創(chuàng)傷評估與急救

新疆醫(yī)科大學第五從屬醫(yī)院骨一科王武2023-3-30

創(chuàng)傷評定與急救第1頁一，全世界創(chuàng)傷現(xiàn)狀◆2023年全球死于創(chuàng)傷人數(shù)約500萬，0.5人/分鐘?！?023年中國創(chuàng)傷死亡人數(shù)約70萬(死因第5位)?！糁袊嚁?shù)量占全球1.9%，車禍死亡數(shù)占15%，且以每年4.5%增幅上升?！羧蚍秶鷥?nèi)，創(chuàng)傷正日益成為致死和致殘主要原因，已經(jīng)成為當代社會第一大公害！第2頁二，全世界道路交通傷發(fā)生情況第3頁三，中國大陸近年道路交通傷亡情況年份2023202320232023202320232023死亡（萬）10.409.409.808.948.167.346.77※

近年來我國每年交通事故死亡約5-10萬人，居世界第一。統(tǒng)計表白中國大陸每5分鐘有1人喪身車輪，每1分鐘都會有1人由于交通事故而傷。----（數(shù)據(jù)起源：新華社、新華網(wǎng)、公安部交管局）※我國創(chuàng)傷現(xiàn)狀：◆創(chuàng)傷死亡已經(jīng)成為我國第5位死亡原因。◆我國嚴重創(chuàng)傷病死率、致殘率遠遠高于世界發(fā)達國家?！覈鴦?chuàng)傷救治落后原因：

缺乏專業(yè)創(chuàng)傷救治團體，整體救治能力相對薄弱。第4頁4.1院前急救主要性50%死于創(chuàng)傷現(xiàn)場（傷后1小時內(nèi)）；30%死于創(chuàng)傷早期（傷后1-4小時內(nèi)）；20%死于創(chuàng)傷后期并發(fā)癥（傷后幾天-4周內(nèi)）創(chuàng)傷死亡三個高峰分布四，創(chuàng)傷評定與急救第5頁4.1院前急救主要性時間：出目前傷后數(shù)分鐘內(nèi)，為即時死亡。死亡原因：主要為腦、腦干、高位脊髓嚴重創(chuàng)傷或心臟積極脈等大血管撕裂，往往來不及急救。時間：出目前傷后6-8h之內(nèi)，被稱為急救“黃金時間”死亡原因：主要為腦內(nèi)、硬膜下及硬膜外血腫、血氣胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多發(fā)傷大出血。如迅速及時，急救得當，大部分病人可獲救。此類人是急救主要對象。創(chuàng)傷死亡3高峰時間：出目前傷后數(shù)天或數(shù)周。死亡原因：為嚴重感染或器官功能衰竭。無論在院前或院內(nèi)急救多發(fā)傷病人時，都必須注意預防第三個死亡高峰?！救缭呵凹本葧r及早將病人從重物埋壓下解救出來；院內(nèi)急救時，早期抗休克，都能夠預防和減輕腎功能衰竭】四，創(chuàng)傷評定與急救第6頁4.2院前急救主要性----某些數(shù)據(jù)※院前達到及時，死亡率可減低11%※車禍傷死亡多發(fā)生在30分鐘內(nèi)，若在此時間段內(nèi)救治，18-25%生命可挽救?！鶆?chuàng)傷急救----

◆白金時間：10-20min；◆黃金時間：60min；◆白銀時間：360min；◆白布單時間：＞6小時四，創(chuàng)傷評定與急救第7頁4.3創(chuàng)傷評定※評定策略●ABC法則●有針對性重點評定●反復，連續(xù)進行全身檢查四，創(chuàng)傷評定與急救第8頁4.4初次評定※在初級評定中，致命性問題應立即被檢測出來并加以處理，創(chuàng)傷初次評定主要是迅速評定危及生命傷情（ABC法則）。Airway----氣道Breathing--呼吸Circulation--循環(huán)Disability--神志ABC法則Exposure--暴露四，創(chuàng)傷評定與急救第9頁4.4初次評定※A、維持呼吸道通暢，保護頸椎開放呼吸道●創(chuàng)傷處置首先必須立即評定呼吸道是否通暢，包括檢視也許造成呼吸道阻塞原因，例如：口內(nèi)異物，臉部、下顎或氣管、喉部骨折。●對于外傷病患打開呼吸道方式應使用下顎上提法，同步注意清除氣道異物，必要時插入口咽通氣管，甚至建立氣管內(nèi)氣道（氣管插管、氣管切開）。四，創(chuàng)傷評定與急救第10頁4.4初次評定※A、維持呼吸道通暢，保護頸椎固定頸椎●注意一：正常側(cè)位頸椎X光片，并不能完全排除頸椎損傷，因此對于患者固定頭部和使用頸椎固定器(頸托)是必要措施。●注意二：當需要臨時移除頸椎固定器時，必須有專責醫(yī)護人員用雙手固定頭頸部；只有完全排除頸椎損傷時，才能移除頸圈?！褡⒁馊喝魏味喟l(fā)傷患者都必須先假設有頸椎損傷而給予保護，尤其對于意識不清或有鎖骨以上鈍傷患者尤其主要。四，創(chuàng)傷評定與急救第11頁4.4初次評定※A、維持呼吸道通暢，保護頸椎陷阱●呼吸道有異物●下顎及顏面部骨折●氣管或喉部斷裂●頸椎損傷四，創(chuàng)傷評定與急救第12頁4.4初次評定※B、維持呼吸及換氣功能●評定：呼吸頻率、深度及局部有沒有創(chuàng)傷（視診胸廓是否正常起伏，聽診兩肺音有沒有削弱，敲診肺部是否有氣體或血液貯留）?！裉幚恚孩?、吸入高濃度氧氣或面罩通氣；②、緩和張力性氣胸；③、封閉開放性氣胸；④、連枷胸內(nèi)、外固定；⑤、SPO2。陷阱●張力性氣胸；●連枷胸合并肺挫傷；●開放性氣胸；●大量血胸。四，創(chuàng)傷評定與急救第13頁4.4初次評定※C、維持循環(huán)及控制出血●迅速而正確評定傷患血流動力學情況是非常必要，有四項指標可在數(shù)秒內(nèi)取得：①意識狀態(tài)，②脈搏，③膚色，④血壓?！駠乐赝獬鲅仨氃诔跫壴u定中立即被識別出來并加以有效控制，同步建立靜脈通道，迅速補液，假如病患對大量輸液仍無反應此時則應考慮輸血治療。●尤其注意：不能用升壓劑、類固醇或碳酸氫鈉溶液來治療低血量休克。陷阱●胸腔或腹腔內(nèi)出血；●股骨或骨盆骨折●動脈或靜脈穿刺傷●任何原因外出血(例如：頭皮撕裂傷....)四，創(chuàng)傷評定與急救第14頁4.4初次評定※D、評定神志狀態(tài)●主要在檢測傷患意識狀態(tài)及瞳孔大小和反射?！窈唵慰谠E以“清、聲、痛、否”來評定：清：(Alert)清醒；聲：(Vocal)對聲音刺激有反應；痛：(Painful)只對疼痛刺激有反應；否：(Unresponsive)無任何反應?！窀鹗匣杳灾笖?shù)GCS(Glasgowcomascale)是較詳細神經(jīng)學評定方式，能簡單而迅速預估傷患預后。陷阱●頭部外傷；●缺氧；●休克；●酒精或藥品所引發(fā)意識變化(必須先排除因缺氧、休克或大腦損傷)。四，創(chuàng)傷評定與急救第15頁4.4初次評定※E、暴露傷處及避免失溫●一般以剪除衣物方式來裸露傷處方便完全檢查及評定，在清除傷患衣物后必須注意體溫喪失和低體溫，溫毯和溫熱輸液是必須準備，另外保持溫暖環(huán)境也很主要。四，創(chuàng)傷評定與急救暴露暴露第16頁4.5再評定※在初級評定（ABCDE）完成，復蘇建立，及上車后再進行次級評定?！駝?chuàng)傷患者次級評定[從頭到腳趾]徹底檢查，包括完整病史，理學檢查，以及所有生命征象之再評定?！裨诔跫壴u定中沒有完整神經(jīng)學檢查，在次級評定中要執(zhí)行，并判定昏迷指數(shù)（GlasgowComaScale）。四，創(chuàng)傷評定與急救第17頁4.5再評定4.5-1

主要信息之取得------「AMPLE」病史A：過敏史(Allergies)；M：問詢長期使用或目前使用之藥品(Medicationscurrentlyused)；P：過去病史及懷孕(Pastillness/Pregnancy)；L：上一餐何時進食(Lastmeal)；E：之前發(fā)生何事或處于何環(huán)境(Events/Environmentsrelatedtotheinjury)，完整病史評定要包括創(chuàng)傷機轉(zhuǎn)，可向病患、家屬、或到院前救護人員問詢。四，創(chuàng)傷評定與急救第18頁4.5再評定4.5-2詳盡之物理學檢查●物理檢查是基本功，也是判斷傷情基礎和關鍵●急救生命時不也許有時間允許做先進儀器檢查●應全身暴露檢查●尤其強調(diào)“三腔”----顱、胸、腹腔四，創(chuàng)傷評定與急救第19頁4.5再評定4.5-2詳盡之物理學檢查●“CRASHPLAN”指導標準：獨立評定心臟及循環(huán)系統(tǒng)、胸部及呼吸系統(tǒng)、腹部、脊柱、頭部、骨盆、肢體、動脈和神經(jīng)等9個系統(tǒng)。C：Cardiac（心臟）R：Respiratory（呼吸）A：Abdomen（腹部）S：Spine（脊柱）H：Head（頭顱）P：Pelvis（骨盆）L：Limb（四肢）A：Arteries（動脈）N：Nerves（神經(jīng)）四，創(chuàng)傷評定與急救第20頁四，創(chuàng)傷急救與評定4.6創(chuàng)傷嚴重度評分--CRAMS、TS、ISS等評分法●CRAMS評分：<7分為重傷，死亡率為62％，≥7為輕傷，死亡率為0.15％?！馮S評分：總分16分，14-16者，存活率約96％；4-13者救治效果顯著；1-3者，死亡率＞96％，TS<12者為重傷標準，TS敏捷度為63％-85％，特異度為75％-99％，正確度為98.7%?！馎IS-ISS評分（最常用）：根據(jù)損傷最嚴重三個解剖部位檢測指標。任何一種損傷只要AIS=6，ISS就自動確定為75分，分值越高，傷情越重，死亡率越高。一般分為：輕傷：1~15分；重傷：16~24分；嚴重傷：≥25分。第21頁4.7創(chuàng)傷急救四，創(chuàng)傷評定與急救4.7-1急救方式--就地急救or拉起就跑？●就地急救:心跳呼吸停頓、呼吸道異物窒息、體表活動性大出血●拉起就跑：心臟刺傷；胸腹積極脈瘤破裂；肝脾破裂大出血；骨盆骨折盆腔大出血；體表大面積撕脫及脫套傷等。第22頁4.7-2創(chuàng)傷急救次序四，創(chuàng)傷評定與急救●各部位系統(tǒng)處理先后次序上可參照A～F方案，實行中對威脅生命損傷或可造成嚴重后果傷情仍然是優(yōu)先要處理問題：A：呼吸道系統(tǒng)處理（Airway)B：控制內(nèi)外出血（Bleeding）C：中樞神經(jīng)系統(tǒng)處理（Central）D：消化道系統(tǒng)處理（Digestion）E：排泄泌尿系統(tǒng)處理（Excretion）F：骨折處理（Fracture）第23頁4.7-3創(chuàng)傷急救-熟悉創(chuàng)傷處置之「時機」四，創(chuàng)傷評定與急救●對創(chuàng)傷患者中多種處置時機要掌握；●其中非常主要標準：一是時間，二是醫(yī)院。第24頁4.7-4創(chuàng)傷急救--損傷控制標準四，創(chuàng)傷評定與急救●盡快有效止血是嚴重創(chuàng)傷急性期處理關鍵；●進行恰當休克復蘇，糾正代謝性酸中毒（允許性低血壓復蘇）；●選擇合適復蘇液體，首先選擇使用晶體；●注意體溫監(jiān)測和維護；●骨折簡單臨時固定，避免深入損傷；●避免深入污染（傷口和內(nèi)臟）；●循環(huán)和呼吸支持。第25頁4.7-5創(chuàng)傷急救中易犯錯誤四，創(chuàng)傷評定與急救※

休克早期診斷及急救中存在問題：①以血壓判斷休克，而不是微循環(huán)灌注；②不考慮機體代償原因和傷前血壓、多發(fā)傷復雜原因；③不動態(tài)觀測、單以一次血壓判斷；④休克早期補液、輸血速度太慢，輸液成份不當，不補膠體補晶體，心衰、肺水腫；⑤休克代償期未及時糾正，搬動過多，檢查時間太長。（宜開展床邊檢查）。第26頁四，創(chuàng)傷評定與急救※

頸椎骨折或骨盆骨折等也許時未予固定