英國醫(yī)學研究委員會問卷

請在適合你的每個選項后面打勾（只選擇一個）mMRC0級：我只在劇烈活動時感到呼吸困難mMRC1級：我在平地快速行走或爬坡時會感到呼吸困難。mMRC2級：由于呼吸困難，我平地走路要比同齡正常人要慢，或者走一段路程后我必須停下來呼吸。mMRC3級：在平地走路約100米或幾分鐘后，我必須停下來呼吸。mMRC4級：由于嚴重呼吸困難我無法離開房間，或者連穿脫衣服也感到困難。COPD的全面評估（1）：患者癥狀COPD評估測試（CAT）：針對COPD健康狀態(tài)損害、包含8個小項、一維的可靠檢測方法，全球總分0-40分，與SGRQ關(guān)聯(lián)度很高/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdfCOPD的全面評估（2）：氣流受限程度COPD評估測試（CAT）：針對COPD健康狀態(tài)損害、包含8個小項、一維的可靠檢測方法，全球總分0-40分，與SGRQ關(guān)聯(lián)度很高/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdfCOPD的全面評估（2）：氣流受限程度在FEV1、癥狀和患者健康相關(guān)生活質(zhì)量受損之間的相關(guān)性弱，因此需要結(jié)合癥狀評估/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdfCOPD的全面評估（3）：急性加重風險急性加重的定義為一次急性的事件，其特征是患者不同于正常每日變化的呼吸癥狀加重，并且導致用藥方案的變化。既往大量的研究顯示，采用GOLD氣流受限分級系統(tǒng)與急性加重、住院和死亡的關(guān)系/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdfCOPD的綜合評估COPD的綜合評估COPD的全面評估（4）：合并癥COPD常伴的合并癥包括：心血管疾病骨骼肌肉障礙代謝綜合征抑郁肺癌COPD可能增加其他疾病的發(fā)生危險，尤其是COPD與肺癌合并癥可在輕度、中度或重度氣流受限患者中發(fā)生，獨立影響死亡率和住院率，因此需要列入常規(guī)檢查/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf治療要點

1、戒煙，2、強心利尿劑：速尿、西地蘭3、對慢支患者在急性發(fā)作期要控制感染，祛痰止咳，解痙平喘。用藥（1）抗生素、抗病毒：頭孢他定、更昔洛韋等（2）支氣管擴張劑：（3）祛痰止咳：（4）霧化吸入：痰液黏稠者可采用霧化吸入，霧化液中可加入抗生素及痰液稀釋劑。4、抗心律失常【護理措施】（二）病情觀察

監(jiān)測病人生命體征的變化，尤其是呼吸頻率、深度、節(jié)律變化。觀察病人咳嗽、咳痰情況，痰液的性質(zhì)、顏色、量。有無心悸、胸悶、水腫及少尿。定期監(jiān)測動脈血氣分析變化。密切觀察病人有無頭痛、煩躁、晝睡夜醒、意識狀態(tài)改變等肺性腦病表現(xiàn)?！咀o理措施】（三）對癥護理

1.保持呼吸道通暢：有效咳嗽排痰（稀釋痰液）、體位引流、吸痰、胸部叩擊、建立人工氣道2.遵醫(yī)囑給予氧療對COPD病人提倡長期家庭氧療。呼吸衰竭者，應持續(xù)低流量（1～2L/min）、低濃度（25%～29%）吸氧。3.呼吸功能鍛煉

護理診斷／問題

1.清理呼吸道無效與痰液黏稠，支氣管痙攣等有關(guān)。2.低效性呼吸型態(tài)與支氣管阻塞、呼吸阻力增加有關(guān)。3.活動無耐力與低氧血癥、營養(yǎng)不良等有關(guān)。4.氣體交換受損。與COPD繼發(fā)感染有關(guān)。5.焦慮、個人應對無效與呼吸困難遷延、家庭支持不足或缺乏有關(guān)信息有關(guān)。6.有皮膚完整性受損的危險護理診斷／問題7.循環(huán)血量過多8.疼痛與帶狀皰疹有關(guān)9.有栓子形成的危險與房顫有關(guān)10.有深靜脈血栓形成的危險與長期臥床有關(guān)11.納差、食欲不振與胃腸道淤血有關(guān)護理措施P1：清理呼吸道無效I:a協(xié)助翻身,叩背,鼓勵有效咳痰.b遵囑給抗感染藥物應用c遵囑給化痰藥物應用，如霧化吸入d必要時給予機械吸痰O：患者分泌物能有效咳出，保持呼吸道通暢護理措施P2：低效性呼吸型態(tài)I：a保持呼吸道通暢b給予低流量持續(xù)吸氧c指導病人縮唇呼吸和腹式呼吸d臥床休息，減少活動量O：平臥位時呼吸平,spo2>95%.護理措施P3：活動無耐力I：a臥床休息b給予高維生素、高蛋白、低鹽飲食以增加營養(yǎng)，增強抵抗力O：患者能輕度下床活動。護理措施P4：氣體交換受損I：a持續(xù)氧療b縮唇呼吸訓練c遵囑抗感染藥物應用d囑患者戒煙O：SPO2>95%,胸悶緩解。護理措施P5：焦慮、個人應對無效I：a進行疾病知識宣教b建立家庭支持系統(tǒng)c成功案例鼓勵教育d提供生活護理和心理支持O：生活部分自理，態(tài)度積極，焦慮消失。

護理措施P6：有皮膚完整性受損的危險I：a建立翻身卡，定時翻身，避免局部組織長期受壓b保持床單元清潔干燥c增加營養(yǎng)，利尿消腫，增加蛋白攝入量。d帶狀皰疹局部藥物外用O：皮膚完整無破損，帶狀皰疹已結(jié)痂。護理措施P7：循環(huán)血量過多I：a控制補液量，嚴格記錄出入量b利尿強心c減少鈉鹽的攝入,增加蛋白的攝入d定