安全事故調(diào)查報(bào)告

安全事故報(bào)告第1頁

事故概述13

事故原因分析4

事故造成人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失2

目錄

事故教訓(xùn)4

事故教訓(xùn)

事故后措施6

事故通過5

事故教訓(xùn)第2頁一、事故概述事故發(fā)生時(shí)間：2023年3月19日星期四11點(diǎn)10左右事故現(xiàn)場管理人員：權(quán)力陳小方張炳才杜志文事故發(fā)生地點(diǎn)：A1棟廠房二樓車間裝配JXB線，F(xiàn)CT測試儀事故發(fā)生位置ICT/FCT操作員左手被壓工裝卡在下針床底部第3頁二、事故造成人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失人員傷亡情況ICT/FCT操作員左手食指尖端骨折，肌肉組織嚴(yán)重受損，左手中指肌肉組織破裂。醫(yī)療費(fèi)用待定設(shè)備受損維修費(fèi)用無造成生產(chǎn)流失工時(shí)無第4頁三、事故發(fā)生通過2023年3月19日，在總裝車間自動(dòng)化線生產(chǎn)產(chǎn)品時(shí)，F(xiàn)CT測試儀正在測試產(chǎn)品，11點(diǎn)10分左右，背面工序分板機(jī)操作員：林永福（2023年3月新進(jìn)儲(chǔ)干）隨意把記號(hào)筆放置工裝（背面帶有磁鐵）順手扔到FCT測試針床底座底部，此時(shí)FCT上下針床都在運(yùn)行狀態(tài)，被扔記號(hào)筆工裝卡在下針床底部，造成FCT測試儀測試完成后，無法復(fù)位到設(shè)備原始狀態(tài)，操作員發(fā)覺測試工裝被卡住，于是找來鐵錘敲打被卡在FCT針床底部帶有磁鐵工裝，被卡工裝斷裂后，下針床氣缸正常復(fù)位，測試針床突然下行造成ICT/FCT操作員左手被壓。第5頁三、事故發(fā)生通過分板機(jī)操作員將工裝順手扔進(jìn)FCT設(shè)備內(nèi)；帶有磁鐵工裝被卡在下針床底部，造成FCT測試儀無法復(fù)位；操作員找來鐵錘敲打被卡在FCT針床底部帶有磁鐵工裝；被卡工裝斷裂后，下針床氣缸正常復(fù)位下行，造成操作員伍俊左手被壓；操作員左手食指尖端骨折，肌肉組織嚴(yán)重受損，左手中指肌肉組織破裂。第6頁三、事故發(fā)生通過事故發(fā)生后，安全管理委員會(huì)組員將操作員送往醫(yī)院進(jìn)行包扎，隨后生產(chǎn)管理科科長、設(shè)備管理科與工程技術(shù)科及現(xiàn)場三結(jié)合對現(xiàn)場進(jìn)行取證、調(diào)查，查清事故前后通過。本次事故造成操作員左手食指尖端骨折，肌肉組織嚴(yán)重受損，左手中指肌肉組織破裂。第7頁四、事故原因分析經(jīng)初步調(diào)查：1、自動(dòng)化JXB1線在生產(chǎn)神龍HS-C6301產(chǎn)品時(shí)，分板機(jī)操作員工：林永福將記號(hào)筆工裝（背面帶有磁鐵）扔向FCT設(shè)備外殼，磁鐵未能吸住直接掉進(jìn)FCT下針床底部，間接造成事故發(fā)生。經(jīng)調(diào)查該員工是2023年3月新入職儲(chǔ)干，因剛進(jìn)公司時(shí)間很快，生產(chǎn)安全意識(shí)不夠強(qiáng)，隨意亂扔工裝，嚴(yán)重違反公司勞動(dòng)紀(jì)律、工藝紀(jì)律。2、ICT/FCT操作員對設(shè)備出現(xiàn)故障未按設(shè)備故障處理流程進(jìn)行操作：即“將故障報(bào)告給上級(jí)”，而是自己用鐵錘敲敲打FCT設(shè)備內(nèi)被卡住工裝，在記號(hào)筆工裝被敲擊斷裂后，下針床氣缸正常復(fù)位，而其左手正好放置在針床底部，故造成左手被針床壓傷。1.事故原因第8頁1、人①操作員：接收安全知識(shí)教育和設(shè)備安全操作培訓(xùn)不足，自我防備意識(shí)差，安全意識(shí)薄弱。在實(shí)際工作中，缺乏對設(shè)備、性能、運(yùn)行情況及操作規(guī)程熟悉程度掌握。②現(xiàn)場管理人員：為對員工工藝紀(jì)律、勞動(dòng)紀(jì)律執(zhí)行情況做好監(jiān)督、糾正，對員工日常應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)及安全重點(diǎn)注意事項(xiàng)培訓(xùn)未落實(shí)到位，未及時(shí)對設(shè)備點(diǎn)檢及安全防護(hù)工作做好監(jiān)控。2、機(jī)記號(hào)筆工裝（背面帶有磁鐵）卡在FCT測試針床底部，此時(shí)FCT上下針床都在運(yùn)行狀態(tài)，造成FCT測試儀測試完成后，無法復(fù)位到設(shè)備原始狀態(tài)。2.事故分析四、事故原因分析第9頁3、法①作業(yè)辦法說明不夠詳細(xì)，沒有將安全注意事項(xiàng)細(xì)化到操作作業(yè)指導(dǎo)書中。②作業(yè)管理制度不完善，現(xiàn)場管理人員對人為不安全行為未做及時(shí)管控。③作業(yè)警示標(biāo)識(shí)未做到位，不足以引發(fā)員工注意。四、事故原因分析第10頁五、事故后措施1、人①嚴(yán)格要求作業(yè)員按照操作規(guī)程操作，后續(xù)ICT/FCT更換測試工裝由技術(shù)員或設(shè)備工程師進(jìn)行，對有安全隱患操作動(dòng)作，技術(shù)員和現(xiàn)場三結(jié)合要及時(shí)制止并提出警告，對屢教不改進(jìn)行合適處罰。②員工培訓(xùn)對安全生產(chǎn)部分比重增加，包括崗前安全知識(shí)培訓(xùn)、班前會(huì)應(yīng)知應(yīng)會(huì)灌輸、員工技能水平考評培訓(xùn)等。③要求現(xiàn)場管理人員加強(qiáng)對員工工藝紀(jì)律、勞動(dòng)紀(jì)律執(zhí)行情況確實(shí)認(rèn)，并增設(shè)安全巡檢職責(zé)，主要針對人員操作不安全行為和設(shè)備設(shè)施不安全狀態(tài)進(jìn)行重點(diǎn)確認(rèn)。第11頁五、事故后措施3、法①重新細(xì)化作業(yè)操作流程及作業(yè)辦法，制定出切實(shí)可行作業(yè)指導(dǎo)書，并將注意事項(xiàng)用紅色字體標(biāo)注。②作業(yè)管理制度完善，要求現(xiàn)場管理人員巡檢時(shí)對員工操作規(guī)范進(jìn)行檢查并不定期進(jìn)行作業(yè)觀測。③對容易發(fā)生事故步驟做好警示圖，重點(diǎn)說明需注意項(xiàng)目。2、機(jī)①重新梳理作業(yè)規(guī)范，做好定期設(shè)備點(diǎn)檢。②對于某些危險(xiǎn)性設(shè)備粘貼安全警示標(biāo)簽，將本次事故教訓(xùn)做成警示標(biāo)示粘貼在設(shè)備，以示警覺！第12頁六、事故教訓(xùn)

1、鑒于本次事故，充足暴露出我們安全生產(chǎn)工作還存在眾多不足，各科室應(yīng)清醒結(jié)識(shí)到安全形勢嚴(yán)峻性與安全工作主要性，在此后工作中要深刻吸取教訓(xùn)，舉一反三，加強(qiáng)安全教育、監(jiān)管以及工作技能培訓(xùn)，全面提升員工安全意識(shí)，確保公司安全生產(chǎn)形勢平穩(wěn)，避免重大事故發(fā)生。2、組織各部門共同參與危險(xiǎn)源識(shí)別大檢查、整個(gè)工業(yè)園范圍危險(xiǎn)源徹底大排查等活動(dòng)。檢查內(nèi)容增加