中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

(InfectionsoftheCentralNervousSystem)

第1頁案例一劉某某，女，74歲主訴：發(fā)熱4天，意識障礙1天現(xiàn)病史：4天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，最高39.0℃，伴咳嗽、咳痰，伴頭暈、乏力，無頭痛、視物含糊，無惡心、嘔吐，無皮下出血，本地給予“青霉素”治療，效差，1天前出現(xiàn)意識障礙，初為胡言亂語，繼之呼之不應(yīng)，伴間斷抽搐，本地醫(yī)院行腰穿檢查，提醒腦脊液壓力550cmH2O，細(xì)胞數(shù)98*106/L,糖0.01mmol/L，蛋白6711mg/L，氯116mmol/L，頭顱CT見雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死。為求深入診治，來我院就診。既往史：“高血壓”病史25年，血壓控制可，“冠心病”、“病竇”、“心臟起搏器植入術(shù)”1年。體格檢查：T36.7℃，P94次/分，帶入氣管插管，BP130/84mmHg,昏迷狀，雙瞳孔等大等圓，直徑約2.0mm，光反應(yīng)敏捷，頸軟，四肢無自主運(yùn)動，雙側(cè)病理反射生理反射均未引出。第2頁案例一入院后試驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC23.1*109/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)95.6%腰穿腦脊液壓力150cmH2O，糖0.33mmol/L，蛋白3100mg/L，氯117.1mmol/L，細(xì)胞數(shù)640*106/L，多葉核65%，單個(gè)核35%。第3頁案例二郭某某，男，54歲主訴：頭痛10天，加重伴惡心嘔吐發(fā)熱4天現(xiàn)病史：10天前頭部碰撞后出現(xiàn)疼痛，主要位于前額部，無放射，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，未在乎，4天前頭痛加重，并出現(xiàn)惡心、嘔吐、發(fā)熱，體溫37.7℃，本地縣醫(yī)院行腰穿檢查，提醒腦脊液壓力260cmH2O，糖6.2mmol/L，蛋白504mg/L，氯104.9mmol/L，本地按“中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染”治療效差，為求深入診治，來我院就診。既往史：無特殊病史。外院住院治療期間發(fā)覺血糖高，血壓高。體格檢查：T37℃，P93次/分，R21次/分，BP145/100mmHg,神志清，精神差，頸稍強(qiáng)，四肢活動自如，雙側(cè)病理反射陰性。第4頁案例二入院后試驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC27.5*109/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)95%腰穿腦脊液壓力250cmH2O，糖5.1mmol/L，蛋白493mg/L，氯108.5mmol/L，細(xì)胞數(shù)6*106/L第5頁案例三王某某，男，54歲主訴：發(fā)熱9天，意識障礙4天現(xiàn)病史：9天前外出務(wù)工期間感冒后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫不詳，伴頭痛、流涕，伴雙下肢無力，體現(xiàn)為行走費(fèi)勁，本地治療效差，體溫較前升高，達(dá)39.6℃，遂就診于安陽市人民醫(yī)院，給予“美羅培南”抗感染治療效差，4天前出現(xiàn)意識障礙，行腰穿檢查提醒，細(xì)胞數(shù)205*106/L,單個(gè)核百分比85%，糖2.07mmol/L，蛋白2244.6mg/L，氯119.9mmol/L，，為求深入診治，來我院就診。既往史：無特殊病史。體格檢查：T38.3℃，P100次/分，R25次/分，BP150/86mmHg,昏迷狀，頸稍強(qiáng)，四肢肌力檢查不配合，肌張力增高，雙側(cè)病理反射可疑陽性。該病人來我院就診后入住神經(jīng)內(nèi)科，第二日因呼吸費(fèi)勁，血氧飽和度下降轉(zhuǎn)至我科，轉(zhuǎn)我科后發(fā)覺患者雙下肢軟癱。第6頁案例三入院后試驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC18.1*109/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)93%腰穿腦脊液壓力？cmH2O，糖2.63mmol/L，蛋白1885mg/L，氯122.2mmol/L，細(xì)胞數(shù)24*106/L第7頁案例四張某某，男，31歲主訴：間斷頭痛、惡心、嘔吐2月余，再發(fā)伴加重4天現(xiàn)病史：2月余前受涼感冒后出現(xiàn)頭痛，呈連續(xù)性脹痛，伴頭暈、惡心、嘔吐，本地治療好轉(zhuǎn)，之后間斷發(fā)作，癥狀同前，4天前上述癥狀再發(fā)，癥狀較前加重，遂來我院就診，頭顱MR提醒：雙側(cè)側(cè)腦室前腳多發(fā)亞急性梗死，帆間池蛛網(wǎng)膜囊腫。遂以“頭痛查因：收住院。既往史：無特殊病史。體格檢查：T37℃，P51次/分，R19次/分，BP129/90mmHg,自主體位，步入病房，表情痛苦，神志清，頸稍強(qiáng)，四肢活動自如，肌力肌張力正常，雙側(cè)病理反射未引出。第8頁案例四入院后試驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC18.1*109/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)93%腰穿腦脊液壓力450cmH2O，糖3.25mmol/L，蛋白358.5mg/L，氯127.4mmol/L，細(xì)胞數(shù)3*106/L第9頁概念

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：指多種生物性病原體（包括病毒、細(xì)菌、立克次體、螺旋體、寄生蟲、朊蛋白等）侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)實(shí)質(zhì)、被膜及血管等引發(fā)急性或慢性炎癥性（或非炎癥性）疾病。第10頁分類（一）根據(jù)受累部位分為三類：1.腦炎、脊髓炎、腦脊髓炎：主要侵犯腦和脊髓實(shí)質(zhì)。2.腦膜炎、腦脊膜炎：主要侵犯腦膜。3.腦膜腦炎：腦實(shí)質(zhì)與腦膜合并受累。第11頁（二）根據(jù)病原體分：病毒性細(xì)菌性真菌性寄生蟲性等（三）根據(jù)發(fā)病情況和病程分：急性、亞急性、慢性。第12頁（四）根據(jù)病理特點(diǎn)分：包涵體性、出血性、壞死性、脫髓鞘性等。（五）按病變位置分：大腦炎、小腦炎、間腦炎、腦干炎、腦脊髓炎、腦膜腦炎等。（六）根據(jù)流行情況分：流行性、散發(fā)性等。第13頁病原體感染途徑血行感染直接感染神經(jīng)干逆行感染第14頁問題一：是不是感染性疾?。恐袠猩窠?jīng)系統(tǒng)感染性疾病常見癥狀及體征：發(fā)熱意識障礙抽搐腦膜刺激征不足神經(jīng)損害體征

第15頁問題二：什么部位感染？腦膜炎腦炎腦膜腦炎脊髓炎腦脊髓膜炎腦膿腫硬膜下膿腫硬膜外膿腫顱內(nèi)化膿性血栓性靜脈炎第16頁易透入炎癥時(shí)達(dá)有效濃度炎癥時(shí)達(dá)一定濃度不易透入氯霉素青霉素頭孢呋辛氨基糖苷類二性霉素B磺胺藥氨芐西林頭孢噻肟耐酶青霉素類多拈菌素類甲硝唑哌拉西林頭孢曲松第一代頭孢菌素林可霉素異煙肼培氟沙星頭孢他啶萬古霉素克林霉素利福平氧氟沙星頭孢唑肟頭孢哌酮酮康唑乙胺丁醇環(huán)丙沙星頭孢毗肟酮康唑﹥800mg吡嗪酰胺亞胺培南頭孢匹羅氟康唑帕尼培南氨曲南氟胞嘧啶美羅培南磷霉素

抗生素透入血腦屏障情況第17頁問題三：病原體是什么？

細(xì)菌病毒真菌寄生蟲其他第18頁辨別兩個(gè)名詞：

腦炎腦病引發(fā)腦病常見病因：代謝性疾病藥品過量和酒精中毒鑒別點(diǎn)：一般缺乏發(fā)熱病史腦脊液缺乏特異性變化影像學(xué)無有關(guān)變化

第19頁診斷思緒—何時(shí)開始考慮腦炎診斷典型前驅(qū)癥狀：急性類感染綜合征進(jìn)展癥狀：高熱頭痛惡心嘔吐意識狀態(tài)變化伴隨癥狀：癲癇發(fā)作局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀第20頁

出現(xiàn)語言障礙和行為變化患者，假如發(fā)熱不顯著，經(jīng)常被誤診為精神病、藥品中毒、酒精中毒，以致延誤診斷和治療。提醒：任何伴隨發(fā)熱癲癇患者，均應(yīng)考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染也許第21頁腦炎漏診原因：錯誤地將患者發(fā)熱和意識障礙歸因于缺乏有力證據(jù)泌尿系統(tǒng)感染和肺部感染；僅僅由于患者入院時(shí)不發(fā)熱，就忽視患者也許存在隱含熱性疾?。蝗狈τ辛ψC據(jù)而將患者意識水平下降歸因于藥品中毒或酒精中毒；對于意識不清患者，忽視了他們是否存在發(fā)熱和癲癇發(fā)作；對于沒有禁忌癥患者，未行腰穿檢查第22頁診斷思緒—早期檢查外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)–白細(xì)胞增多或減少，

EB病毒感染可見非典型淋巴細(xì)胞，PCR胸片HIV抗體檢查–尤其對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病因不明患者

第23頁診斷思緒—腰穿及腦脊液檢查腰穿檢查價(jià)值在于：腦脊液檢測成果能夠提醒是否存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染繼而能夠辨別是細(xì)菌感染還是病毒感染，并以此為基礎(chǔ)確定抗感染策略以及深入腦脊液培養(yǎng)及PCR檢查方向注意：存在占位性體征、顯著腦腫脹或腦疝患者，腰穿檢查也許加重病情。對于懷疑存在以上情況患者，應(yīng)首先進(jìn)行CT檢查第24頁病毒性腦膜腦炎急性細(xì)菌性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎真菌性腦膜炎正常開放壓N/HHHH-VeryH100-200mm顏色清混濁混濁/黃清/混濁清細(xì)胞數(shù)mm35-1000100-5000025-5000-1000<5分類淋巴細(xì)胞中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞腦脊液、/血漿含糖量比值正常低低、很低（<30%）正常-高66%蛋白0.5-1>11.0-50.2-5<0.45第25頁診斷思緒—病原學(xué)檢查

基于腦組織或腦脊液病毒學(xué)檢查為基礎(chǔ)，包括培養(yǎng)

PCR(聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)

PolymeraseChainReaction)、特異性腦脊液免疫應(yīng)答第26頁診斷思緒—影像學(xué)檢查

MRI比CT更為敏感，體現(xiàn)為對應(yīng)腦部位高信號，在疾病早期MRI也許體現(xiàn)正常，而DWI也許有助于發(fā)覺病變早期變化第27頁治療標(biāo)準(zhǔn)是否應(yīng)給與抗病毒、抗感染或免疫抑制治療以控制病情控制早期并發(fā)癥預(yù)防遲發(fā)性并發(fā)癥第28頁

急性病毒性腦炎

單皰腦炎-1，-2阿昔洛韋水痘-帶狀皰疹病毒腦炎阿昔洛韋+皮質(zhì)激素人類皰疹病毒6型腦炎甘昔洛韋、膦甲酸第29頁亞急性/慢性腦炎免疫缺陷患者水痘-帶狀皰疹病毒阿昔洛韋巨細(xì)胞病毒腦炎更昔洛韋麻疹包涵體腦炎利巴韋林腸道病毒腦炎普來可那立，免疫球蛋白第30頁

化膿性腦膜炎致病菌推薦治療備選治療肺炎鏈球菌萬古霉素+三代頭孢美洛培南、氟喹諾酮類腦膜炎奈瑟菌三代頭孢青霉素、氨芐西林、氯霉素、氟喹諾酮類、氨曲南單核細(xì)菌增多性李斯德菌氨芐西林或青霉素4復(fù)方新諾明、美洛培南無乳鏈球菌氨芐西林或青霉素三代頭孢流感嗜血桿菌三代頭孢氯霉素、頭孢吡肟、美洛培南、氟喹諾酮類大腸桿菌三代頭孢頭孢吡肟、美洛培南、氨曲南、氟喹諾酮類三代頭孢首選：頭孢曲松或頭孢噻肟第31頁易感原因常見致病菌推薦抗菌治療年紀(jì)＜1個(gè)月無乳鏈球菌、大腸桿菌、單核細(xì)胞增多性李斯德菌、克雷伯菌屬氨芐西林聯(lián)合頭孢噻肟；氨芐西林聯(lián)合氨基糖苷類1～23個(gè)月肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、無乳鏈球菌、嗜血流感桿菌、大腸桿菌萬古霉素聯(lián)合三代頭孢2～50歲腦膜炎奈瑟菌、肺炎鏈球菌萬古霉素聯(lián)合三代頭孢＞50歲肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、單核細(xì)菌增多性李斯德菌、需氧革蘭陰性桿菌萬古霉素聯(lián)合氨芐西林聯(lián)合三代頭孢

化膿性腦膜炎第32頁腦外傷顱底骨折肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、A群β溶血性鏈球菌萬古霉素聯(lián)合三代頭孢開放性腦外傷金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、需氧革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）萬古霉素聯(lián)合頭孢吡肟萬古霉素聯(lián)合頭孢他啶萬古霉素聯(lián)合美洛培南神經(jīng)外科術(shù)后需氧革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌萬古霉素聯(lián)合頭孢吡肟萬古霉素聯(lián)合頭孢他啶萬古霉素聯(lián)合美洛培南腦脊液分流術(shù)后凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、需氧革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）、痤瘡丙酸桿菌萬古霉素聯(lián)合頭孢吡肟萬古霉素聯(lián)合頭孢他啶萬古霉素聯(lián)合美洛培南易感原因常見致病菌推薦抗菌治療第33頁腦室內(nèi)注射給藥推薦用量

抗菌藥品每日用量（mg）萬古霉素5～20慶大霉素1～8妥布霉素5～20阿米卡星5～50

多粘菌素B5多粘菌素E10奎奴普丁/達(dá)福普汀2～5替考拉寧5～40