健康評(píng)估-一般評(píng)估課件

健康評(píng)估一般檢查

健康評(píng)估第三章體格檢查第二節(jié)一般檢查一、全身狀態(tài)二、皮膚三、淺表淋巴結(jié)四、相關(guān)護(hù)理診斷

第三章體格檢查第二節(jié)一般檢查全身狀態(tài)全身狀態(tài)檢查是對(duì)病人一般狀況的概括性觀察，檢查方法以視診為主，配合觸診或體溫表、血壓計(jì)、聽診器等進(jìn)行檢查。全身狀態(tài)全身狀態(tài)檢查是對(duì)病人一般狀況的概括性觀察，檢查方法以全身狀態(tài)性別年齡生命征發(fā)育與體型營養(yǎng)狀態(tài)意識(shí)狀態(tài)面容與表情體位步態(tài)

全身狀態(tài)性別意識(shí)狀態(tài)生殖器與第二性征的發(fā)育情況是判斷性別的主要依據(jù)某些疾病對(duì)性征的影響腎上腺皮質(zhì)腫瘤或長期使用腎上腺皮質(zhì)激素——女性病人發(fā)生男性化腎上腺皮質(zhì)腫瘤——男性乳房女性化和其他第二性征的改變，如皮膚、毛發(fā)、聲音

脂肪分布等性染色體數(shù)目結(jié)構(gòu)異常可致兩性畸形一、性別生殖器與第二性征的發(fā)育情況是判斷性別的主要依據(jù)一、性別◆各年齡段疾病不同幼兒與兒童：佝僂病、麻疹、白喉青少年：結(jié)核、風(fēng)濕熱老年：動(dòng)脈硬化性疾病◆年齡與疾病的預(yù)后有關(guān)二、年齡◆各年齡段疾病不同二、年齡年齡

青年人易康復(fù)，老年人康復(fù)相對(duì)較慢。年齡青年人易康復(fù)，老年人康復(fù)相對(duì)較慢。

三、生命體征

生命征是評(píng)估生命活動(dòng)存在與否及其質(zhì)量的重要征象，為觀察病人病情變化的重要指標(biāo)之一

三、生命體征三、生命體征體溫(T)脈搏(P)呼吸(R)血壓(BP)三、生命體征體溫(T)四、發(fā)育與體型◆發(fā)育

與種族遺傳、地區(qū)、內(nèi)分泌、營養(yǎng)代謝、生活條件、體育鍛煉有關(guān)◆體型

是身體各部發(fā)育的外觀表現(xiàn)，包括骨骼、肌肉的成長與脂肪分布的狀態(tài)。分3種類型：瘦長型、勻稱型、矮胖型四、發(fā)育與體型◆發(fā)育與種族遺傳、地區(qū)、內(nèi)分泌、營養(yǎng)代謝體型類型1.瘦長型2.矮胖型3.均稱型體型類型1.瘦長型2.矮胖型3.均稱型成年人體格發(fā)育正常的指標(biāo)兩上肢展開后左右指端的距離長度≈身高胸圍＝1/2身高坐高=下肢長頭部的長度=身高的1/7到1/8四、發(fā)育與體型

成年人體格發(fā)育正常的指標(biāo)四、發(fā)育與體型

發(fā)育是否正常？年齡智力身高體重第二性征體格成長年齡影響因素遺傳、地區(qū)內(nèi)分泌營養(yǎng)代謝、生活條件體育鍛煉發(fā)育是否正常？年齡智力身高體重第二性征體格成長年齡影響因素遺異常發(fā)育的類型巨人癥——發(fā)育成熟前腺垂體功能亢進(jìn)可致體格異常高大垂體性侏儒癥——發(fā)育成熟前腺垂體功能低下可致體格異常矮小呆小癥——發(fā)育成熟前甲狀腺功能減退，體格矮小、智力低下四、發(fā)育與體型

異常發(fā)育的類型四、發(fā)育與體型巨人癥巨人癥侏儒癥侏儒癥五、營養(yǎng)狀態(tài)營養(yǎng)中等營養(yǎng)不良

營養(yǎng)狀態(tài)可依據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉、年齡、身高、體重、測量皮脂厚度、體質(zhì)指數(shù)進(jìn)行綜合判斷五、營養(yǎng)狀態(tài)營養(yǎng)中等營養(yǎng)不良營養(yǎng)狀態(tài)可依據(jù)皮五、營養(yǎng)狀態(tài)良好粘膜紅潤，皮膚光澤，彈性好，皮下脂肪豐滿，肌肉結(jié)實(shí)，指甲、毛發(fā)潤澤，肋間隙及鎖骨上窩深淺適中，肩胛部和股部肌肉豐滿。不良皮膚粘膜干燥，彈性降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛無力，指甲粗糙無光澤，毛發(fā)稀疏，肋間隙、鎖骨上窩凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋突出。中等介于良好與不良之間。五、營養(yǎng)狀態(tài)良好粘膜紅潤，皮膚光澤，彈性好，皮下脂異常的營養(yǎng)狀態(tài)：1.營養(yǎng)不良：表現(xiàn)為消瘦，重者可成惡液質(zhì)。以下原因可引起營養(yǎng)攝入不足或消耗增多：如消化道疾病--胃吸收不良、惡心、嘔吐等。消耗性疾病---活動(dòng)性結(jié)核、腫瘤、糖尿病、甲亢等。惡病質(zhì)異常的營養(yǎng)狀態(tài)：1.營養(yǎng)不良：表現(xiàn)為消瘦，重者可成惡液質(zhì)。以異常的營養(yǎng)狀態(tài)：2.營養(yǎng)過度：體內(nèi)中性脂肪過多積聚，表現(xiàn)為肥胖，按病因分為2種：1)單純性肥胖（與攝食過多、營養(yǎng)過剩、生活方式、精神因素有關(guān)）2)繼發(fā)性肥胖大量的脂肪積聚在面部、腹部、臀部、大腿（表現(xiàn)為向心性肥胖）向心性肥胖異常的營養(yǎng)狀態(tài)：2.營養(yǎng)過度：體內(nèi)中性脂肪過多積聚，表現(xiàn)為肥六、意識(shí)狀態(tài)正常人

意識(shí)清晰，反應(yīng)敏捷精確，思維活動(dòng)正常，語言流暢、準(zhǔn)確，詞能達(dá)意。意識(shí)障礙的類型

嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷（淺昏迷、深昏迷）

譫妄六、意識(shí)狀態(tài)正常人譫妄七、面容與表情

急性面容慢性面容甲亢面容粘液性水腫面容二尖瓣面容肢端肥大癥面容滿月面容面具面容貧血面容肝病面容腎病面容病危面容

七、面容與表情

急性面容滿月面容七、面容與表情急性面容表情痛苦，躁動(dòng)不安，面色潮紅，有時(shí)可有鼻翼煽動(dòng)，口唇皰疹等，見于急性發(fā)熱疾病，如大葉性肺炎、流行性腦脊髓膜炎病人。七、面容與表情急性面容表情痛苦，躁動(dòng)不安，面色潮紅，慢性面容:

面容憔悴，面色灰暗或蒼白。目光暗淡，見于消耗性疾病、如惡性腫瘤、肝硬化、嚴(yán)重結(jié)核病人等

七、面容與表情

慢性面容:面容憔悴，面色灰暗或蒼白。目光暗淡，見于消耗性甲狀腺功能亢進(jìn)面容:表情驚愕，眼裂增大，眼球突出、興奮不安，見于甲狀腺功能亢進(jìn)癥的病人。七、面容與表情甲狀腺功能亢進(jìn)面容:表情驚愕，眼裂增大，眼球突出、興奮不安，粘液水腫面容:

面色蒼白、顏面水腫，瞼厚面寬，目光呆滯，反應(yīng)遲鈍，眉毛、頭發(fā)稀疏，動(dòng)作緩慢。常見于甲狀腺功能減退癥病人。

七、面容與表情粘液水腫面容:面色蒼白、顏面水腫，瞼厚面寬，目光呆滯，二尖瓣面容

面色晦暗，雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄病人。七、面容與表情

二尖瓣面容七、面容與表情

肢端肥大癥面容：頭顱增大，面部變長，下頜增大向前突，眉弓及兩顴隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大，見于肢端肥大癥病人。七、面容與表情

肢端肥大癥面容：頭顱增大，面部變長，下頜增大向前突，眉弓及滿月面容:面圓如滿月，皮膚發(fā)紅，常伴有痤瘡和毛發(fā)增多，見于cushing綜合征及長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素的病人。七、面容與表情

滿月面容:面圓如滿月，皮膚發(fā)紅，常伴有痤瘡和毛發(fā)增多，見于c貧血面容:

面色蒼白、唇舌色淡、表情疲憊、見于各種貧血的病人。七、面容與表情

貧血面容:面色蒼白、唇舌色淡、表情疲憊、見于各種貧血的病七、面容與表情面具面容面部呆板無表情，似面具樣，見于震顫性麻痹和腦炎病人。肝病面容面色晦暗，雙頰有褐色色素沉著，見于慢性肝病病人。病危面容面部瘦削，面色鉛灰或蒼白，目光晦暗，表情淡漠，眼眶凹陷，鼻骨峭聳，見于大出血、嚴(yán)重休克、脫水、急性腹膜炎病人。七、面容與表情面具面容面部呆板無表情，似面具樣，見于1．自動(dòng)體位:身體活動(dòng)自如,不受限制.2．被動(dòng)體位:不能自己隨意調(diào)整或變換肢體和軀干位置，見于極度衰弱或意識(shí)喪失者.3．強(qiáng)迫體位:為減輕疾病痛苦，被迫采取的體位。八、體位1．自動(dòng)體位:身體活動(dòng)自如,不受限制.八、體位（1）強(qiáng)迫仰臥位:

仰臥，雙腿屈曲以以減輕腹部肌肉緊張，見于急性腹膜炎。常見的強(qiáng)迫體位有以下幾種：（1）強(qiáng)迫仰臥位:常見的強(qiáng)迫體位有以下幾種：(2)強(qiáng)迫俯臥位:

減輕脊背肌肉的緊張程度而采取的體位.見于脊柱疾病。常見的強(qiáng)迫體位有以下幾種：(2)強(qiáng)迫俯臥位:常見的強(qiáng)迫體位有以下幾種：（3）強(qiáng)迫側(cè)臥位

:

病人多臥向患側(cè)通過限制胸廓活動(dòng)減輕胸痛。如胸腔積液的患者臥向患側(cè)，利于健側(cè)代償性呼吸，減輕呼吸困難。常見的強(qiáng)迫體位有以下幾種：（3）強(qiáng)迫側(cè)臥位:常見的強(qiáng)迫體位有以下幾種：（4）強(qiáng)迫坐位（端坐呼吸）患者坐于床沿，兩手置于膝關(guān)節(jié)上或床邊，此種坐位可使橫膈下降，有助于胸廓和輔助呼吸機(jī)運(yùn)動(dòng)，增加肺通氣量，減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。見于心肺功能不全者等。

常見的強(qiáng)迫體位有以下幾種：（4）強(qiáng)迫坐位（端坐呼吸）常見的強(qiáng)迫體位有以下幾種：（5）強(qiáng)迫蹲位：病人于步行不遠(yuǎn)或在活動(dòng)過程中，由于呼吸困難或心悸而采取蹲踞體位或膝胸位以緩解癥狀，見于發(fā)紺型先天性心臟病。（6）輾轉(zhuǎn)體位：

腹痛發(fā)作時(shí)，病人輾轉(zhuǎn)反惻，坐臥不安。見于膽石癥、膽道蛔蟲癥、腸絞痛。常見的強(qiáng)迫體位有以下幾種：（5）強(qiáng)迫蹲位：常見的強(qiáng)迫體位有以下幾種：（7）強(qiáng)迫停立位：步行時(shí)心前區(qū)疼痛突然發(fā)作，常被迫立刻戰(zhàn)立，并以手按撫心前區(qū)。待緩解后才離開原位，見于心絞痛。常見的強(qiáng)迫體位有以下幾種：（7）強(qiáng)迫停立位：步行時(shí)心前區(qū)疼痛突然發(fā)作，常被迫立（8）角弓反張位:

因頸及脊背肌肉強(qiáng)直，致使病人頭向后仰，胸腹前凸，背過伸，軀干呈弓形。見于破傷風(fēng)、腦炎、小兒腦膜炎。常見的強(qiáng)迫體位有以下幾種：（8）角弓反張位:常見的強(qiáng)迫體位有以下幾種：1.醉酒步態(tài)

：小腦疾患、酒精中毒、巴比妥中毒2.共濟(jì)失調(diào)步態(tài)：見于脊髓疾病。3.間歇性跛行：見于高血壓、動(dòng)脈硬化患者。九、步態(tài)1.醉酒步態(tài)：小腦疾患、酒精中毒、巴比妥中毒九、步態(tài)4.跨閾步態(tài):患足下垂，行走時(shí)高抬下肢，才能起步。見于腓總神經(jīng)麻痹。5.剪刀步態(tài)：由于下肢肌張力增高，移步時(shí)下肢內(nèi)收過度，兩腿交叉呈剪刀狀。見于腦性癱瘓和截癱病人。6.慌張步態(tài):起步困難，起步后小步急速前沖，身體前傾，越走越快，難以止步，見于帕金森病。7.蹣跚步態(tài):走路時(shí)身體左右搖擺如鴨步。見于佝僂病、大骨節(jié)病、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良及雙側(cè)先天性髖關(guān)節(jié)脫位。九、步態(tài)4.跨閾步態(tài):患足下垂，行走時(shí)高抬下肢，才能起步。見于腓總神

皮膚評(píng)估

皮膚評(píng)估

皮膚的評(píng)估1.顏色2.濕度3.溫度4.彈性5.水腫6.皮膚損害（皮疹、壓瘡、皮下出血、蜘蛛痣）皮膚的評(píng)估1.顏色6.皮膚損害（皮疹、壓瘡、皮下出血、蜘蛛顏色：

正常皮膚顏色均一，暴露部分微深，無發(fā)紺、黃染、色素沉著或脫失。異常皮膚顏色：

1）蒼白2）發(fā)紅

3）發(fā)紺4）黃染

5）色素沉著6）色素脫失顏色：

長期服用阿的平、呋喃類藥物也可使皮膚黃染、首先出現(xiàn)于皮膚，重者可出現(xiàn)于鞏膜黃染。疾病見于膽道梗阻、肝細(xì)胞損害、溶血性疾病。黃染:皮膚和黏膜發(fā)黃稱為黃染過多食用胡蘿卜、南瓜、橘子后胡羅卜素在血中含量增多，超過2.5g/l，可使皮膚黃染，但僅限于手掌、足底、前額及鼻部皮膚，一般不致使鞏膜和口腔黏膜黃染。顏色長期服用阿的平、呋喃類藥物也可使皮膚黃染、首先出現(xiàn)于色素沉著：因表皮基底層黑色素增多，引起部分或全身皮膚色澤加深

如：妊娠斑、老年斑、正常人體的色素沉著顏色色素沉著：因表皮基底層黑色素增多，引起部分或全身皮膚色澤加深色素脫失:：皮膚喪失原有的色素稱色素脫失常見于白癜、白斑和白化病（先天性酪氨酸酶合成障礙）。顏色色素脫失:：皮膚喪失原有的色素稱色素脫失顏色皮膚評(píng)估濕度出汗過多：風(fēng)濕病、結(jié)核病、布氏桿菌病、甲亢、佝僂病等皮膚干燥無汗：維生素a缺乏、硬皮病、尿毒癥、脫水溫度發(fā)熱：發(fā)熱型疾病局部發(fā)熱:癤、癰、丹毒肢端發(fā)冷：雷諾病皮膚評(píng)估濕度出汗過多：風(fēng)濕病、結(jié)核病、布氏桿菌病、彈性：與年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間隙所含液體量有關(guān)。兒童、青年人彈性好，中年以后彈性減低，老年人彈性差。

評(píng)估方法：

彈性：與年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間隙所含液體量有關(guān)。水腫凹陷性水腫：觸診時(shí)手指按壓皮膚發(fā)生凹陷粘液性水腫：見于甲減病象皮腫：見于絲蟲病水腫分輕、中、重三度輕度:僅見眼瞼、眶下、脛骨前、踝部中度：全身疏松組織均可見明顯水腫重度:全身組織嚴(yán)重水腫，低垂部位皮膚緊張發(fā)亮，外陰部也可見明顯水腫。水腫1）斑疹

局部皮膚發(fā)紅，不高出皮面也無凹陷，不隆起皮面，見于斑疹傷寒、丹毒、風(fēng)濕性多形性紅斑。皮膚損害---常見皮疹1）斑疹皮膚損害---常見皮疹2）玫瑰疹是一種鮮紅色的圓形斑疹，直徑2～3mm，壓之退色，多發(fā)生在胸腹部皮膚，為傷寒或副傷寒的特征性皮疹。常見皮疹2）玫瑰疹常見皮疹3）丘疹

為較小的實(shí)質(zhì)性皮膚隆起伴有皮膚顏色改變，可見于藥物疹、麻疹、猩紅熱、濕疹等。

常見皮疹3）丘疹常見皮疹4）斑丘疹

丘疹周圍有皮膚發(fā)紅的底盤稱為斑丘疹，可見于風(fēng)疹、藥物疹、猩紅熱等。常見皮疹4）斑丘疹常見皮疹為局部皮膚暫時(shí)性的水腫隆起，大小不等，形態(tài)不一，蒼白或淡紅，伴搔癢，消退后不留痕跡，為速發(fā)性皮膚變態(tài)反應(yīng)所致。見于各種過敏反應(yīng)。常見皮疹蕁麻疹為局部皮膚暫時(shí)性的水腫隆起，大小不等，形態(tài)不一，蒼白或淡紅，(1)瘀點(diǎn)(2)紫癜(3)瘀斑(4)血腫皮下出血(1)瘀點(diǎn)皮下出血蜘蛛痣

蜘蛛痣是由皮膚小動(dòng)脈末端分支性擴(kuò)張形成的血管痣，形狀如蜘蛛，大小不等，通常出現(xiàn)于上腔靜脈分布的區(qū)域，如手背、面頸部、上臂、前胸部及肩部等處。蜘蛛痣

蜘蛛痣是由皮膚小動(dòng)脈末端分支性擴(kuò)張形成的血管痣，形三、淺表淋巴結(jié)

健康人表淺淋巴結(jié)很小，直徑多在0.2-0.5厘米，質(zhì)地柔軟，表面光滑，不易觸及，無壓痛與毗鄰組織無粘連。三、淺表淋巴結(jié)健康人表淺淋巴結(jié)很小，直徑多在0.

◎頭面部◎頸部◎上肢◎下肢

全身淺表淋巴結(jié)的分布：正常情況下直徑多在0.2～0.5cm之間?！蝾^面部全身淺表淋巴結(jié)的分布：正常情況下直徑多淺表淋巴結(jié)檢查方法：視診觸診

盡量使局部皮膚放松；注意淋巴結(jié)的部位、大小、數(shù)目、硬度、有無壓痛、活動(dòng)度、界限是否清楚。局部皮膚有無紅腫，瘢痕、瘺管淺表淋巴結(jié)檢查方法：盡量使局部皮膚放松；注意淋巴結(jié)的部位檢查順序耳前→耳后→枕→頜下→頦下→頸前→頸后→