醫(yī)院關(guān)于重新調(diào)整醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會等相關(guān)委員會的通知

醫(yī)院關(guān)于重新調(diào)整醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會等相關(guān)委員會的通知為了全面加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理，切實發(fā)揮醫(yī)院各級質(zhì)量管理委員會的職能，經(jīng)院部決定重新調(diào)整醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會等相關(guān)委員會，具體成員及職責(zé)如下：一、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會主

任：副主任：委

員：責(zé)任部門：質(zhì)控科委員會職責(zé)：1.醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的專門機(jī)構(gòu)，主任委員由院長擔(dān)任，委員會下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在質(zhì)控科。2.在院長和分管院長領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，負(fù)責(zé)完成全院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行綜合評估，對醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展提出切實可行的規(guī)劃。3.負(fù)責(zé)制定和完善全院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度。4.督促各委員會，按照醫(yī)院總體質(zhì)量和安全管理目標(biāo)，認(rèn)真研討本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量相關(guān)問題，提出改進(jìn)方案，推動相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全工作。5.督促職能部門做好有關(guān)質(zhì)量的檢查、考核工作，組織綜合檢查，健全和完善多部門協(xié)調(diào)機(jī)制。6.每月定期匯總、分析全院質(zhì)量與安全管理信息，編寫質(zhì)量管理通報并下發(fā)各部門，協(xié)調(diào)相關(guān)部門做好考核結(jié)果應(yīng)用（兌現(xiàn)獎罰）7.每年至少召開一次質(zhì)量與安全管理會議，聽取各委員會工作報告，及時研究解決醫(yī)院質(zhì)量與安全存在的問題，推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)。二、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主

任：副主任：齊凱麗

委

員：責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科委員會職責(zé)：1.按照國家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)規(guī)定，擬定醫(yī)療質(zhì)量與安全發(fā)展規(guī)劃、管理方針、目標(biāo)和年度計劃，經(jīng)批準(zhǔn)后組織實施。2.健全和完善醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案并組織實施，健全、完善并督促執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。3.負(fù)責(zé)本領(lǐng)域質(zhì)量安全相關(guān)培訓(xùn)，依法對執(zhí)業(yè)人員及其執(zhí)業(yè)范圍進(jìn)行管理，嚴(yán)格按程序?qū)徟录夹g(shù)、新項目以及負(fù)責(zé)醫(yī)療成果的評審工作。4.定期、不定期組織對核心制度執(zhí)行情況、各階段醫(yī)療質(zhì)量以及重點(diǎn)部位、薄弱環(huán)節(jié)的檢查與考核。5.針對檢查考核發(fā)現(xiàn)的問題，提出改進(jìn)建議，指導(dǎo)、督促落實持續(xù)改進(jìn)措施。6.每月定期匯總、分析、反饋并向質(zhì)量管理部門上報質(zhì)量與安全信息。7.定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理工作專題會議，每季度至少一次，重點(diǎn)分析近期存在的醫(yī)療安全隱患，研究討論改進(jìn)意見，并將會議結(jié)果總結(jié)上報質(zhì)量管理部門。三、醫(yī)學(xué)倫理委員會主

任：副主任：委

員：法律顧問責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科委員會職責(zé)：1.為發(fā)展在本院內(nèi)的醫(yī)學(xué)倫理問題進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理決策提供幫助。2.醫(yī)學(xué)倫理委員會遵守赫爾辛基宣言的規(guī)定，要遵循國際公認(rèn)的不傷害、有利、公正、尊重人的原則以及合法、獨(dú)立、稱職、及時和有效的工作原則開展工作。3.醫(yī)學(xué)倫理委員會以維護(hù)人的健康利益、促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)步、提高以病人為中心的服務(wù)意識為工作目標(biāo)，兼顧醫(yī)患雙方的利益，積極促進(jìn)醫(yī)院生命倫理學(xué)的實施與發(fā)展。4.醫(yī)院倫理委員會的主要任務(wù)是維護(hù)患者及醫(yī)務(wù)工作者的權(quán)益，論證本院的醫(yī)學(xué)倫理及生命倫理問題，開展生命倫理學(xué)普及教育活動，對涉及人體或人體標(biāo)本的項目進(jìn)行倫理審查和批準(zhǔn)，并提供咨詢服務(wù)。5.評價、論證本院開展的涉及人體實驗的科學(xué)研究課題的理論依據(jù)，貫徹知情同意原則，審查知情同意文件，對研究課題提出倫理決策的指導(dǎo)性建議。6.對本院已經(jīng)實施或即將引進(jìn)的醫(yī)學(xué)創(chuàng)新技術(shù)；對已經(jīng)開展或即將開展的重大醫(yī)療技術(shù)；對醫(yī)務(wù)人員或病人（包括病人親屬）的咨詢與請求；對醫(yī)院提出委托的事件，進(jìn)行生命倫理的討論、論證。7.醫(yī)院倫理委員會采取閱卷、實地考察調(diào)查、聽證等方式，對項目或事件進(jìn)行全面了解。醫(yī)院倫理委員會根據(jù)所論證項目或事件的情況，可邀請有關(guān)領(lǐng)域的專家參加討論，論證。8.醫(yī)院倫理委員會論證的事件如與委員會委員有關(guān)時，該委員應(yīng)回避。四、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會主

任：副主任：委

員：責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科委員會職責(zé)：1.負(fù)責(zé)手術(shù)分級管理，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、病理技術(shù)人員等資質(zhì)審核及授權(quán)。2.負(fù)責(zé)新技術(shù)審核。3.負(fù)責(zé)科研項目審核。4.負(fù)責(zé)知情同意書審核。5.負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)申報審批。五、臨床路徑管理委員會主

任：副主任：委

員：責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科委員會職責(zé)：1.

制定本院醫(yī)療臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度。2.協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題。3.確定各科室臨床路徑的病種。4.審核通過各科的路徑表單、護(hù)理表單、告知表單及標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑、變異分析表單。5.組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作。6.審核臨床路徑的評價結(jié)果與改進(jìn)措施。7.接受臨床路徑實施管理小組的議案，定期召開會議，對更改臨床路徑病種，新的或較大變動的路徑表單進(jìn)行審核，對明顯違背醫(yī)院臨床路徑管理原則的醫(yī)療行為進(jìn)行討論處理。六、病案管理委員會主

任：副主任：委

員：各科室一級質(zhì)控員責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科委員會職責(zé)：1.依據(jù)國家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)和規(guī)定，制定醫(yī)院病歷書寫規(guī)范和病案管理制度，制定并不斷完善我院病案質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)以及評定細(xì)則并落實，經(jīng)常進(jìn)行督促檢查。2.制定病案書寫標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)國際疾病ICD編碼確定疾病診斷和手術(shù)名稱的統(tǒng)一命名，促進(jìn)本院疾病診斷和手術(shù)名稱書寫的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。3.組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，評選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗。4.每月進(jìn)行1次業(yè)務(wù)查房，檢查科室運(yùn)行病歷及門診病歷，發(fā)現(xiàn)問題，及時提出整改意見并落實。每月1次對全院病歷進(jìn)行抽查，并對全院病歷存在的問題進(jìn)行歸納、總結(jié)，并及時反饋，提出整改意見并落實，使病歷書寫質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。5.每月定期匯總、分析、反饋并向質(zhì)量管理部門上報質(zhì)量與安全信息。6.組織病案首頁質(zhì)控有關(guān)知識的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)量意識，確保病案甲級率在90%以上，杜絕丙級病案。7.委員會每個季度召開一次會議，分析、討論、通報病案質(zhì)量，了解病案完成情況，總結(jié)講評有關(guān)病案質(zhì)量與管理情況，參觀和經(jīng)驗交流等。七、臨床輸血管理委員會主

任：副主任：委

員：責(zé)任部門：檢驗科委員會職責(zé)：1.根據(jù)臨床用血有關(guān)法律、法規(guī)負(fù)責(zé)制定臨床安全用血管理制度、指導(dǎo)意見和措施，對全院臨床輸血工作進(jìn)行規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，杜絕臨床輸血事故發(fā)生。2.負(fù)責(zé)宣傳和貫徹《獻(xiàn)血法》，宣傳獻(xiàn)血的意義，普及獻(xiàn)血的科學(xué)知識，開展預(yù)防和控制經(jīng)血液途徑傳播的疾病的教育。3.負(fù)責(zé)審批臨床用血計劃，指導(dǎo)臨床科室科學(xué)合理用血、提倡成分輸血，不得浪費(fèi)和濫用血液。4.督導(dǎo)醫(yī)務(wù)科定期檢查配血、輸血、和儲血過程中的規(guī)范執(zhí)行情況，協(xié)調(diào)處理輸血并發(fā)癥及輸血過程中的意外情況，分析臨床用血不良事件，提出處理和改進(jìn)意見。5.每月定期匯總、分析、反饋質(zhì)量管理部門臨床用血信息。6.每季度組織召開一次醫(yī)院輸血質(zhì)量委員會工作會議，及時通報輸血管理工作動態(tài)，對存在的問題制訂整改方案，及時整改。八、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會主

任：副主任：委

員：責(zé)任部門：藥劑科委員會職責(zé)：1.討論和制定醫(yī)院藥品管理的制度、職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)和流程。2.修定藥品的招標(biāo)、采購、驗收、儲存、保管、發(fā)放等流通環(huán)節(jié)的管理方案，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。3.督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理藥品的臨床使用與規(guī)范化管理情況，及時研究存在的問題與隱患，提出改進(jìn)與完善管理意見。4.修訂藥品的報損、報廢和消毀的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和程序。5.指導(dǎo)臨床合理用藥，制定臨床基本用藥目錄和特殊?？朴盟幠夸?，評估用藥療效和不良反應(yīng)。6.每月定期匯總、分析、反饋質(zhì)量管理部門藥物使用質(zhì)控信息。7.嚴(yán)把藥品質(zhì)量準(zhǔn)入關(guān)，杜絕偽劣藥品流入本院。8.每季度召開一次專題會議，討論全院藥品使用、管理、質(zhì)量安全、推動臨床合理用藥。九、醫(yī)院感染管理委員會主

任：副主任：委

員：各住院、醫(yī)技、門診科室主任及護(hù)士長責(zé)任部門：感控科委員會職責(zé)：1.認(rèn)真貫徹國家有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實施。2.根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。3.研究并確定本院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進(jìn)行考核和評價。對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。4.研究確定本院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。5.對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出整改控制措施并指導(dǎo)實施；對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)報告。6.為醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。7.對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。8.研究制定本院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案。對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理。9.對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。10.每月定期匯總、分析、反饋質(zhì)量管理部門重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程質(zhì)控信息。11.每季度召開一次委員會會議，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。十、醫(yī)學(xué)裝備管理委員會主

任：副主任：委

員：責(zé)任部門：醫(yī)學(xué)裝備科委員會職責(zé)：1.醫(yī)學(xué)裝備委員會負(fù)責(zé)對醫(yī)療設(shè)備引進(jìn)的咨詢、審價、議價、決策及工程項目協(xié)調(diào)等管理工作，包括設(shè)備的規(guī)劃、計劃、論證、技術(shù)問題進(jìn)行評價或咨詢。2.負(fù)責(zé)確定并建立本院醫(yī)療設(shè)備管理體系，制定相關(guān)工作制度細(xì)則，對其進(jìn)行審核和評價，監(jiān)督糾正措施的執(zhí)行。3.負(fù)責(zé)建立本院的計量管理體系，組成醫(yī)院三級計量管理網(wǎng)絡(luò)，督促開展對醫(yī)院設(shè)備的定期計量監(jiān)測工作。4.負(fù)責(zé)確定并建立醫(yī)療器械臨床使用安全質(zhì)量的監(jiān)控體系，組織對醫(yī)療器械不良事件的調(diào)查和追蹤。5.建立相關(guān)的管理工作獎勵、處罰制度，并組織執(zhí)行醫(yī)療設(shè)備使用效能分析評估。十一、衛(wèi)材管理委員會成員主

任：副主任：委

員：責(zé)任部門：衛(wèi)材科委員會職責(zé)：1.衛(wèi)材管理委員會負(fù)責(zé)對購進(jìn)的衛(wèi)材進(jìn)行詢價、審議、決策、采購，包括衛(wèi)材的規(guī)劃、計劃、論證、技術(shù)問題進(jìn)行評價或咨詢。2.對醫(yī)院發(fā)展的策略、遠(yuǎn)景目標(biāo)和實施方案提出咨詢。3.對各科室上報的在我院未使用過的高值耗材，就其引進(jìn)的合理性及成本核算進(jìn)行論證，確定是否需要引進(jìn)。4.負(fù)責(zé)做好衛(wèi)生材料供應(yīng)商的認(rèn)證和產(chǎn)品“三證”的索取工作，并做好資料的核查工作，對過期“三證”及時更換。5.建立健全帳目，做到賬物相符，賬賬相符，賬證相符。6.做好采購計劃、掌握各科支出動態(tài)，為領(lǐng)導(dǎo)提供決策依據(jù)。7.負(fù)責(zé)確定并建立衛(wèi)材使用安全質(zhì)量的監(jiān)控體系，組織對衛(wèi)材不良事件的調(diào)查和追蹤。十二、護(hù)理質(zhì)量管理委員會主

任：副主任：委

員：各住院、門診科室護(hù)士長責(zé)任部門：護(hù)理部委員會職責(zé)：1.負(fù)責(zé)醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量管理，確立醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量管理方針和工作計劃。2.對全院護(hù)理工作進(jìn)行全面質(zhì)量管理，制定質(zhì)量管理目標(biāo)及切實可行的達(dá)標(biāo)措施，定期檢查、考核與評價。3.負(fù)責(zé)制定本院護(hù)理工作制度、護(hù)理常規(guī)、工作流程及護(hù)理技能操作標(biāo)準(zhǔn)。4.每月按護(hù)理質(zhì)量控制項目有計劃、有目的、有針對性對各病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評價，及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，每月在護(hù)士長例會上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。5.對護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。6.每月組織一次全院護(hù)理不良事件分析討論會，對護(hù)理缺陷、事故進(jìn)行分析、討論、鑒定，提交處理意見，并將護(hù)理缺陷、事故及投訴討論結(jié)果和改進(jìn)措施通報全院。7.定期組織護(hù)理學(xué)習(xí)及護(hù)理查房，推行護(hù)理新理念、新技術(shù)，不斷完善相關(guān)管理制度。根據(jù)各項工作制度、崗位職責(zé)、質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、工作流程，定期進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量的監(jiān)控和護(hù)理人員的培訓(xùn)。8.每月定期匯總、分析、反饋并向質(zhì)量管理部門上報護(hù)理質(zhì)量與安全管理信息。9.每季度召開一次護(hù)理質(zhì)量管理委員會會議，對護(hù)理質(zhì)量存在問題進(jìn)行分析和研究，提出整改意見與防范措施，使我院護(hù)理質(zhì)量持續(xù)、穩(wěn)步的提高。十三、醫(yī)保管理委員會主

任：副主任：委

員：責(zé)任部門：醫(yī)保科委員會職責(zé):1.

根據(jù)國家及上級部門的醫(yī)保規(guī)定，及時調(diào)整我院的醫(yī)保報銷政策。2.監(jiān)督臨床科室為參保、參合患者提供合理診斷、合理治療、合理用藥等醫(yī)療服務(wù)。3.深入各科室了解和掌握情況，宣傳政策，督促各種制度的執(zhí)行，定期檢查，采取措施，提高醫(yī)療質(zhì)量，嚴(yán)防差錯、糾紛。4.監(jiān)督、檢查全院工作人員對基本醫(yī)療保險、合作醫(yī)療各項規(guī)定的執(zhí)行情況，組織培訓(xùn)本院職工掌握政策和有關(guān)規(guī)定。5.

協(xié)調(diào)處理醫(yī)院各科室在執(zhí)行醫(yī)保政策中出現(xiàn)的問題，并做好與各級醫(yī)保管理部門、財政部門的聯(lián)系，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保管理工作良好運(yùn)行。6.接受上級醫(yī)保部門監(jiān)督檢查，對存在的問題進(jìn)行對應(yīng)整改。7.每月定期匯總、分析、反饋并向質(zhì)量管理部門上報醫(yī)保質(zhì)量考核信息。8.每季度召開一次醫(yī)保管理委員會會議，討論近期檢查、基本醫(yī)療保險在報銷中存在的問題，對存在的問題進(jìn)行討論，提出合理的整改意見。十四、預(yù)算管理委員會主

任：副主任：委

員：責(zé)任部門：財務(wù)科委員會職責(zé)：1.審議、確定預(yù)算目