癌痛滴定終版

癌痛治療規(guī)范化流程及病例介紹方勇潘宏銘浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院從屬邵逸夫醫(yī)院腫瘤內(nèi)科第1頁“創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房”管理流程第2頁住院病人癌痛管理流程第3頁阿片類藥品發(fā)放流程打印藥品發(fā)放條形碼臨床醫(yī)生開具麻藥師審核麻醉處方醫(yī)囑針劑口服醉處方醫(yī)囑打印麻醉處方艾隆智能保險(xiǎn)柜存取系統(tǒng)靜脈藥品配備中心包藥機(jī)護(hù)士掃描條形護(hù)士掃描藥品碼，執(zhí)行醫(yī)囑條形碼第4頁癌痛規(guī)范化評定是前提?疼痛必須常規(guī)評定?疼痛必須量化評定?疼痛必須全面評定?疼痛必須動(dòng)態(tài)評定?必須提供社會(huì)心理支持?必須提供患者教育材料第5頁評定、滴定、再評定對于癌性疼痛，評定及滴定過程不是一次性，是需要貫通于整個(gè)疼痛治療過程中第6頁皮下注射嗎啡滴定流程疼痛評分劑量2－提升劑量此前沒有不變或仍50-100%再使用后5mg皮下皮下嗎啡接收過嗎30mins后次注射有升高注射嗎啡使用后注射控制啡評定療效30mins后重度疼痛再次接收同和副作用評定療效疼痛評分樣劑量和副作用減少到4-6此前接收根據(jù)前面分過嗎啡治24h使用嗎2-3H后評療疼痛評分啡總量轉(zhuǎn)換估，4-6h后減少到0-3并進(jìn)行劑量再根據(jù)疼痛分調(diào)整情況皮下注射嗎啡（按需給藥）第7頁皮下注射嗎啡初始劑量對于年紀(jì)<50歲患者，速效嗎啡以3～6mg/4小時(shí)劑量給予。對于年紀(jì)>50歲患者，由于腎功能減少需要對應(yīng)地減少阿片類藥品劑量，速效嗎啡2～5mg/4小時(shí)劑量給予。在控制神經(jīng)病理性疼痛時(shí)，要求較高劑量并常合并輔助用藥。8第8頁口服嗎啡劑量滴定（以NCCN2023版為藍(lán)本）第9頁第10頁第11頁嗎啡劑量滴定第一步合理癌痛評定第12頁合理癌痛評定治療不當(dāng)痛上加痛病史評估用藥史內(nèi)容疼痛程度第13頁嗎啡劑量滴定第二步明確滴定適應(yīng)癥第14頁滴定適應(yīng)癥疼痛評分≥4出現(xiàn)與未控阿片類分，即中度疼疼痛臨床藥品痛和重度疼痛指征（未達(dá)到患者目標(biāo)）第15頁嗎啡劑量滴定第三步確定嗎啡用量第16頁硫酸嗎啡未使用阿片類藥品5~10mg或初等效藥品始阿片類藥劑物使用量情況

確使用前24h總量阿片類藥品定10%~20%第17頁疼痛強(qiáng)度1給變化情況藥后60評定阿片藥品

2內(nèi)容分毒副反應(yīng)癌痛鐘再病人滿意3評程度估第18頁60分鐘假如2~3個(gè)劑量周疼痛評分沒劑量增加期后疼痛控制不理有變化或增50%~100%想，考慮改用靜脈加再評定滴定時(shí)理按想需鎮(zhèn)給痛60分鐘假如疼痛控制不理疼痛評分降藥后口服本來相想，考慮加量，至4~6分同劑量50%~100%給藥再評定最初60分鐘小2~3小時(shí)后進(jìn)行癌疼痛評分降按需給予當(dāng)假如疼痛控制不理痛再評定前有效劑量想，能夠考慮至0~3分再評定50%~100%24第19頁計(jì)算出前24小時(shí)阿片藥品總量達(dá)到理轉(zhuǎn)換成等效劑量長期有效阿片類藥品想止痛后同步處方爆發(fā)性疼痛阿片藥品劑量第20頁減量在滴定過程中，若患者疼痛控制良好，和/或出現(xiàn)了難以控制毒副反應(yīng)時(shí)，應(yīng)考慮減量。減量幅度為25%。第21頁舉例病人A，女，53歲，以“‘直腸癌’治療后3年，右下肢酸麻痛1周”為主訴步行入院?；颊?年前于外院診斷為“直腸癌”，予行手術(shù)治療和術(shù)后化療。入院前1周出現(xiàn)腰骶部及右下肢酸麻痛，在家自行服用“塞來昔布”，癥狀反復(fù)，夜間略顯著，影響休息。入院前30分鐘出現(xiàn)腰骶部劇烈疼痛。本次入院后，完善輔助檢查，診斷考慮：“直腸癌根治術(shù)后、化療后腰骶部骨轉(zhuǎn)移”。第22頁癌痛評定部位：腰骶部性質(zhì)：酸麻痛癌程度：劇痛，NRS8分痛特連續(xù)性點(diǎn)緩和方式：無放射痛：無第23頁劑量滴定過程滴定過程時(shí)間通過癌痛評定，疼痛評分為8分，屬于重度疼痛，確定入院時(shí)口服嗎啡初始劑量為5mg。疼痛沒有變化，疼痛評分仍為8分，給予增加劑量100%第1個(gè)60分鐘，即給予嗎啡10mg口服。疼痛有所好轉(zhuǎn)，疼痛評分為6分，降為中度疼痛，給予第2個(gè)60分鐘嗎啡10mg繼續(xù)滴定。疼痛深入好轉(zhuǎn)，疼痛評分為3分，降為輕度疼痛，給予維持原劑量繼續(xù)滴定，后來患者假如有疼痛需及時(shí)告第3個(gè)60分鐘知，醫(yī)護(hù)人員每隔2-3個(gè)小時(shí)進(jìn)行癌痛再評定。再次疼痛1次，為NRS疼痛評分6分，給予嗎啡10mg，605小時(shí)后分鐘后降為2分，止痛效果滿意。連續(xù)觀測二十四小時(shí)。第24頁連續(xù)觀測24小時(shí)：患者自覺舒適治疼痛評分維持于2分下列療效沒有顯著毒副反應(yīng)果對疼痛治療滿意第25頁止痛藥處方計(jì)算出前24小時(shí)口服嗎啡總量為35mg轉(zhuǎn)換成奧施康定17.5mg/24h；按10mgq12h口服同步處方爆發(fā)性疼痛劑量：即釋嗎啡3.5mg（前24小時(shí)嗎啡總量10%~20%）第26頁策略‐1疼痛評分≥4或出現(xiàn)疼痛初始劑量后續(xù)劑量急癥臨床征象假如2~3個(gè)劑量周口服5~15mg即疼痛評分劑量增加期后療效不佳j，50-100%釋硫酸嗎啡或等未變或增未使用考慮靜脈滴定或全效藥品加阿片類藥品給藥面疼痛評定60分鐘口服(60后再評定疼痛評分分鐘達(dá)峰)計(jì)算前24小給藥60分鐘后再評定反復(fù)相同劑量療效和降至4~6時(shí)所需口服總副作用使用量給予總量阿片類