法醫(yī)學(xué)-醫(yī)療糾紛

醫(yī)療糾紛醫(yī)學(xué)生誓言健康所系，生命所托。

當(dāng)我步入神圣醫(yī)學(xué)學(xué)府的時(shí)刻，謹(jǐn)莊嚴(yán)宣誓：

我志愿獻(xiàn)身醫(yī)學(xué)，熱愛祖國，忠于人民，恪守醫(yī)德，尊師守紀(jì)，孜孜不倦，精益求精，全面發(fā)展。

我決心竭盡全力除人類病痛，助健康之完美，維護(hù)醫(yī)術(shù)的圣潔和榮譽(yù)，救死扶傷，不辭艱辛，為祖國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和人類身心健康奮斗終生！

最近發(fā)生的患者殺害醫(yī)生事件2013年10月25日，溫嶺市人民醫(yī)院，連某殺醫(yī)案，造成一名醫(yī)生死亡，兩名醫(yī)生重傷；被殺醫(yī)生王云杰給連某首次CT檢查，另兩名受傷醫(yī)生與連某無醫(yī)患關(guān)系；2013年12月9日，廣州伊麗莎白婦產(chǎn)醫(yī)院打砸事件；2013年10月21日，廣醫(yī)二院多名醫(yī)生被家屬群毆，ICU主任被打致眼角受傷、脾破裂；2013年1月18日，內(nèi)蒙古包頭120出診女醫(yī)生朱玉飛被病患丈夫李某砍殺，同行兩名擔(dān)架工人被砍傷；2012年11月29日，天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院康紅千在針灸科第十四診室內(nèi)被62歲的病人王某手持斧頭砍死；2012年4月13日上午10:30左右，北京大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻喉科教授邢志敏在看病的診室被歹徒刺傷；2012年3月23日，哈醫(yī)大一院患者李某因疑心醫(yī)生不用心治療自己，攜購買的水果刀闖入醫(yī)院連刺四名醫(yī)生，造成實(shí)習(xí)醫(yī)生王浩不治，另三名醫(yī)生受傷；李某與四位被害醫(yī)生無醫(yī)患關(guān)系；2003年非典死亡人數(shù)中國內(nèi)地累計(jì)病例5327例，死亡349人；中國香港1755例，死亡300人；中國臺灣665例，死亡180人；加拿大251例，死亡41人；新加坡238例，死亡33人；越南63例，死亡5人。

醫(yī)護(hù)人員中的非典感染人數(shù)累計(jì)達(dá)1000名左右，醫(yī)護(hù)人員的患者人數(shù)約占非典患者總數(shù)的20%。事后統(tǒng)計(jì)，非典死亡人數(shù)中1/3是戰(zhàn)斗在第一線的醫(yī)護(hù)人員一、醫(yī)療糾紛醫(yī)療糾紛（medicaltangle）：醫(yī)患雙方由于對診療護(hù)理過程中發(fā)生的不良醫(yī)療后果及其原因認(rèn)識不一致而發(fā)生的糾紛，并且要求追究責(zé)任或（和）給予民事賠償，而向衛(wèi)生行政部門提請行政處理或向法院提起訴訟的案件。醫(yī)療糾紛的特點(diǎn)發(fā)生了不良醫(yī)療后果；不良后果發(fā)生在廣義的醫(yī)療行為中；就診機(jī)構(gòu)可以是合法的也可以是非法的；不能通過協(xié)商解決而向衛(wèi)生行政部門和法院上訴醫(yī)療糾紛？患者陳某在路上行走過程中突然發(fā)病，撥打120求救，120車到后發(fā)現(xiàn)陳某已死亡，陳某家屬后以120救治不及時(shí)為由向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局提起告訴；患者李某在醫(yī)院住院過程中，因自覺所患疾病治療無望，晚上乘家屬和醫(yī)務(wù)人員不在時(shí)跳樓，李某家屬以醫(yī)院管理不到位為由向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局提起告訴；患者劉某在門診注射點(diǎn)滴過程中突然死亡，家屬認(rèn)為護(hù)士輸錯(cuò)了藥導(dǎo)致患者死亡，在醫(yī)院設(shè)置靈堂、拉橫幅、不準(zhǔn)其他病人及醫(yī)務(wù)人員出入；患者王某因腎結(jié)石手術(shù)治愈，已辦理出院手續(xù)，在出院回家的過程中突然死亡，王某家屬以醫(yī)院存在誤診誤治為由向法院提起告訴；患者張某坐輪椅由護(hù)工推去CT室檢查的途中，由高處從椅上墜落，導(dǎo)致股骨骨折，張某以醫(yī)院管理不當(dāng)向法院提出告訴；患者錢某在私人診所注射點(diǎn)滴后死亡，錢某家屬將私人診所告訴到法庭，經(jīng)查此診所及接診“醫(yī)生”均沒有合法的行醫(yī)資質(zhì)；醫(yī)療糾紛的類型按照發(fā)生醫(yī)療糾紛的原因分類：醫(yī)源性：醫(yī)療過失糾紛，非醫(yī)療過失糾紛非醫(yī)源性：患方原因引起的糾紛；按不良后果：涉及死亡，傷殘，組織器官功能障礙，其他醫(yī)療糾紛；醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因常發(fā)科室：外科、婦產(chǎn)科、急診、兒科、內(nèi)科、麻醉；按原因：母嬰死亡、急診相關(guān)疾病、并發(fā)癥、疾病轉(zhuǎn)歸等，患方原因；特點(diǎn)：服務(wù)態(tài)度問題、對醫(yī)療期望值過高問題是常見原因；沒什么特殊特點(diǎn)，每個(gè)糾紛都有自己的原因；醫(yī)療糾紛處理途徑醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定：由醫(yī)學(xué)會組織有關(guān)臨床醫(yī)學(xué)專家或和法醫(yī)學(xué)專家組成的專家組，運(yùn)用醫(yī)學(xué)、法醫(yī)學(xué)等科學(xué)知識和技術(shù)，對涉及醫(yī)療事故行政處理的有關(guān)專門性問題進(jìn)行檢驗(yàn)、鑒別和判斷并提供鑒定結(jié)論的活動；向法院提起民事訴訟；目前有些地區(qū)還有人民調(diào)解委員會或者仲裁委來解決醫(yī)療糾紛。二、醫(yī)療事故醫(yī)療事故（medicalnegligence）：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身傷害的事故。醫(yī)療事故？患者陳某在路上行走過程中突然發(fā)病，撥打120求救，120車到后發(fā)現(xiàn)陳某已死亡，陳某家屬后以120救治不及時(shí)為由向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局提起告訴；---后查明因道路橋梁坍塌，120車1小時(shí)候才到達(dá)，故未能及時(shí)救治?；颊呃钅吃卺t(yī)院住院過程中，因自覺所患疾病治療無望，晚上乘家屬和醫(yī)務(wù)人員不在時(shí)跳樓，李某家屬以醫(yī)院管理不到位為由向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局提起告訴；---醫(yī)院存在管理方面的瑕疵，但患者死亡與醫(yī)院管理瑕疵無因果關(guān)系?；颊咄跄骋蚰I結(jié)石手術(shù)治愈，已辦理出院手續(xù)在出院回家的過程中突然死亡，王某家屬以醫(yī)院存在誤診誤治為由向法院提起告訴；---經(jīng)法醫(yī)病理學(xué)解剖，王某系因冠心病猝死，與醫(yī)院的診療行為沒有因果關(guān)系?；颊邚埬匙喴斡勺o(hù)工推去CT室檢查的途中，由高處從椅上墜落，導(dǎo)致股骨骨折，張某以醫(yī)院管理不當(dāng)向法院提出告訴；---張某的骨折后果與護(hù)工推車不當(dāng)導(dǎo)致其從輪椅上掉下有直接因果關(guān)系。患者錢某在私人診所注射點(diǎn)滴后死亡，經(jīng)查此診所及接診“醫(yī)生”均沒有合法的行醫(yī)資質(zhì)；---非法行醫(yī)非醫(yī)療事故在緊急情況下為搶救垂危患者生命而采取緊急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的；在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的；---反應(yīng)停事件無過錯(cuò)輸血感染造成不良后果的；因不可抗力造成不良后果的；經(jīng)患者同意，對患者實(shí)施實(shí)驗(yàn)性診療發(fā)生不良后果的。

醫(yī)療事故的構(gòu)成要件

主體是經(jīng)過考核并經(jīng)衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)批準(zhǔn)或承認(rèn)取得相應(yīng)資格的各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員；醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員必須有診療護(hù)理過失行為，過失具有違法性（法律、法規(guī)、衛(wèi)生部門規(guī)章制度）；造成了嚴(yán)重的損害后果；損害后果和過失行為之間有直接的因果關(guān)系。

已頒布醫(yī)療事故相關(guān)文件《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》 國務(wù)院令第351號，2002.9.1《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》 衛(wèi)生部令第30號，2002.9.1《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)試行》 衛(wèi)生部令第32號，2002.9.1

醫(yī)療事故分級

一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的；三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。

醫(yī)療事故的鑒定

首次鑒定：市級地方醫(yī)學(xué)會；省、自治區(qū)、直轄市直接管轄的縣（市）地方醫(yī)學(xué)會；再次鑒定：省、自治區(qū)、直轄市地方醫(yī)學(xué)會；必要時(shí)，中華醫(yī)學(xué)會可組織疑難、復(fù)雜并在全國有重大影響的醫(yī)療事故爭議的技術(shù)鑒定工作

醫(yī)療事故的法律責(zé)任

行政責(zé)任：醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員行政處罰；民事責(zé)任：主要是民事賠償；刑事責(zé)任：醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療事故，情節(jié)嚴(yán)重的，對負(fù)有責(zé)任的醫(yī)務(wù)人員依照刑法關(guān)于醫(yī)療事故罪的規(guī)定，依法追究刑事責(zé)任（條例第55條）；《刑法》第335條：醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成就診人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的，處三年以下有期徒刑或者拘役。

醫(yī)療事故鑒定存在的弊端和爭議

醫(yī)學(xué)會隸屬于衛(wèi)生局/廳，衛(wèi)生局/廳又是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理部門，二者關(guān)系密切無法保證中立；專家合議制，由醫(yī)學(xué)會加蓋章，沒有具體責(zé)任人，沒人出庭質(zhì)詢，證據(jù)效力缺失；不構(gòu)成醫(yī)療事故，但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過失的，患方不能得到賠償；構(gòu)成醫(yī)療事故的患方才能得到賠償，且沒有死亡賠償金。

三、醫(yī)療過失醫(yī)療過失（medicaldefective）fault,malpractice,negligence，error：醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具有相應(yīng)的診療護(hù)理行為能力和注意義務(wù)，在具體的醫(yī)療活動中，因主觀上缺乏必要的謹(jǐn)慎而未履行注意義務(wù)。醫(yī)療損害醫(yī)療損害是指因醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的故意或過失（即醫(yī)療過錯(cuò)），而對就醫(yī)患者造成身體上或精神上的損害結(jié)果。醫(yī)療損害責(zé)任醫(yī)療損害責(zé)任是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員在醫(yī)療活動中，未盡相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范所規(guī)定的注意義務(wù)，在醫(yī)療過程中發(fā)生過錯(cuò)，并因這種過錯(cuò)導(dǎo)致患者人身損害所形成的民事法律責(zé)任；此義即為《侵權(quán)責(zé)任法·醫(yī)療損害責(zé)任》第54條規(guī)定的：患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任醫(yī)療損害構(gòu)成要件存在醫(yī)患關(guān)系；醫(yī)方存在過錯(cuò)醫(yī)療行為，包括：

違反醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章實(shí)施診療活動；違反相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范實(shí)施醫(yī)療行為；未盡與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相應(yīng)的診療注意義務(wù)；未盡法定告知義務(wù)及知情同意義務(wù)；未盡法定的病歷管理義務(wù)；未盡使用合格醫(yī)療產(chǎn)品實(shí)施醫(yī)療活動的義務(wù)；未盡合理檢查義務(wù)；未盡保護(hù)病人隱私義務(wù)醫(yī)療損害構(gòu)成要件醫(yī)方的上述過錯(cuò)造成患者以下?lián)p害后果：死亡，傷殘，延長治療、康復(fù)時(shí)間，精神損害，喪失得到康復(fù)機(jī)會和喪失了生存機(jī)會等；醫(yī)療過錯(cuò)與損害后果與之間存在因果關(guān)系。醫(yī)療損害鑒定醫(yī)療損害鑒定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員，因?yàn)樵谌粘ａt(yī)療行為中存在法定過錯(cuò)并造成患者人身損害而導(dǎo)致的醫(yī)療損害民事訴訟中，人民法院對于醫(yī)療技術(shù)等專門問題對外委托的鑒定。最高人民法院發(fā)布《關(guān)于適用侵權(quán)責(zé)任法若干問題的通知》，第三條規(guī)定：人民法院適用侵權(quán)責(zé)任法審理民事糾紛案件，根據(jù)當(dāng)事人的申請或者依職權(quán)決定進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的，按照《全國人民代表大會常務(wù)委員會關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》、《人民法院對外委托司法鑒定管理規(guī)定》及國家有關(guān)部門的規(guī)定組織鑒定。醫(yī)療損害鑒定的內(nèi)容醫(yī)療行為中是否存在過失；如有過失，過失與損害后果的因果關(guān)系；如過失與損害后果有因果關(guān)系，其原因力大小為多少（過失參與度）。涉及死亡的，一定要復(fù)核死亡原因；涉及傷殘的，我省按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》（GB18667-2002）。醫(yī)療損害鑒定過失參與度全部因素，損害后果完全由醫(yī)療行為造成，參與度90-100%；主要因素，損害后果主要由醫(yī)療行為造成，其他原因其次要作用，參與度60-90%；同等因素，損害后果由醫(yī)療行為和其他因素共同造成，參與度40-60%；次要因素，損害后果主要由其他因素造成，醫(yī)療行為起次要作用，參與度20-40%輕微因素，損害后果絕大部分由其他因素造成，醫(yī)療行為起輕微作用，參與度1-20%；無因果關(guān)系，損害后果全部由其他因素造成，醫(yī)療行為參與度為0.醫(yī)療損害鑒定依據(jù)的法律侵權(quán)責(zé)任法；醫(yī)療法規(guī)、常規(guī)；司法鑒定法規(guī)；

醫(yī)療過失的法律責(zé)任

民事責(zé)任：主要是民事賠償。醫(yī)療損害鑒定的優(yōu)勢和弊端強(qiáng)調(diào)注意義務(wù)，比法規(guī)更高的要求；醫(yī)療損害司法鑒定比醫(yī)療事故技術(shù)鑒定相對更能維護(hù)患方的賠償利益；有法律要素的完整性，更適合法庭需求，對醫(yī)患雙方都有相對利益；法醫(yī)鑒定人不從事臨床工作，需要依靠臨床專家的專業(yè)意見；四、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、醫(yī)療過失醫(yī)療糾紛的特點(diǎn)：發(fā)生了不良醫(yī)療后果，不良后果發(fā)生在廣義的醫(yī)療行為中，就診機(jī)構(gòu)可以是合法的也可以是非法的，不能通過協(xié)商解決而向衛(wèi)生行政部門和法院上訴；醫(yī)療事故的特點(diǎn)：主體的合法性，行為的違法性行為的損害性，過失與損害后果有因果關(guān)系；醫(yī)療過失的特點(diǎn)：未能善盡注意義務(wù)；對主體的合法性沒有要求；區(qū)別：醫(yī)療糾紛的涉及面廣，醫(yī)療事故鑒定委員會才能認(rèn)定是否醫(yī)療事故，醫(yī)療過失依據(jù)的法律不同；醫(yī)療事故鑒定與醫(yī)療損害司法鑒定之區(qū)別鑒定的主體不同（醫(yī)學(xué)會/司法鑒定機(jī)構(gòu)）鑒定的依據(jù)不同（《條例》/《侵權(quán)責(zé)任法》）認(rèn)定醫(yī)療過失的標(biāo)準(zhǔn)不同（《條例》/+診療義務(wù)）鑒定負(fù)責(zé)制不同、出庭（集體負(fù)責(zé)/鑒定人負(fù)責(zé)）評定損害后果的方法不同（死亡、殘疾、功能障礙/＋機(jī)會喪失）鑒定結(jié)論適用范圍不同（行政調(diào)解/司法審判）損害賠償?shù)姆梢罁?jù)不同（《條例》/《侵權(quán)責(zé)任法》）法醫(yī)責(zé)任不同（專家參與/鑒定人）經(jīng)典案例分析產(chǎn)檢門事件：簡要案情：產(chǎn)婦曾某于2009年11月12日至2010年4月12日到某市婦幼保健院按醫(yī)生要求進(jìn)行9此產(chǎn)前檢查及4次B超檢查，2010年4月12日曾某分娩一活男嬰，男嬰左足缺如；案例介紹雙方爭議：患方認(rèn)為醫(yī)方存在過失，患者行產(chǎn)前檢查時(shí)未能及時(shí)檢查出胎兒存在左足缺如的嚴(yán)重畸形；醫(yī)方未切實(shí)履行告知義務(wù)；醫(yī)方未能提供進(jìn)行產(chǎn)前超聲檢查醫(yī)師的相關(guān)執(zhí)業(yè)資格；醫(yī)方認(rèn)為診療符合醫(yī)學(xué)規(guī)范、常規(guī)，B超檢查存在一定的局限性，醫(yī)方的醫(yī)療行為不存在過錯(cuò)，患兒左足缺如與醫(yī)方的醫(yī)療行為無因果關(guān)系；

分析說明超聲檢查是產(chǎn)前胎兒狀況的一種重要檢查手段，但它具有一定的局限性，不能檢查出所有的胎兒畸形。根據(jù)《廣東省衛(wèi)生廳產(chǎn)前診斷技術(shù)管理實(shí)施細(xì)則》相關(guān)配套文件附件2《產(chǎn)科超聲檢查技術(shù)指南（試行）》有關(guān)規(guī)定：“中、晚期妊娠系統(tǒng)胎兒超聲檢查（III級產(chǎn)前超聲檢查）對四肢檢查的要求為測量股骨，應(yīng)觀察并報(bào)告四肢肱骨、尺橈骨、股骨、脛腓骨”，并未規(guī)定對胎兒肢體末端（如手、足）的診斷要求。因此，醫(yī)方作為二級甲等醫(yī)院，對患者進(jìn)行超聲檢查時(shí)未能及時(shí)診斷出胎兒左足缺如并未違反醫(yī)療衛(wèi)生部門規(guī)章。

分析說明醫(yī)方于2010年1月11日、2月26日對患者進(jìn)行超聲檢查時(shí)，分別檢查提示“雙側(cè)上臂、前臂及雙側(cè)大腿、小腿長骨可顯示，遠(yuǎn)端顯示欠理想”和“胎兒一側(cè)肢體因胎位因素顯示不清”。雖然胎兒肢體遠(yuǎn)端缺如的發(fā)病率較低，但醫(yī)方對這種可能存在的風(fēng)險(xiǎn)關(guān)注不足，未將胎兒可能存在的肢體遠(yuǎn)端缺如情況及時(shí)告知患方，存在未切實(shí)履行注意義務(wù)和告知義務(wù)的過失。

分析說明醫(yī)方提供了產(chǎn)前超聲檢查醫(yī)師XX、XXX的執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、專業(yè)技術(shù)資格證書，執(zhí)業(yè)范圍均為醫(yī)學(xué)影像和放射治療專業(yè)。關(guān)于他們是否具備從事產(chǎn)前超聲檢查的資質(zhì)，已超出了本中心醫(yī)學(xué)鑒定的范疇，本中心不予答復(fù)。鑒定意見某市某醫(yī)院對患者曾某進(jìn)行超聲檢查時(shí)未能及時(shí)診斷出胎兒左足缺如未違反醫(yī)療衛(wèi)生部門規(guī)章。但醫(yī)方存在對胎兒可能存在的肢體遠(yuǎn)端缺如的情況未切實(shí)履行注意義務(wù)和告知義務(wù)的醫(yī)療過錯(cuò)行為；患兒左足缺如是患兒自身發(fā)育異常所致，足缺如也不是醫(yī)學(xué)上終止妊娠的絕對指征，足缺如患兒的出生與醫(yī)方的醫(yī)療行為無因果關(guān)系。但鑒于醫(yī)方存在上述的醫(yī)療過錯(cuò)行為，建議責(zé)任參與度為10-20%。醫(yī)療糾紛增多的社會原因醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)院管理方面；法制觀念的提高；人民生活水平的不斷提高，對健康和生命的期望值也在不斷的提高，一旦出現(xiàn)意想不到的不良后果時(shí)，往往就會引起糾紛和訴訟，甚至付諸法律;其他：利益驅(qū)使、新聞炒作。醫(yī)療糾紛增多的醫(yī)院原因醫(yī)院防范意識不強(qiáng)，對醫(yī)療糾紛發(fā)生的可能性估計(jì)不足；服務(wù)意識差、“開大處方”、“過度檢查”、亂收費(fèi)；使用未經(jīng)注冊或進(jìn)修醫(yī)生直接從事一線急診工作；個(gè)別醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平欠缺導(dǎo)致誤診；管理質(zhì)量欠缺，病歷書寫不按規(guī)范；醫(yī)院就采取息事寧人的態(tài)度，草草私了助長暴力索賠風(fēng)氣；醫(yī)療糾紛增多的患者原因?qū)︶t(yī)院期望值過高、對醫(yī)療知識的缺乏，無力承受高昂的醫(yī)療費(fèi)用。當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，不能等待漫長的法律解決過程、怕支付高額的訟訴費(fèi)用，希望通過非理性的辦法補(bǔ)償。

五、醫(yī)療糾紛的預(yù)防責(zé)任心：多關(guān)心、耐心、細(xì)心；完善醫(yī)院管理：醫(yī)院及各科室的管理，三級醫(yī)師制度；遵守常規(guī)，善盡注意義務(wù)…六、法醫(yī)在醫(yī)療糾紛中的作用法醫(yī)病理解剖，明確死因；傷殘等級評定，認(rèn)定傷殘損害后果；作為法醫(yī)專家，參與醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；作為鑒定人，進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定；出庭參與質(zhì)詢，協(xié)助法院庭審。案例介紹患者黎某因腹痛于2011年1月15日21時(shí)30分到某某衛(wèi)生院就診，初步診斷為腹痛查因（胃炎）？給予妥布霉素，654-II肌注，頭孢拉定，嗎丁啉、法莫替丁、胃乃安靜滴，患者離開回到工廠后出現(xiàn)病情加重，不省人事，呼叫某某衛(wèi)生院救護(hù)車于22:33到達(dá)現(xiàn)場，患者經(jīng)搶救無效，于22:58宣告臨床死亡。后某市中心醫(yī)院對死者進(jìn)行尸體解剖得出報(bào)告，死亡原因考慮為藥物過敏性休克，藥物過敏性反應(yīng)，誘發(fā)急性左心內(nèi)膜下心肌梗死，心臟功能衰竭而死亡。

分析過敏性休克診斷的依據(jù)不足；經(jīng)過對提供黎某的病理切片的復(fù)閱，并對送檢心臟進(jìn)行復(fù)檢，發(fā)現(xiàn)黎某患有嚴(yán)重的冠心?。ㄗ笄敖抵Ч芮虎?Ⅳ級狹窄，右主干管腔Ⅱ-Ⅲ級狹窄，左旋支Ⅲ級狹窄），既往曾發(fā)生過陳舊性心肌梗死，此次又急性發(fā)作，表現(xiàn)為左前降支斑塊內(nèi)出血、片狀淋巴細(xì)胞浸潤，并附壁血栓形成完全堵塞管腔；左旋支斑塊內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤并附壁血栓形成；右主干斑塊內(nèi)出血、片狀淋巴細(xì)胞浸潤；心肌細(xì)胞變性、壞死，大量收縮帶壞死，該壞死屬于心肌梗死早期病變。上述改變系典型的冠心病急性發(fā)作，因斑塊內(nèi)出血、血栓形成致急性心肌缺血，心肌梗死，是導(dǎo)致死亡的原因。故認(rèn)為黎某因嚴(yán)重冠心病急性發(fā)作而猝死。分析醫(yī)方僅根據(jù)腹痛的臨床表現(xiàn)將其診斷為胃炎，而急性胃炎的臨床特征應(yīng)以惡心、嘔吐的癥狀為主。醫(yī)方既沒有詢問患者病史情況，對現(xiàn)病史進(jìn)行了解（病歷中未有體現(xiàn)），也沒有行相關(guān)輔助檢查，其胃炎的診斷依據(jù)不足。腹痛是臨床極常見的癥狀，引起急性腹痛的原因可以是腹腔器官的急性炎癥，也可以是胸腔疾病所致的腹部?；颊邽?7歲男性，以腹痛就診，疼痛部位在劍突下，應(yīng)注意冠心病的可能，并給予心電圖檢查進(jìn)行明確。心電圖對心肌梗塞的診斷具有特殊價(jià)值，對心梗的定性、定位、定梗死范圍、估計(jì)病情演變及預(yù)后都有幫助。醫(yī)方有心電圖裝置，卻未對患者病情未盡到應(yīng)有的關(guān)注義務(wù)，在未完全確診胃炎的情況下，未針對黎某腹痛的原因加以考慮，未給予患者心電圖檢查，導(dǎo)致未能明確診斷患者所患疾病，存在誤診的過失。該病人為首診病人，院方在診斷不明的情況下，不應(yīng)放走病人；醫(yī)院為鎮(zhèn)衛(wèi)生院，在自身診療條件不能達(dá)到治療患者時(shí)應(yīng)善盡轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院的告知義務(wù)，而醫(yī)方既未對患者留觀，又未告知患者到上級醫(yī)院治療，存在未能善盡告知義務(wù)的過失。結(jié)論黎某2011年1月15日21:30入院時(shí)主訴為“腹痛1小時(shí)”，返家后不省人事，22:33救護(hù)車到達(dá)后搶救無效死亡。其癥狀發(fā)生到死亡時(shí)間2小時(shí)許，就診到死亡時(shí)間1小時(shí)許，其死亡發(fā)生突然、進(jìn)展迅速。根據(jù)法醫(yī)病理學(xué)死因復(fù)核，黎某因嚴(yán)重的冠心病急性發(fā)作，發(fā)生急性心肌梗死而猝死。冠心病猝死的特點(diǎn)，是病情進(jìn)展迅速，往往一些病人因來不及診斷明確和救治就發(fā)生猝死。對于該例患者，其心臟病變嚴(yán)重，臨床發(fā)生了急性冠脈綜合癥，病情緊急而嚴(yán)重，超出該類鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級醫(yī)院的醫(yī)療救治水平。即便醫(yī)方能給予心電圖檢查、確診為冠心病急性發(fā)作，或告知了轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，也不能保障在如此短的時(shí)間內(nèi)，或在轉(zhuǎn)院途中病人不發(fā)生死亡。故黎某自身疾病的嚴(yán)重性和迅速進(jìn)展是導(dǎo)致其死亡的原因。某衛(wèi)生院對黎某的醫(yī)療行為存在誤診、未能善盡告知（轉(zhuǎn)院）義務(wù)的過失，但相應(yīng)于該類醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平，其過失與黎某的死亡后果沒有直接因果關(guān)系。結(jié)論某衛(wèi)生院對黎某的醫(yī)療行為存在誤診、未能善盡告知（轉(zhuǎn)院）義務(wù)的過失。其過失與黎炳寅的死亡后果沒有直接因果關(guān)系。鑒于醫(yī)方的過失，建議參與度10-20%。經(jīng)典案例分析產(chǎn)檢門2：簡要案情：產(chǎn)婦羅某，于2010年11月19日始到某市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科門診行產(chǎn)前檢查、常規(guī)B超檢查及四維彩超檢查，檢查結(jié)果未發(fā)現(xiàn)胎兒發(fā)育異常及其它異常。2011年7月26日羅某產(chǎn)下一女嬰發(fā)現(xiàn)其右前臂半肢缺失畸形。經(jīng)典案例介紹雙方爭議：患方：醫(yī)方行產(chǎn)前檢查時(shí)未能及時(shí)檢出胎兒存在右前臂半肢缺失畸形，違反產(chǎn)前診斷常規(guī)，導(dǎo)致漏診；醫(yī)方的彩超報(bào)告不嚴(yán)謹(jǐn)，明確描述“四肢長骨可顯示”而胎兒出生后卻是右前臂下段及手掌缺損；醫(yī)方未能檢查出胎兒右前臂半肢缺失畸形直接導(dǎo)致了缺陷兒的出生；醫(yī)方：我院開展的是常規(guī)超聲檢查，肢體遠(yuǎn)端檢查不在規(guī)定范圍內(nèi)，肢體遠(yuǎn)端也不是致死性畸形，B超檢查醫(yī)生是按要求做了常規(guī)檢查和測量，只是客觀描述自己所看到的情況，在檢查前也盡到了知情告知義務(wù)；四維超聲僅是二維超聲的補(bǔ)充，具有局限性，不能檢出所有畸形；患兒右前臂發(fā)育異常是由于胎兒先天性因素或發(fā)育過程中的其他因素造成的，并非醫(yī)療行為造成的，與醫(yī)院檢查的醫(yī)療行為無直接因果關(guān)系；

分析說明院方給予的知情同意告知及彩超