急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南

第1頁第2頁第3頁第4頁第5頁診斷第6頁診斷嘔血、黑便，伴頭暈面色蒼白、心率增快、血壓減少等周圍循環(huán)衰竭征象，急性上消化道出血診斷基本可成立內(nèi)鏡檢查無食管胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)覺有出血病灶，可確診第7頁鑒別診斷誤診：某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管，服某些藥品（如鐵劑、鉍劑等）和食物（如動物血等）引發(fā)糞便發(fā)黑漏診：部分患者出血量較大，腸蠕動過快也可出現(xiàn)血便。少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無顯性出血第8頁病因診斷

常見：消化性潰瘍

上消化道腫瘤

應(yīng)激性潰瘍

急慢性上消化道黏膜炎癥非甾體消炎藥、阿司匹林、抗血小板聚集藥品第9頁病因診斷

少見有Mallory-Weiss綜合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy潰瘍、食管裂孔疝、胃黏膜脫垂或套疊、急性胃擴張或扭轉(zhuǎn)、理化和放射損傷、壺腹周圍腫瘤、胰腺腫瘤、膽管結(jié)石、膽管腫瘤等。某些全身性疾病，如感染、肝腎功能障礙、凝血機制障礙、結(jié)締組織病等也可引發(fā)本病。第10頁常見上消化道出血病因（1）消化性潰瘍第11頁

常見上消化道出血病因（2）食管、胃底靜脈曲張第12頁

常見上消化道出血病因（3）急性胃粘膜病變第13頁常見上消化道出血病因（4）胃 癌十二指腸疾病第14頁

少見上消化道出血病因（1）十二指腸球部Dieulafoy潰瘍出血第15頁

少見上消化道出血病因（2）肝動脈膽管瘺

患者因肝右葉巨塊型肝癌行TAE術(shù),術(shù)中肝動脈造影見肝管及膽囊顯影。第16頁

少見上消化道出血病因（3）十二指腸降部平滑肌肉瘤，潰爛伴出血第17頁

少見上消化道出血病因（4）胃底近賁門部Dieulafoy潰瘍出血第18頁

少見上消化道出血病因（5）食管中段憩室并反復上消化道出血第19頁

少見上消化道出血病因（6）胃竇部異位胰腺并間斷出血第20頁

少見上消化道出血病因（7）食管中段雞骨嵌頓并少許嘔血第21頁

少見上消化道出血病因（8）十二指腸降始部異位胰腺第22頁

少見上消化道出血病因（9）十二指腸水平段低分化腺癌并出血第23頁

少見上消化道出血病因（10）胃底間質(zhì)瘤潰爛出血第24頁病因診斷重視病史與體征在病因診斷中作用：消化性潰瘍：慢性反復發(fā)作上腹痛史應(yīng)激性潰瘍：多有明確創(chuàng)傷史惡性腫瘤：多有乏力、食欲不振、消瘦等癥狀膽道出血：有黃疸、右上腹絞痛癥狀第25頁病因診斷內(nèi)鏡檢查：出血后24～48小時內(nèi)進行(急診胃鏡)，備好止血藥品和器械。禁忌證：心率>120次/min，收縮壓<90mmHg(↓>30mmHg)HB<50g/L危重患者內(nèi)鏡檢查時應(yīng)進行血氧飽和度和心電、血壓監(jiān)護。第26頁病因診斷應(yīng)認真檢查賁門、胃底部、胃體垂直部、胃角小彎、十二指腸球部后壁及球后處，這些部位是易遺漏病變區(qū)域。當檢查至十二指腸球部未能發(fā)覺出血病變者，應(yīng)深插內(nèi)鏡至乳頭部檢查。發(fā)覺有2個以上病變，要判斷哪個是出血性病灶。第27頁病因診斷內(nèi)鏡陰性：

仍有活動性出血，應(yīng)急診行選擇性腹腔動脈動脈造影或放射性核素掃描（如99m锝標識患者紅細胞），以明確出血部位和病因，必要時同步作栓塞止血治療。在出血停頓，病情穩(wěn)定后可作胃腸鋇劑造影。有條件者，可考慮做膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡檢查。對經(jīng)多種檢查仍未能明確診斷而出血不停者，病情緊急時可考慮剖腹探查，可在術(shù)中結(jié)合內(nèi)鏡檢查，明確出血部位。第28頁定性診斷對內(nèi)鏡檢查發(fā)覺病灶懷疑惡性也許情況許可應(yīng)在直視下進行活組織檢查以明確病灶性質(zhì)第29頁評估第30頁出血嚴重度與預后判斷

試驗室檢查：胃液、嘔吐物、糞便隱血試驗外周血紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度、紅細胞壓積（Hct）等出凝血時間、凝血酶原時間、血肌酐和尿素氮、肝功能、腫瘤標志物等檢查第31頁失血量判斷病情嚴重度與失血量呈正有關(guān)嘔血與黑便不是判斷指標臨床能夠根據(jù)血容量減少造成周圍循環(huán)變化（伴隨癥狀、脈搏和血壓、試驗室檢查）來判斷失血量休克指數(shù)（心率/收縮壓）是判斷失血量主要指標第32頁上消化道出血病情嚴重程度分級休克指數(shù)=心率/收縮壓第33頁活動性出血判斷判斷出血有沒有停頓，對決定治療措施極有幫助。假如患者癥狀好轉(zhuǎn)、脈搏及血壓穩(wěn)定、尿量足（>0.5ml/kg/h），提醒出血停頓。大量出血患者可留置并沖洗胃管，對判斷是否有活動性出血有幫助。第34頁活動性出血判斷嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍；紅細胞計數(shù)、血紅蛋白測定與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)連續(xù)增高；補液與尿量足夠情況下，血尿素氮連續(xù)或再次增高；胃管抽出物有較多新鮮血；內(nèi)鏡檢查根據(jù)潰瘍基底特性，可用來判斷病變是否穩(wěn)定；內(nèi)鏡檢查時應(yīng)對出血性病變做改良Forrest分級。第35頁Forrest分級潰瘍病變再出血率（%）Forrest分級潰瘍病變再出血率（%）Ⅰa噴射樣病變55Ⅱb血凝塊附著22Ⅰb活動性滲血55Ⅱc黑色基底10Ⅱa血管顯露43Ⅲ基地潔凈5出血性消化性潰瘍改良Forrest分級第36頁Forrest分級Ⅰa第37頁Forrest分級Ⅰb第38頁Forrest分級Ⅱa第39頁Forrest分級Ⅱb第40頁Forrest分級Ⅱc第41頁Forrest分級Ⅲ第42頁預后評定病情嚴重程度分級：一般根據(jù)年紀、有沒有伴發(fā)病、失血量等指標分為輕、中、重度年紀超出65歲、伴主要器官疾患、休克、血紅蛋白濃度低、需要輸血者再出血危險性增高無肝腎疾患者血尿素氮或肌酐或血清轉(zhuǎn)氨酶升高者，病死率增高第43頁變量評分0123年紀(歲)<6060~79≥80－休克情況無休克心動過速低血壓－伴發(fā)病無－心力衰竭、缺血性心臟病和其他主要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷無病變MalloryWeiss綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病－內(nèi)鏡下出血征象無或有黑痣－上消化道血液潴留，粘附血凝塊，血管顯露或噴血－Rockall再出血和死亡危險性評分

積分≥5分為高危，3～4分為中危，0～2分為低危第44頁治療第45頁治療據(jù)病情，按照循證醫(yī)學標準行個體化分級救治，高危救治應(yīng)有有關(guān)學科協(xié)作實行。推薦診治流程見圖第46頁診治流程第47頁出血征象監(jiān)測癥狀和試驗室檢查統(tǒng)計嘔血、黑便和便血頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量定期復查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、Hct與血尿素氮等，需要注意Hct在24～72小時后才能真實反應(yīng)出血程度第48頁出血征象監(jiān)測生命體征和循環(huán)狀態(tài)監(jiān)測意識狀態(tài)、脈搏和血壓、肢體溫度，皮膚和甲床色澤、周圍靜脈尤其是頸靜脈充盈情況、尿量意識障礙和排尿困難者需留置尿管，危重大出血者必要時進行中心靜脈壓測定老年患者常需心電、血氧飽和度、呼吸監(jiān)護第49頁液體復蘇血容量補充立即建立迅速靜脈通道，迅速補充所需血容量高齡、伴心肺腎疾者，應(yīng)避免輸液量過多，

以免引發(fā)急性肺水腫對于急性大量出血者，應(yīng)盡也許施行中心靜脈壓監(jiān)測，以指導液體輸入量第50頁液體復蘇血容量已補足：意識恢復四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤肛溫與皮溫差減小（1℃）脈搏由快弱轉(zhuǎn)為正常有力收縮壓接近正常，脈壓差大于30mmHg尿量多于>0.5ml/kg/h中心靜脈壓恢復正常第51頁液體復蘇液體種類和輸液量失血量較大（如減少20%血容量以上）時，可輸入血漿等膠體擴容劑。緊急時輸液、輸血同步進行。必要時可輸血輸血指征為：收縮壓<90mmHg(↓>30)血紅蛋白<70g/L，Hct<25%心率增快（>120次/分）第52頁液體復蘇血管活性藥品在積極補液前提下，可以適本地選用血管活性藥品（如多巴胺）以改善重要臟器血液灌注。第53頁止血措施內(nèi)鏡下止血起效迅速、療效確切，應(yīng)作為首選。推薦對Forrest分級Ⅰa~Ⅱb出血病變性內(nèi)鏡下止血治療。第54頁內(nèi)鏡下噴灑止血藥止血（孟氏液）十二指腸Dieulafoy潰瘍出血內(nèi)鏡下止血活動出血出血減少出血停頓第55頁內(nèi)鏡下應(yīng)用止血夾治療活動出血胃底活動出血用止血夾止血出血停頓第56頁止血夾第57頁止血夾第58頁注射止血治療首選1∶10000腎上腺溶液出血點周圍4點注射及注入出血血管注射劑量4～16ml初次止血率96%再出血發(fā)生率15.2%（無證據(jù)顯示加用硬化劑可減少再出血率，反而有造成注射部位組織壞死危險性）局部注射無水乙醇，并不優(yōu)于1∶10000腎上腺溶液，注射量難控制，且有穿孔危險性局部注射刺激血凝形成制劑：纖維蛋白膠和凝血酶有效，但操作不簡便第59頁止血措施抑酸藥品作用抑酸藥品抑酸藥能提升胃內(nèi)pH值可促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊形成，避免血凝塊過早溶解，有助于止血和預防再出血可治療消化性潰瘍第60頁止血措施臨床常用制酸劑質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）和組胺H2受體拮抗（H2RA）常用PPIs針劑有：埃索美拉唑、奧美拉唑、泮妥拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等，常用H2RA有：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等第61頁止血措施臨床資料表白PPIs止血效果顯著優(yōu)于H2RA它起效快并可顯著減少再出血發(fā)生。盡早應(yīng)用PPIs，內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPIs能夠改善出血病灶內(nèi)鏡體現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血需要。內(nèi)鏡介入治療后，用用大劑量PPIs能夠減少患者再出血發(fā)生率，并減少病死率。靜脈注射PPIs劑量選擇，推薦大劑量PPIs治療，如埃索美拉唑80mgiv后，以8mg/h連續(xù)輸注72h，適用于大量出血患者，常規(guī)劑量PPIs治療，如埃索美拉唑40mgiv后，每12h一次。第62頁其他止血措施止血藥品確切效果未能證明，不作為一線藥品使用，對沒有有凝血功能障礙者，應(yīng)避免濫用止血藥。選擇性血管造影有助于明確出血部位與病因，必要時可行栓塞治療。手術(shù)治療藥品、內(nèi)鏡和放射介入治療失敗或病情尤其兇險者。第63頁原發(fā)病治療對出血病因明確者，為提升療效、避免復發(fā)，應(yīng)采取針對原發(fā)病病因治療，如幽門螺桿菌陽性消化性潰瘍患者，應(yīng)