腦外傷術(shù)后護(hù)理查房

護(hù)理查房ICU腦外傷術(shù)后第1頁目錄1

基本資料2

病史介紹3

異?；?

護(hù)理診斷5護(hù)理措施6健康教育第2頁知識回憶腦積水分類根據(jù)病因分類：梗阻性腦積水又稱非交通性腦積水或稱腦室內(nèi)型梗阻性腦積水，是指病變位于腦室系統(tǒng)內(nèi)或附近，阻塞腦室系統(tǒng)腦脊液循環(huán)而形成。即第四室出口以上部位發(fā)生阻塞造成腦積水，是腦積水中最為常見一種。病因主要有腫瘤、出血、感染等。交通性腦積水是由于腦室外腦脊液循環(huán)通路受阻或吸取障礙所致腦積水，也有產(chǎn)生過多腦脊液而致腦積水（乳頭狀瘤）。最常見病因：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎。第3頁連續(xù)腰大池引流是將引流管放置到腰大池內(nèi)引流腦脊液，是治療腦積水、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血等疾病一種辦法，方便連續(xù)釋放血性腦脊液或感染性腦積液，減少顱內(nèi)壓力和監(jiān)測顱內(nèi)壓力。穿刺部位：腰3-4或腰4-5椎體間嚴(yán)密觀測病情變化觀測神瞳、生命體征及其他異常癥狀置管后去枕平臥6h—12h內(nèi)密切觀測，24h后根據(jù)病情定期監(jiān)測第4頁保持引流通暢1.妥善固定2.引流管口必須高于腰椎管水平3-4cm，引流袋則低于腰椎管水平3.加強巡視4.對煩躁者，可給予合適約束或鎮(zhèn)定嚴(yán)格控制引流速度1.嚴(yán)格控制引流速度，避免引流過量，避免繼發(fā)枕骨大孔疝、顱內(nèi)出血、低顱壓等2.引流量為200-300ml/d,約10ml/h3.根據(jù)引流量調(diào)整引流袋高度或開關(guān)4.密切觀測引流液顏色，如腦脊液有清亮變渾濁、有沉淀物或出現(xiàn)血性腦脊液時應(yīng)及時報告醫(yī)生嘉定區(qū)中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室第5頁預(yù)防感染1.嚴(yán)防顱內(nèi)感染，嚴(yán)格無菌技術(shù)。2.保持局部皮膚干燥，可每天換藥一次。3.保持室內(nèi)空氣清新，定期開窗通風(fēng)，每天紫外線消毒一次，減少探視和人員流動。4.避免腦脊液逆流5.嚴(yán)格控制置管引流時間，定期留取腦脊液做腦脊液常規(guī)及生化檢查，查腦脊液糖、蛋白及細(xì)胞計數(shù)，必要時可做細(xì)菌培養(yǎng)，方便及時發(fā)覺并治療顱內(nèi)感染嘉定區(qū)中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室第6頁及時拔管拔管指征：腦脊液顏色澄清、各項指標(biāo)恢復(fù)（腦脊液中紅細(xì)胞＜100×106/L，蛋白＜0.8g/L），腦脊液漏消失，患者一般情況好轉(zhuǎn)置管時間：一般3-7d拔管前應(yīng)試夾管：24-48h拔管后：觀測神瞳、生命體征嘉定區(qū)中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室第7頁CRRT模式有：連續(xù)性靜靜脈血液濾過CVVH連續(xù)性靜靜脈血液透析CVVHD連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過CVVHDF靜脈—靜脈遲緩連續(xù)性超濾VVSCUF血漿灌流HP血漿置換PE嘉定區(qū)中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室第8頁幾個常用方式比較方式原理補充液體清除物質(zhì)CVVH(HF)對流為主壓力梯度（TMP）為驅(qū)動力置換液（分前，后稀釋法）小，中，大分子物質(zhì)（水溶性）CVVHD(HD)彌散為主濃度梯度為驅(qū)動力透析液（同置換液成份）小分子物質(zhì)（水溶性）CVVHDF(HDF)對流＋彌散透析液置換液小，中，大分子物質(zhì)清除能力＞CVVHD＋CVVH

血液灌流吸附嘉定區(qū)中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室第9頁血液透析觀測及護(hù)理措施一觀測重點：觀測患者生命體征變化及有沒有出血情況。觀測動靜脈內(nèi)瘺管處有沒有紅腫，疼痛，滲液及分泌物，能否捫及震顫等。二血液透析不良反應(yīng)及處理措施；低血壓處理：立即平臥，囑患者注意休息，監(jiān)測血壓變化動靜脈內(nèi)瘺管出血處理：立即按壓止血或冰敷止血。嘉定區(qū)中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室第10頁

基本資料床位：5床姓名：朱##性別：女年齡：76歲住院號：1630971入院時間：2023年6月1號床位醫(yī)生：侯磊入院診斷：1.腦外傷術(shù)后顱骨缺損修補2.外傷后腦積水3.肺部感染4.胸腔積液5.高血壓Ⅲ期6.慢性支氣管炎嘉定區(qū)中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室第11頁

病史介紹患者于2023年3月24日因腦外傷于我院行“顱內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)”，術(shù)后給予藥品對癥處理，恢復(fù)可?；颊哂?023年5月16日轉(zhuǎn)至長征醫(yī)院行康復(fù)治療，住院期間于2023年5月25日行顱骨缺損修補術(shù)，術(shù)后給予藥品對癥處理?，F(xiàn)為求深入治療，遂轉(zhuǎn)入我院進(jìn)行治療?；颊哂?月1日進(jìn)行腰大池連續(xù)引流術(shù)6月6日患者進(jìn)行CVVHD治療6月12日行右側(cè)胸腔穿刺引流術(shù)。患者目前神志昏迷，瞳孔雙側(cè)等大等圓0.25，無光反應(yīng)，氣管切開，呼吸機輔助通氣中，呼吸機模式P-SIMV,氧濃度50%，頻率8次/分。右鎖骨下深靜脈20cm,胃管一根55cm,予高卡飲食，GCS評分4分。嘉定區(qū)中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室第12頁

異?；炑簷z查報告：紅細(xì)胞3.10*10^12/L↓，血紅蛋白92g/L↓，紅細(xì)胞壓積28.000%↓，C反應(yīng)蛋白39.7mg/L↑。臨檢體液檢查報告：尿蛋白1+↑，尿隱血1+↑，尿白細(xì)胞酯酶3+↑。免疫檢查報告：NT-proBNP747.6pg/ml↑。生化檢查報告：鉀3.2mmol/L↓，鈉134mmol/L↓，肌酐43umol/L↓。CT報告：兩肺上葉及下葉感染性病灶較前增多；左側(cè)額顳頂部顱骨修補術(shù)后，兩側(cè)腦室內(nèi)少許積血較前大部分吸取，左側(cè)側(cè)腦室擴大。嘉定區(qū)中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室第13頁護(hù)理診斷一意識障礙與腦外傷術(shù)后，腦積水有關(guān)二肺部感染與肺部炎癥及長期臥床四肢無活動機體抵抗力下降有關(guān)三水電解質(zhì)紊亂與進(jìn)食不足有關(guān)四清理呼吸道無效與痰液粘稠無力咳痰有關(guān)五軀體活動障礙與顱腦外傷有關(guān)六營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與消化功能下降進(jìn)食量少有關(guān)七進(jìn)食模式變化留置胃管有關(guān)八排便異常與長期臥床，腸蠕動減少有關(guān)九腎功能不全與創(chuàng)傷后容量不足有關(guān)十皮膚完整性受損危險與長期臥床，肢體無活動有關(guān)十一泌尿系統(tǒng)感染也許與留置尿管有關(guān)十二有深靜脈血栓形成危險與長期臥床，肢體無活動有關(guān)十三廢用綜合癥與四肢無活動有關(guān)嘉定區(qū)中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室第14頁護(hù)理診斷十三自理能力缺陷與顱腦外傷術(shù)后肢體無活動有關(guān)十五知識缺乏缺乏有關(guān)疾病知識十六潛在并發(fā)癥：窒息與痰液粘稠無力排痰有關(guān)嘉定區(qū)中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室第15頁護(hù)理措施一、意識障礙與腦外傷術(shù)后，腦積水有關(guān)1.密切觀測患者神志、瞳孔、生命體征及血氧飽和度變化，做好各項統(tǒng)計，尤其注意患者呼吸率、節(jié)律、深淺度變化。2.經(jīng)常巡視病人，注意觀測患者有沒有惡心嘔吐3.保持呼吸道通暢。4.抬高床頭15-30度，給予合適體位嘉定區(qū)中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室第16頁

二、肺部感染與肺部炎癥及長期臥床四肢無活動機體抵抗力下降有關(guān)1）嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作，包括吸痰、換藥。2）密切觀測體溫、生命體征變化，并作好統(tǒng)計。3）增強患者抗感染能力，加強營養(yǎng)支持。4）保持呼吸道通暢，定期翻身拍背。5）保持切口敷料清潔干燥，有滲血，滲液污染應(yīng)及時更換6）注意觀測患者生命體征變化，床頭抬高30度，觀測患者白細(xì)胞變化，根據(jù)醫(yī)囑合理使用抗生素。嘉定區(qū)中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室第17頁

三、水電解質(zhì)紊亂

1精確統(tǒng)計24h小時出入量，觀測尿液顏色、性質(zhì)；2、嚴(yán)密觀測患者下肢有沒有水腫及水腫程度，有沒有惡心、嘔吐、腹脹、肌無力等情況；3、根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測血鉀變化并遵醫(yī)囑合理補鉀嘉定區(qū)中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室第18頁嘉定區(qū)中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室四、清理呼吸道無效與痰液粘稠無力咳痰有關(guān)1.保持病室空氣新鮮，有合適室溫和濕度2.采取舒適體位，床頭抬高30-40°3.觀測氧氣濕化瓶內(nèi)濕化水，及時添加。

4.患者為無力咳痰者，定期翻身，拍背（辦法）促使痰液排出，并使用吸痰裝置吸痰法（可合適使用霧化），及時清除呼吸道內(nèi)痰液。5.供應(yīng)充足營養(yǎng)及飲水。

6.觀測痰液色、質(zhì)、量以及正確留取標(biāo)本第19頁嘉定區(qū)中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室五、軀體活動障礙與顱腦外傷有關(guān)1.保持患者肢體功能位，及早開始患肢被動運動。2.保持合適體位，預(yù)防畸形，保持肢體功能位，避免關(guān)

節(jié)屈曲、過伸或過展，使用足托預(yù)防足下垂。3.全范圍關(guān)節(jié)活動，定期進(jìn)行全身所有關(guān)節(jié)全范圍被

動運動和按摩，以促進(jìn)循環(huán)，預(yù)防關(guān)節(jié)肌肉僵硬攣縮第20頁嘉定區(qū)中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室六、營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與消化功能下降進(jìn)食量少有關(guān)1.妥善固定十二指腸營養(yǎng)管，確保其有效進(jìn)食。2.遵醫(yī)囑給予鼻飼飲食增加營養(yǎng)，及時評定多種營養(yǎng)狀

況。3.密切觀測患者皮膚皺褶等情況。4.定期監(jiān)測血常規(guī)、生化，理解營養(yǎng)情況。第21頁嘉定區(qū)中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室七、進(jìn)食模式變化留置十二指腸有關(guān)1.鼻飼前應(yīng)先回抽胃液確定后方可注入，灌注量以每次150~200毫升為宜，速度宜遲緩，以避免胃反射性引發(fā)腦水腫、顱高壓。鼻飼后不應(yīng)立即翻身吸痰。每次鼻飼結(jié)束后應(yīng)用溫開水沖盡管內(nèi)殘渣，避免變質(zhì)。2.如發(fā)覺患者嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物，及時通知醫(yī)生，避免胃腸道出血發(fā)生，遵醫(yī)囑予禁食和使用止血藥品，必要時行胃腸減壓3.加強做好口腔護(hù)理。第22頁護(hù)理措施八、排便異常與長期臥床，腸蠕動減少有關(guān)

1.觀測大便情況，次數(shù)、形狀、顏色2.增加粗纖維攝入，鼓勵及幫助患者做床上翻身等活動3.如有便秘可遵醫(yī)囑使用通便藥品，按摩腹部等；嘉定區(qū)中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室第23頁九、腎功能不全與創(chuàng)傷后容量不足有關(guān)一，密切觀測患者出入量，尿液色質(zhì)量；二，控制補液速度三，密切監(jiān)測患者電解質(zhì)，肌酐情況嘉定區(qū)中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室第24頁嘉定區(qū)中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室十、皮膚完整性受損與長期臥床，肢體無活動有關(guān)（患者為帶入壓瘡）

1.給予q2h翻身拍背，定期按摩受壓部位

2.保持床單位清潔干燥，保持平整。

3.保持皮膚清潔干燥，及時清除大小便，避免污染無刺激皮膚4.壓瘡部位保持敷料干燥清潔，及時給與換藥

5.加強營養(yǎng)。第25頁嘉定區(qū)中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室十一、泌尿系統(tǒng)感染也許與留置尿管有關(guān)1，做好會陰護(hù)理，每七天更換集尿袋，注意無菌操作。2，避免尿液逆流，密切觀測患者尿液色、質(zhì)、量3，妥善固定，加強巡回。4，翻身時避免導(dǎo)尿管脫落、受壓及扭曲第26頁嘉定區(qū)中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室十二、有深靜脈血栓形成危險與長期臥床，肢體無活動有關(guān)1，密切觀測四肢皮膚情況，注意有沒有紫苷，紅，腫，血液循環(huán)障礙體現(xiàn)。2，注意有皮膚溫度變化。3，遵醫(yī)囑應(yīng)用活血化瘀藥品第27頁嘉定區(qū)中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室十三、廢用綜合癥與脊椎損傷致高位截癱有關(guān)，四肢無活動有關(guān)1.認(rèn)真做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理2.保持患者肢體功能位及舒適臥位及早進(jìn)行各關(guān)節(jié)各方向被動運動，幅度由小到大，保持關(guān)節(jié)韌帶活動度，避免肌肉萎縮。3.保持肢體功能位置。第28頁嘉定區(qū)中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室十四、自理能力缺陷與脊椎損傷致高位截癱，肢體無活動有關(guān)1、及時滿足患者生活需求；2、認(rèn)真做好多種生活護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理；3、認(rèn)真做好各管路護(hù)理，保持各管路引流通暢。第29頁嘉定區(qū)中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室十五、焦慮恐懼與知識缺乏有關(guān)及陌生環(huán)境有關(guān)1、做好患者心理護(hù)理，理解病人及家人對疾病態(tài)度，關(guān)懷體貼病人，理解病人心理情況；2、教會病人緩和焦慮辦法，如聽音樂等，以分散注意力，減輕焦慮；3、向病人家屬解釋治療過程及預(yù)后，積極配合治療及護(hù)理第30頁十六、知識缺乏缺乏有關(guān)疾病知識1.做好患者心理護(hù)理，經(jīng)常與病人交換對疾病見解。樹立戰(zhàn)勝疾病信心2.解釋常用藥品作用，副作用，多種護(hù)理操作前向患者做好詳細(xì)解釋工作。3.解釋疾病產(chǎn)生原因，發(fā)生發(fā)展，目前治療水平4.加強患者健康宣傳教育

嘉定區(qū)中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室第31頁嘉定區(qū)中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室十七、潛在并發(fā)癥窒息與痰液粘稠無力排痰