全身炎癥反應(yīng)綜合征

全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征第1頁(yè)基本概念炎癥反應(yīng)：

是機(jī)體抗病和修復(fù)反應(yīng)

是一種保護(hù)性防御過(guò)程第2頁(yè)基本概念全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）：是機(jī)體對(duì)致病因子防御性應(yīng)激反應(yīng)過(guò)度，最后轉(zhuǎn)變?yōu)槿硌装Y損傷病理過(guò)程臨床綜合征。多種感染或非感染損傷原因造成炎性細(xì)胞激活和炎癥介質(zhì)釋放失控是SIRS病理生理機(jī)制。其臨床體現(xiàn)為體溫、白細(xì)胞及呼吸、心率異常變化。

第3頁(yè)基本概念——SIRS全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）：(systemicinflammatoryresponsesyndrome)

★1991年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)與危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)聯(lián)席會(huì)議委員會(huì)提出概念

★指機(jī)體在多種嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、燒傷、缺氧及再灌注損傷等感染與非感染等原因刺激產(chǎn)生一種失控全身炎癥反應(yīng)統(tǒng)稱。

★臨床上包括兩種情況：1.感染引發(fā)（全身性感染，膿毒癥）；2.非感染性病因引發(fā)（多發(fā)性創(chuàng)傷、大量輸血、燒傷、低血容量性休克、急性胰腺炎和藥品熱等）；第4頁(yè)基本概念——MODSMODS多器官功能不全綜合征

MultipleOrganDysfunctionSyndrome

指機(jī)體在遭受嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、燒傷、休克、手術(shù)、急性胰腺炎和藥品中毒等損害，二十四小時(shí)之后次序出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上器官功能不全，并達(dá)成各自器官功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)。

第5頁(yè).感染創(chuàng)傷是機(jī)體炎癥反應(yīng)促發(fā)原因。最后造成MODS主線原因：機(jī)體炎癥反應(yīng)失控造成廣泛本身組織破壞。任何能夠造成機(jī)體免疫炎癥反應(yīng)紊亂疾病均可引發(fā)MODS第6頁(yè)MODS多器官功能不全綜合征

發(fā)展第7頁(yè)

1973年Tilney報(bào)告一組腹積極脈瘤破裂病例術(shù)后通過(guò)，有病例并發(fā)腎功能不全而進(jìn)行透析治療時(shí)發(fā)生敗血癥，相繼出現(xiàn)呼吸系、肝、心、胰、腦等功能不全，消化道出血。他把這一病例命名為“序貫性系統(tǒng)衰竭（sequentialsystemfailure）”，這是MOF最初概念。第8頁(yè)

1975年Baue對(duì)因MOF而死亡病例進(jìn)行尸檢，指出：嚴(yán)重生理打擊時(shí)可造成遠(yuǎn)隔臟器損傷，一種臟器損害在集中治療過(guò)程中可出現(xiàn)其他臟器功能不全鏈鎖反應(yīng)，彼此有相加、甚至相乘作用而致死。作者稱為multiple,progressive,orsequentialorganfailure。第9頁(yè)

1977年Eiseman報(bào)告42例，命名為multipleorganfailure，簡(jiǎn)稱MOF。

1980年Fry報(bào)告急癥手術(shù)病例533例中發(fā)生MOF38例，占6.87%，死亡28例（74%），并命名為multiplesystemorganfailure。

1992年Border在社論中指出：一種臟器具有多種功能，而一種功能常由多種臟器來(lái)完成，故應(yīng)稱為multiplesystemorganfailure，MSOF。第10頁(yè)

1991年芝加哥召開(kāi)美國(guó)胸部疾患學(xué)會(huì)/重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)協(xié)同大會(huì)（AmericanCollegeofChestPhysicians/SocietyofCriticalCareMedicineConsensusConference）提出：MSOF屬于全身性病理連續(xù)鏈鎖反應(yīng)，受累臟器處于變化中，病變有輕有重，早期多為功能障礙，晚期進(jìn)展至衰竭，更強(qiáng)調(diào)功能障礙，因此稱為多器官功能不全合征（multipleorgandisfunctionsyndrome，MODS）。第11頁(yè)基本概念——MODSMODS是具有下列顯著特性：

①發(fā)生功能障礙器官往往是損傷器官遠(yuǎn)隔器官。②從原發(fā)病到發(fā)生器官功能障礙在時(shí)間上有一定間隔。③早期高排低阻高動(dòng)力狀態(tài)，晚期低排高阻循環(huán)系統(tǒng)特性。④高氧輸送和氧利用障礙及內(nèi)臟器官缺血缺氧使氧供需矛盾尖銳。⑤連續(xù)高代謝狀態(tài)和能源利用障礙。⑥O2與CO2、酸、堿、血糖、電解質(zhì)等失衡。

第12頁(yè)

臨床急危重癥共同病理過(guò)程MODSSIRS急性循環(huán)障礙嚴(yán)重感染急性肺損傷嚴(yán)重創(chuàng)傷大型手術(shù)急性胰腺炎嚴(yán)重?zé)齻鸐OF第13頁(yè)全身炎癥反應(yīng)綜合征）：它是機(jī)體修復(fù)和生存而出現(xiàn)過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)一種臨床過(guò)程。當(dāng)機(jī)體受到外源性損傷或感染毒性物質(zhì)打擊時(shí)，可促發(fā)早期炎癥反應(yīng)，同步機(jī)體產(chǎn)生內(nèi)源性免疫炎性因子而形成“瀑布效應(yīng)”。危重病人因機(jī)體代償性抗炎反應(yīng)能力減少以及代謝功能紊亂，最易引發(fā)SIRS。嚴(yán)重者可造成多器官功能障礙綜合征（MODS）。當(dāng)機(jī)體受到嚴(yán)重打擊后出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞增多、心率和呼吸加快等癥狀和體征時(shí)．臨床多診斷為膿毒血癥或敗血癥。第14頁(yè)

細(xì)胞因子風(fēng)暴:稱高細(xì)胞因子血癥.是致死性全身免疫反應(yīng)，一般微生物感染引發(fā)，體現(xiàn)為多種細(xì)胞因子在短期大量分泌。在抗擊病原體時(shí)，免疫細(xì)胞分泌大量細(xì)胞因子，細(xì)胞因子又轉(zhuǎn)而刺激免疫細(xì)胞。在生理一般情況下，這一正反憤環(huán)路受機(jī)體調(diào)控。在異常情況下，這種調(diào)控也許失靈，機(jī)體會(huì)發(fā)生細(xì)胞因子風(fēng)暴。細(xì)胞因子風(fēng)暴可造成多種組織和器官嚴(yán)重?fù)p傷，使機(jī)體發(fā)生多器官功能衰竭。細(xì)胞因子風(fēng)暴多發(fā)生在健康和具有強(qiáng)力免疫系統(tǒng)個(gè)體。在感染新出現(xiàn)致病性強(qiáng)病原體后，機(jī)體更易發(fā)生細(xì)胞因子風(fēng)暴。細(xì)胞因了風(fēng)暴可發(fā)生在多種疾病，如移植物抗宿主病、急性呼吸窘迫綜合征、膿毒血癥、天花、系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征sIRs},sA和流感等。第15頁(yè)SIRS發(fā)病機(jī)制

炎癥細(xì)胞激活

:多種致病原因不但能夠直接造成組織損傷，并且通過(guò)激活單核-巨噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞，致使TNF-α、白介素-1β（IL-1β）等促炎癥介質(zhì)釋放，而參與機(jī)體防御反應(yīng)。炎癥介質(zhì)釋放:

TNF-α、IL-1β可避免組織損傷擴(kuò)大、促進(jìn)組織修復(fù)，但炎癥介質(zhì)過(guò)度釋放卻可加重組織細(xì)胞損傷，并誘導(dǎo)其他細(xì)胞產(chǎn)生白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）、血小板激活因子（PAF）、一氧化氮（NO）等炎癥介質(zhì)。這些炎癥介質(zhì)又可誘導(dǎo)產(chǎn)生下一級(jí)炎癥介質(zhì)，同步又反過(guò)來(lái)刺激單核/巨噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞深入產(chǎn)生TNF-α、IL-1β。炎癥介質(zhì)間互相作用，造成其數(shù)量不停增加，形成炎癥介質(zhì)網(wǎng)絡(luò)體系。第16頁(yè)SIRS發(fā)病機(jī)制免疫功能失調(diào)

:炎癥反應(yīng)不停擴(kuò)大誘導(dǎo)代償性抗炎介質(zhì)產(chǎn)生。無(wú)論炎癥介質(zhì)還是抗炎介質(zhì)過(guò)度釋放，其結(jié)局都造成免疫功能紊亂。生理效應(yīng)

:高代謝、高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)是SIRS病理生理特性。促炎介質(zhì)和抗炎介質(zhì)體現(xiàn)失衡，引發(fā)血管內(nèi)皮細(xì)胞損害、毛細(xì)血管通透性增加、血小板黏附、纖維蛋白沉積、多形核中性粒細(xì)胞外逸及脫顆粒、蛋白酶和氧自由基釋放等，造成局部組織及遠(yuǎn)隔器官相繼損害。第17頁(yè)SIRS和MODS病理生理機(jī)制致病原因直接或間接作用于巨噬細(xì)胞等產(chǎn)生細(xì)胞因子TNF-αIL-1、IL-6、IL-8其他繼發(fā)性炎癥介質(zhì)產(chǎn)生激發(fā)炎癥連鎖反應(yīng)瀑布效應(yīng)信號(hào)通路失控性反應(yīng)SIRSMODS關(guān)鍵因子網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)第18頁(yè)促炎介質(zhì)級(jí)連反應(yīng)（Cascade)由細(xì)菌分泌內(nèi)毒素作用于巨噬細(xì)胞釋放TNF，TNF誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞釋放IL-1β，后者又作用于巨噬細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放IL-6和IL-8。促炎介質(zhì)少時(shí)只產(chǎn)生局部作用，量大時(shí)足以產(chǎn)生敗血癥休克第19頁(yè)誘發(fā)MODS主要高危險(xiǎn)原因

復(fù)蘇不充足或延遲復(fù)蘇營(yíng)養(yǎng)不良連續(xù)存在感染病灶尤其雙重感染腸道缺血性損傷連續(xù)存在炎癥病灶外科手術(shù)意外事故基礎(chǔ)臟器功能失常（如腎衰）糖尿病年紀(jì)≥55歲糖皮質(zhì)激素應(yīng)用量大，時(shí)間長(zhǎng)嗜酒惡性腫瘤大量反復(fù)輸血使用抑制胃酸藥品創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分≥25高血糖，高血鈉，高滲血癥，高乳酸血癥第20頁(yè)SIRS臨床表現(xiàn)第21頁(yè)一、原發(fā)病與誘因：感染、炎癥、窒息、中毒、低氧血癥、低灌注和再灌注損傷等。感染→SIRS→全身感染（或膿毒癥）第22頁(yè)二、臨床體現(xiàn)1.兩加快：呼吸與心率2.兩異常:體溫與外周白細(xì)胞總數(shù)（分布）3.兩高：高代謝狀態(tài)、高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)4.一低：臟器低灌注—患兒出現(xiàn)低氧血癥、急性神智變化5.一過(guò)度：過(guò)度炎癥使血中多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子升高第23頁(yè)三、SIRS臨床分期

1.全身感染或膿毒癥（SIRS早期）:T異常過(guò)高或過(guò)低P增快R加快WBC異常2.敗血癥綜合征（4選1）1）精神狀態(tài)變化2）低氧血癥3）高乳酸血癥4）少尿3.早期敗血癥休克：敗血癥綜合征+血壓下降、微循環(huán)充盈差，對(duì)輸液和藥品反應(yīng)良好4.難治性敗血癥休克：敗血癥綜合征+血壓下降、微循環(huán)充盈差>1h,需用正性血管活性藥品。5.MODS發(fā)生DIC、ARDS、肝腎腦功能障礙6.死亡

第24頁(yè)四、SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)具有下列四項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)中二項(xiàng)即可:

（1）體溫＞38℃或＜36℃（2）心率＞90次/min(>個(gè)年紀(jì)組正常均值加2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（3）呼吸＞20次/min(>個(gè)年紀(jì)組正常值均值加2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差)二氧化碳分壓＜4.3kPa（32mmHg）（4）白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12.0×109/L或＜4.0×109/L

或中毒顆粒（桿狀核細(xì)胞）＞0.10

第25頁(yè)SIRS與MODS臨床處理策略第26頁(yè)單一反抗某個(gè)炎癥介質(zhì)和反抗全身炎癥反應(yīng)效應(yīng)物質(zhì)，多中心、隨機(jī)、盲目臨床研究表白不能改善病死率?；诟纳瞥瞿δ苷系K藥品活化蛋白C應(yīng)用于嚴(yán)重全身感染病人，能顯著減少28天病死率，并對(duì)疾病嚴(yán)重程度越重病人，療效越可靠。第27頁(yè)小劑量皮質(zhì)激素、嚴(yán)格血糖控制、早期目標(biāo)性治療等伎倆，存在爭(zhēng)議，作用機(jī)制有待說(shuō)明，但RCT正式能有效提升嚴(yán)重全身感染病人28天存活率。第28頁(yè)SIRS分期處理第29頁(yè)Ⅰ期（敗血癥期）1.抗感染全身應(yīng)用抗生素：2聯(lián)以上抗生素通過(guò)靜脈應(yīng)用。以三代頭孢為主，合并大劑量青霉素或氨芐青霉素：也可應(yīng)用萬(wàn)古霉素合并氨芐青霉素或三代頭孢。腸道局部滅菌：選擇性清腸療法（氨基糖苷類抗生素如慶大霉素合并甲硝唑口服或鼻飼）2.免疫保護(hù)治療：大劑量丙球（減少M(fèi)ODS發(fā)生，減少SIRS病死率）200-400mg/kg.d*5天3.清除炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子1）連續(xù)腎替代療法：2）血漿置換第30頁(yè)4.抑制炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子：非甾體藥品：布洛芬0.5mg/kg.次，4次/天腎上腺皮質(zhì)激素：地米0.2-0.5mg/kg天，分1-2次給藥炎性介質(zhì)單克隆抗體自由基清除劑：維生素C2-5g靜注，2次/天，維生素E200-300mg/天氧療（低流量）第31頁(yè)Ⅱ期（敗血綜合征）

Ⅲ期（休克早期）1.小劑量中療程腎上腺皮質(zhì)激素2.維持有效循環(huán)和灌注1）擴(kuò)容2）代謝與營(yíng)養(yǎng)支持第32頁(yè)Ⅳ期（難治性休克期）逆轉(zhuǎn)休克，升壓，保持主要臟器灌注與組織氧供，避免出現(xiàn)DIC和MODS1、血管活性藥品多巴胺5-10ug/kg.min腎上腺素0.05-2.0ug/kg.min去甲腎上腺素0.05-0.3ug/kg.min莨菪類藥品:阿托品、山莨菪堿、東莨菪堿正性肌力藥品：第33頁(yè)2、糾正酸中毒（特點(diǎn)：反復(fù)出現(xiàn)，連續(xù)存在）3.腎上腺皮質(zhì)激素4.避免和治療DIC低分子肝素：首劑：20U/kg靜推，10U/kg.min維持第34頁(yè)關(guān)于SIRS術(shù)語(yǔ)的爭(zhēng)論第35頁(yè)余年來(lái)，這一系列概念、術(shù)語(yǔ)已被國(guó)際醫(yī)學(xué)界廣泛采納。但某些學(xué)者以為SIRS判斷標(biāo)準(zhǔn)缺乏特異性，多種疾病都可出現(xiàn)；并且太敏感，疾病早期即可發(fā)生。并以為對(duì)膿毒癥及其有關(guān)術(shù)語(yǔ)概念、診斷標(biāo)準(zhǔn)仍不夠明確，應(yīng)用中存在混亂情況。針對(duì)在臨床實(shí)踐過(guò)程中反應(yīng)問(wèn)題，2023年在華盛頓召開(kāi)了由美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）、歐洲加強(qiáng)治療醫(yī)學(xué)會(huì)（ESICM）、美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)院（ACCP）、美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）和外科感染學(xué)會(huì)（SIS）5個(gè)學(xué)術(shù)團(tuán)體共同組織國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議試圖處理這些問(wèn)題。會(huì)議達(dá)成共識(shí)是：

第36頁(yè)1.SIRS仍是有用概念，但1991年SIRS判斷標(biāo)準(zhǔn)過(guò)度敏感且無(wú)特異性。會(huì)上對(duì)改用新術(shù)語(yǔ)未有一致意見(jiàn)，故將SIRS術(shù)語(yǔ)臨時(shí)保存而退居次要地位，或待此后通過(guò)免疫學(xué)和生物化學(xué)伎倆加以改善。2.有關(guān)膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克概念仍保存1991年提法，但對(duì)膿毒癥體現(xiàn)和診斷重點(diǎn)作了較多修改和充實(shí)。3.提出了一種“膿毒癥分期系統(tǒng)”草案，將膿毒癥病程通過(guò)按基礎(chǔ)情況（predisposition）、損傷（insult）或感染（infection）、機(jī)體反應(yīng)（response）和器官功能不全（organdysfunction）分為4個(gè)階段，留待此后廣泛論證和修改。第37頁(yè)SIRS應(yīng)歸于總論中“炎癥”范圍，本不是也不應(yīng)當(dāng)將SIRS用作臨床診斷。因此對(duì)SIRS種種詬病是無(wú)須要。SIRS概念提出豐富了炎癥理論，使對(duì)炎癥描述除“紅腫熱痛，功能障礙”局部體現(xiàn)外，還增加了全身性變化表述。另外，SIRS