血液透析患者的低血壓醫(yī)學(xué)

維持性血液透析患者低血壓原因及防治護理1第1頁目標理解透析低血壓發(fā)生原因掌握透析低血壓處理辦法掌握透析低血壓防治對策2第2頁IDH透析低血壓（Intradialytichypotension，IDH）平均動脈壓比透析前下降30mmHg(4kPa)以上，或收縮壓降至90mmHg(12kPa)下列。是尿毒癥血液透析常見并發(fā)癥之一常規(guī)血液透析中其發(fā)生率在20%～50%之間。

3第3頁慢性連續(xù)性低血壓發(fā)作性低血壓直立性低血壓IDH分類4第4頁發(fā)作性低血壓-也稱癥狀性低血壓，指基礎(chǔ)血壓正?；蛟龈?，在透析過程中收縮壓下降超出基礎(chǔ)血壓25%，舒張壓＜60mmHg或平均動脈壓(MAP)下降超出30mmHg。-多于開始透析2小時后出現(xiàn)頭暈、無力、面色蒼白、出汗、打呵欠等癥狀，嚴重者可有呼吸困難、面色蒼白、黑朦、肌肉痙攣，甚至一過性意識喪失。-發(fā)生率約30%-40%。5第5頁慢性連續(xù)性低血壓-常發(fā)生于透析數(shù)年患者。-透析過程中收縮壓一般不超出100mmHg。-發(fā)生率為5%-10%。6第6頁直立性低血壓-多在透析后發(fā)生，與體位有關(guān)，考慮與下肢肌肉松弛無力，順應(yīng)性過大，靜脈淤滯有關(guān)。7第7頁易發(fā)生透析低血壓危險人群老年糖尿病自主神經(jīng)病變透析間期體重增加過多心功能不全心律失常心包疾病8第8頁IDH原因有效血容量不足疾病原因透析液原因透析膜生物相容性影響自主神經(jīng)功能紊亂其他原因9第9頁IDH原因有效血容量不足：當超濾量過多時（超出干體重5%或已低于干體重）或超濾速度過快，使超濾率大于毛細血管再充盈率時，會引發(fā)有效血容量不足心臟灌注及心輸出量下降而發(fā)生低血壓。 10第10頁IDH原因疾病原因：糖尿病及老年透析患者，常伴有高血壓。高血壓病患者在血液透析前或血液透析中服用降壓藥品，使血壓減少。另外，慢性腎衰竭患者營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等，易引發(fā)血壓下降。

11第11頁IDH原因透析液原因：

透析液溫度過高會影響患者血管穩(wěn)定性，造成皮膚血管擴張，有效血量減少。透析時，假如透析液中鈉離子濃度低，血液中鈉離子、尿素氮,肌酐滲入溶質(zhì)被清除,造成血漿滲入壓顯著下降，毛細血管再充盈障礙，易引發(fā)低血壓。12第12頁IDH原因透析膜生物相容性影響：生物相容性差透析膜可造成非特異膜反應(yīng)，激活補體，產(chǎn)生過敏性毒性物質(zhì)，誘發(fā)低血壓；當患者對透析膜或透析器消毒液發(fā)生過敏時，引發(fā)血管擴張，造成低血壓。

13第13頁IDH原因自主神經(jīng)功能紊亂：

多為壓力感受器反射弧缺陷，血管順應(yīng)性異常，交感神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)性減少，外周血管對交感神經(jīng)刺激反應(yīng)削弱，血液中外周阻力下降，造成心血管代償機制障礙，血壓不穩(wěn)定。14第14頁IDH原因其他原因：老年人：老年患者由于機體耐受力下降，多伴有心血管系統(tǒng)慢性病，在透析過程中極易發(fā)生低血壓。

透析中進食：過多、過快，使胃腸道血管擴張，血液分布于消化系統(tǒng)，有效血容量引發(fā)低血壓；藥品：透析前或透析中用降壓藥或是鎮(zhèn)定劑會引發(fā)血壓下降。15第15頁臨床癥狀透析早期：打哈欠、惡心、嘔吐、腹痛、便意感、血壓正?；蛏杂邢陆?、脈搏加快、頭暈眼花、聲音嘶啞、出汗等透析中后期：面色蒼白、肌肉痙攣、劇烈腹痛、呼吸困難、暈厥、意識障礙，甚至誘發(fā)心律失常、心臟驟停。16第16頁IDH主要危害1.產(chǎn)生臨床不適癥狀：惡心，嘔吐，肌痙攣等2.血管通路閉塞3.透析不充足4.死亡率增加17第17頁處理標準立即停頓超濾、減慢血流量、迅速補充血容量。平臥位、頭偏向一側(cè)、同步給予吸氧。給生理鹽水100～200mL后、一般臨床癥狀能減輕緩和。癥狀較重者、給予高滲鹽水、高滲葡萄糖及白蛋白等、甚至把體外循環(huán)血液回到體內(nèi)。上述處理后病情仍不能緩和時、心源性休克者給予升壓藥。癥狀嚴重者應(yīng)停頓透析、并應(yīng)積極尋找誘發(fā)低血壓原因。18第18頁透析低血壓防治護理一.避免過渡超濾： 1結(jié)識干體重主要性，避免超濾過快與過量，老年患者應(yīng)勻速超濾。 2透析期間體重嚴格控制在<1kg?d，兩次透析期間體重應(yīng)控制在干體重4%-5% . 3根據(jù)患者本身變化情況定期調(diào)整干體重。19第19頁透析低血壓防治護理二.維持滲入壓： 1提升透析液鈉離子濃度減少透析液溫度（0.5-1.0)或采取鈉程式。2鈉程式透析中首先使用高鈉溶液，在透析最后1h使用低鈉透析液,避免患者口渴和透析期間體重增加過快。3低蛋白血癥者在透析中輸入白蛋白，血漿或其他膠體溶液。20第20頁透析低血壓防治護理三.變化超濾模式：

1對有低血壓傾向患者可用血液濾過或序貫透析。2血液濾過為等滲濾過，治療過程中溶質(zhì)濃度逐漸變小，血漿滲入壓維持不變。21第21頁透析低血壓防治護理四.控制機上進餐： 1透析中進食會增加腹腔臟器血液需要量引發(fā)血壓下降，應(yīng)盡可能避免或減少血壓透析中過量進食。 2若進食宜選擇在透析開始1-2h時進行，選擇對血壓影響較小蛋白類食物囑患者細嚼慢咽控制進食量及速度。22第22頁透析低血壓防治護理五.合理使用降壓藥： 對透析中經(jīng)常發(fā)生低血壓老年患者應(yīng)減量或暫停一次降壓藥，由于半衰期長降壓藥或有活性代謝物積累或不能透析出去過量或廠區(qū)使用均可引發(fā)透析中低血壓。23第23頁透析低血壓防治護理六.治療基礎(chǔ)病變，糾正并發(fā)癥： 1積極糾正貧血和低蛋白血癥，改善心功能，控制感染控制血糖等均可減少血液透析低血壓發(fā)生。24第24頁透析低血壓防治護理七.合理選擇透析器： 宜選用生物相溶性好透析器，（如聚丙烯脂膜可使PGE2釋放減少、腎素活性減少、心排血量減少、外周小動脈平均壓增高、血壓穩(wěn)定且心功能改善）.對年老體弱患者或者體重較小患者合適采取小面積透析器。25第25頁透析低血壓防治護理八.加強透析過程監(jiān)護：

1.密切監(jiān)測透析病人生命體征和病情變化，一般病人每小時監(jiān)測一次，重癥病人15～30min一次，出現(xiàn)低血壓癥狀或病人雖無顯著臨床癥狀，但較透析前收縮壓下降20mmHg以上或收縮壓降至90mmHg下列時應(yīng)高度懷疑低血壓發(fā)生。26第26頁透析低血壓防治護理八.加強透析過程監(jiān)護：

2.及時發(fā)覺低血壓先兆，如打哈欠，脈壓差變小，胃腸道反應(yīng)，煩躁等體現(xiàn)。27第27頁透析低血壓防治護理九.加強健康教育：向患者解說血液透析有關(guān)知識，告訴患者在透析結(jié)束后起床不要過快，避免發(fā)生直立性低血壓。做好心理疏導(dǎo)，消除懼怕心理，增加病人依從性，減少或預(yù)防低血壓低發(fā)生。28第28頁低血壓防治護理目標生存質(zhì)量提升