急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南

第1頁(yè)第2頁(yè)第3頁(yè)第4頁(yè)第5頁(yè)診斷第6頁(yè)診斷嘔血、黑便，伴頭暈面色蒼白、心率增快、血壓減少等周?chē)h(huán)衰竭征象，急性上消化道出血診斷基本可成立內(nèi)鏡檢查無(wú)食管胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)覺(jué)有出血病灶，可確診第7頁(yè)鑒別診斷誤診：某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管，服某些藥品（如鐵劑、鉍劑等）和食物（如動(dòng)物血等）引發(fā)糞便發(fā)黑漏診：部分患者出血量較大，腸蠕動(dòng)過(guò)快也可出現(xiàn)血便。少數(shù)患者僅有周?chē)h(huán)衰竭征象，而無(wú)顯性出血第8頁(yè)病因診斷

常見(jiàn)：消化性潰瘍

上消化道腫瘤

應(yīng)激性潰瘍

急慢性上消化道黏膜炎癥非甾體消炎藥、阿司匹林、抗血小板聚集藥品第9頁(yè)病因診斷

少見(jiàn)有Mallory-Weiss綜合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy潰瘍、食管裂孔疝、胃黏膜脫垂或套疊、急性胃擴(kuò)張或扭轉(zhuǎn)、理化和放射損傷、壺腹周?chē)[瘤、胰腺腫瘤、膽管結(jié)石、膽管腫瘤等。某些全身性疾病，如感染、肝腎功能障礙、凝血機(jī)制障礙、結(jié)締組織病等也可引發(fā)本病。第10頁(yè)常見(jiàn)上消化道出血病因（1）消化性潰瘍第11頁(yè)

常見(jiàn)上消化道出血病因（2）食管、胃底靜脈曲張第12頁(yè)

常見(jiàn)上消化道出血病因（3）急性胃粘膜病變第13頁(yè)常見(jiàn)上消化道出血病因（4）胃 癌十二指腸疾病第14頁(yè)

少見(jiàn)上消化道出血病因（1）十二指腸球部Dieulafoy潰瘍出血第15頁(yè)

少見(jiàn)上消化道出血病因（2）肝動(dòng)脈膽管瘺

患者因肝右葉巨塊型肝癌行TAE術(shù),術(shù)中肝動(dòng)脈造影見(jiàn)肝管及膽囊顯影。第16頁(yè)

少見(jiàn)上消化道出血病因（3）十二指腸降部平滑肌肉瘤，潰爛伴出血第17頁(yè)

少見(jiàn)上消化道出血病因（4）胃底近賁門(mén)部Dieulafoy潰瘍出血第18頁(yè)

少見(jiàn)上消化道出血病因（5）食管中段憩室并反復(fù)上消化道出血第19頁(yè)

少見(jiàn)上消化道出血病因（6）胃竇部異位胰腺并間斷出血第20頁(yè)

少見(jiàn)上消化道出血病因（7）食管中段雞骨嵌頓并少許嘔血第21頁(yè)

少見(jiàn)上消化道出血病因（8）十二指腸降始部異位胰腺第22頁(yè)

少見(jiàn)上消化道出血病因（9）十二指腸水平段低分化腺癌并出血第23頁(yè)

少見(jiàn)上消化道出血病因（10）胃底間質(zhì)瘤潰爛出血第24頁(yè)病因診斷重視病史與體征在病因診斷中作用：消化性潰瘍：慢性反復(fù)發(fā)作上腹痛史應(yīng)激性潰瘍：多有明確創(chuàng)傷史惡性腫瘤：多有乏力、食欲不振、消瘦等癥狀膽道出血：有黃疸、右上腹絞痛癥狀第25頁(yè)病因診斷內(nèi)鏡檢查：出血后24～48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行(急診胃鏡)，備好止血藥品和器械。禁忌證：心率>120次/min，收縮壓<90mmHg(↓>30mmHg)HB<50g/L危重患者內(nèi)鏡檢查時(shí)應(yīng)進(jìn)行血氧飽和度和心電、血壓監(jiān)護(hù)。第26頁(yè)病因診斷應(yīng)認(rèn)真檢查賁門(mén)、胃底部、胃體垂直部、胃角小彎、十二指腸球部后壁及球后處，這些部位是易遺漏病變區(qū)域。當(dāng)檢查至十二指腸球部未能發(fā)覺(jué)出血病變者，應(yīng)深插內(nèi)鏡至乳頭部檢查。發(fā)覺(jué)有2個(gè)以上病變，要判斷哪個(gè)是出血性病灶。第27頁(yè)病因診斷內(nèi)鏡陰性：

仍有活動(dòng)性出血，應(yīng)急診行選擇性腹腔動(dòng)脈動(dòng)脈造影或放射性核素掃描（如99m锝標(biāo)識(shí)患者紅細(xì)胞），以明確出血部位和病因，必要時(shí)同步作栓塞止血治療。在出血停頓，病情穩(wěn)定后可作胃腸鋇劑造影。有條件者，可考慮做膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡檢查。對(duì)經(jīng)多種檢查仍未能明確診斷而出血不停者，病情緊急時(shí)可考慮剖腹探查，可在術(shù)中結(jié)合內(nèi)鏡檢查，明確出血部位。第28頁(yè)定性診斷對(duì)內(nèi)鏡檢查發(fā)覺(jué)病灶懷疑惡性也許情況許可應(yīng)在直視下進(jìn)行活組織檢查以明確病灶性質(zhì)第29頁(yè)評(píng)估第30頁(yè)出血嚴(yán)重度與預(yù)后判斷

試驗(yàn)室檢查：胃液、嘔吐物、糞便隱血試驗(yàn)外周血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞壓積（Hct）等出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、血肌酐和尿素氮、肝功能、腫瘤標(biāo)志物等檢查第31頁(yè)失血量判斷病情嚴(yán)重度與失血量呈正有關(guān)嘔血與黑便不是判斷指標(biāo)臨床能夠根據(jù)血容量減少造成周?chē)h(huán)變化（伴隨癥狀、脈搏和血壓、試驗(yàn)室檢查）來(lái)判斷失血量休克指數(shù)（心率/收縮壓）是判斷失血量主要指標(biāo)第32頁(yè)上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí)休克指數(shù)=心率/收縮壓第33頁(yè)活動(dòng)性出血判斷判斷出血有沒(méi)有停頓，對(duì)決定治療措施極有幫助。假如患者癥狀好轉(zhuǎn)、脈搏及血壓穩(wěn)定、尿量足（>0.5ml/kg/h），提醒出血停頓。大量出血患者可留置并沖洗胃管，對(duì)判斷是否有活動(dòng)性出血有幫助。第34頁(yè)活動(dòng)性出血判斷嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)連續(xù)增高；補(bǔ)液與尿量足夠情況下，血尿素氮連續(xù)或再次增高；胃管抽出物有較多新鮮血；內(nèi)鏡檢查根據(jù)潰瘍基底特性，可用來(lái)判斷病變是否穩(wěn)定；內(nèi)鏡檢查時(shí)應(yīng)對(duì)出血性病變做改良Forrest分級(jí)。第35頁(yè)Forrest分級(jí)潰瘍病變?cè)俪鲅剩?）Forrest分級(jí)潰瘍病變?cè)俪鲅剩?）Ⅰa噴射樣病變55Ⅱb血凝塊附著22Ⅰb活動(dòng)性滲血55Ⅱc黑色基底10Ⅱa血管顯露43Ⅲ基地潔凈5出血性消化性潰瘍改良Forrest分級(jí)第36頁(yè)Forrest分級(jí)Ⅰa第37頁(yè)Forrest分級(jí)Ⅰb第38頁(yè)Forrest分級(jí)Ⅱa第39頁(yè)Forrest分級(jí)Ⅱb第40頁(yè)Forrest分級(jí)Ⅱc第41頁(yè)Forrest分級(jí)Ⅲ第42頁(yè)預(yù)后評(píng)定病情嚴(yán)重程度分級(jí)：一般根據(jù)年紀(jì)、有沒(méi)有伴發(fā)病、失血量等指標(biāo)分為輕、中、重度年紀(jì)超出65歲、伴主要器官疾患、休克、血紅蛋白濃度低、需要輸血者再出血危險(xiǎn)性增高無(wú)肝腎疾患者血尿素氮或肌酐或血清轉(zhuǎn)氨酶升高者，病死率增高第43頁(yè)變量評(píng)分0123年紀(jì)(歲)<6060~79≥80－休克情況無(wú)休克心動(dòng)過(guò)速低血壓－伴發(fā)病無(wú)－心力衰竭、缺血性心臟病和其他主要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷無(wú)病變MalloryWeiss綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病－內(nèi)鏡下出血征象無(wú)或有黑痣－上消化道血液潴留，粘附血凝塊，血管顯露或噴血－Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分

積分≥5分為高危，3～4分為中危，0～2分為低危第44頁(yè)治療第45頁(yè)治療據(jù)病情，按照循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)行個(gè)體化分級(jí)救治，高危救治應(yīng)有有關(guān)學(xué)科協(xié)作實(shí)行。推薦診治流程見(jiàn)圖第46頁(yè)診治流程第47頁(yè)出血征象監(jiān)測(cè)癥狀和試驗(yàn)室檢查統(tǒng)計(jì)嘔血、黑便和便血頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、Hct與血尿素氮等，需要注意Hct在24～72小時(shí)后才能真實(shí)反應(yīng)出血程度第48頁(yè)出血征象監(jiān)測(cè)生命體征和循環(huán)狀態(tài)監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)、脈搏和血壓、肢體溫度，皮膚和甲床色澤、周?chē)o脈尤其是頸靜脈充盈情況、尿量意識(shí)障礙和排尿困難者需留置尿管，危重大出血者必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定老年患者常需心電、血氧飽和度、呼吸監(jiān)護(hù)第49頁(yè)液體復(fù)蘇血容量補(bǔ)充立即建立迅速靜脈通道，迅速補(bǔ)充所需血容量高齡、伴心肺腎疾者，應(yīng)避免輸液量過(guò)多，

以免引發(fā)急性肺水腫對(duì)于急性大量出血者，應(yīng)盡也許施行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，以指導(dǎo)液體輸入量第50頁(yè)液體復(fù)蘇血容量已補(bǔ)足：意識(shí)恢復(fù)四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤(rùn)肛溫與皮溫差減?。?℃）脈搏由快弱轉(zhuǎn)為正常有力收縮壓接近正常，脈壓差大于30mmHg尿量多于>0.5ml/kg/h中心靜脈壓恢復(fù)正常第51頁(yè)液體復(fù)蘇液體種類(lèi)和輸液量失血量較大（如減少20%血容量以上）時(shí)，可輸入血漿等膠體擴(kuò)容劑。緊急時(shí)輸液、輸血同步進(jìn)行。必要時(shí)可輸血輸血指征為：收縮壓<90mmHg(↓>30)血紅蛋白<70g/L，Hct<25%心率增快（>120次/分）第52頁(yè)液體復(fù)蘇血管活性藥品在積極補(bǔ)液前提下，可以適本地選用血管活性藥品（如多巴胺）以改善重要臟器血液灌注。第53頁(yè)止血措施內(nèi)鏡下止血起效迅速、療效確切，應(yīng)作為首選。推薦對(duì)Forrest分級(jí)Ⅰa~Ⅱb出血病變性?xún)?nèi)鏡下止血治療。第54頁(yè)內(nèi)鏡下噴灑止血藥止血（孟氏液）十二指腸Dieulafoy潰瘍出血內(nèi)鏡下止血活動(dòng)出血出血減少出血停頓第55頁(yè)內(nèi)鏡下應(yīng)用止血夾治療活動(dòng)出血胃底活動(dòng)出血用止血夾止血出血停頓第56頁(yè)止血夾第57頁(yè)止血夾第58頁(yè)注射止血治療首選1∶10000腎上腺溶液出血點(diǎn)周?chē)?點(diǎn)注射及注入出血血管注射劑量4～16ml初次止血率96%再出血發(fā)生率15.2%（無(wú)證據(jù)顯示加用硬化劑可減少再出血率，反而有造成注射部位組織壞死危險(xiǎn)性）局部注射無(wú)水乙醇，并不優(yōu)于1∶10000腎上腺溶液，注射量難控制，且有穿孔危險(xiǎn)性局部注射刺激血凝形成制劑：纖維蛋白膠和凝血酶有效，但操作不簡(jiǎn)便第59頁(yè)止血措施抑酸藥品作用抑酸藥品抑酸藥能提升胃內(nèi)pH值可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊形成，避免血凝塊過(guò)早溶解，有助于止血和預(yù)防再出血可治療消化性潰瘍第60頁(yè)止血措施臨床常用制酸劑質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）和組胺H2受體拮抗（H2RA）常用PPIs針劑有：埃索美拉唑、奧美拉唑、泮妥拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等，常用H2RA有：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等第61頁(yè)止血措施臨床資料表白PPIs止血效果顯著優(yōu)于H2RA它起效快并可顯著減少再出血發(fā)生。盡早應(yīng)用PPIs，內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPIs能夠改善出血病灶內(nèi)鏡體現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血需要。內(nèi)鏡介入治療后，用用大劑量PPIs能夠減少患者再出血發(fā)生率，并減少病死率。靜脈注射PPIs劑量選擇，推薦大劑量PPIs治療，如埃索美拉唑80mgiv后，以8mg/h連續(xù)輸注72h，適用于大量出血患者，常規(guī)劑量PPIs治療，如埃索美拉唑40mgiv后，每12h一次。第62頁(yè)其他止血措施止血藥品確切效果未能證明，不作為一線藥品使用，對(duì)沒(méi)有有凝血功能障礙者，應(yīng)避免濫用止血藥。選擇性血管造影有助于明確出血部位與病因，必要時(shí)可行栓塞治療。手術(shù)治療藥品、內(nèi)鏡和放射介入治療失敗或病情尤其兇險(xiǎn)者。第63頁(yè)原發(fā)病治療對(duì)出血病因明確者，為提升療效、避免復(fù)發(fā)，應(yīng)采取針對(duì)原發(fā)病病因治療，如幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性消化性潰瘍患者，應(yīng)