餐后血糖管理指南IDF

餐后血糖管理指南(IDF2023)1/38背景近來治療標準更集中于減少HbA1c水平，并著重強調(diào)空腹血糖（ADA/EASD共識，2023）：盡管控制空腹血糖是必要，但常不足以取得抱負血糖控制越來越多證據(jù)表白，減少餐后血糖漂移與HbA1c達標相比同等甚至更主要本指南目標：提供反應(yīng)餐后血糖與糖尿病并發(fā)癥關(guān)系資料幫助臨床醫(yī)生及組織在考慮本地資源前提下，建立管理糖尿病人餐后血糖有效措施2/38餐后高血糖發(fā)生常早于2型糖尿病第一時相胰島素分泌缺失外周組織胰島素敏感性減少胰島素缺乏引發(fā)餐后肝臟葡萄糖輸出受抑越來越多證據(jù)表白，餐后血糖升高也與下列物質(zhì)缺乏有關(guān)：Amylin：與胰島素同步由β細胞分泌葡萄糖調(diào)整肽胰高血糖素樣肽-1（GLP-1)葡萄糖依賴胃抑制性多肽（GIP）3/38白天餐后血糖控制逐漸惡化早于

糖尿病夜間空腹階段逐漸惡化血糖濃度（mmol/L)血糖濃度（mmol/L)血糖濃度（mmol/L)白天餐后時期清晨早餐前1h至早餐后2h血糖濃度（mmol/L)夜間空腹時期MonnierL

etal.DiabetesCare2023;30:263-2694/38糖尿病患者餐后高血糖普遍存在餐后高血糖也能夠出現(xiàn)于HbA1c控制達標患者PPG>8.9mmol/L頻率（共9次）所有患者（n=3,284）HbA1c<7%(n=1,283)HbA1c≥7%(n=2,001)01-34-67-916.124.726.632.728.333.323.914.58.419.228.144.271.7%A1C<7％患者PPG>8.9mmol/LBonoraE,etal.Diabetologia2023;49:846-854.5/38證據(jù)等級標準（Evidence-GradingCriteria）水平1++1+1-2++2+2-34證據(jù)類型高質(zhì)量隨機對照研究（RCTs）薈萃分析、系統(tǒng)綜述或極低傾向風險RCTs設(shè)計良好RCTs薈萃分析、系統(tǒng)綜述或有較低傾向風險RCTsRCTs薈萃分析、系統(tǒng)綜述或有較高傾向風險RCTs高質(zhì)量病例對照或群體研究系統(tǒng)綜述高質(zhì)量病例對照或群體研究，有極低混雜偏見風險及具有關(guān)聯(lián)引發(fā)高也許性設(shè)計良好病例對照或群體研究，有較低混雜偏見或機會風險及關(guān)聯(lián)引發(fā)中等也許性低傾向性風險組織良好基礎(chǔ)科學研究病例對照或群體研究，有混雜偏見或機會高風險及非關(guān)聯(lián)退出顯著風險非分析性研究（如病例報告，病例系列）專家觀點6/38問題1：餐后高血糖有害嗎?主要證據(jù)結(jié)論：?餐后及負荷后高血糖是大血管病變獨立危險原因。其他證據(jù)結(jié)論：?餐后高血糖與視網(wǎng)膜病變風險增加有關(guān)。?餐后高血糖與動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）增加有關(guān)。?餐后高血糖引發(fā)氧化應(yīng)激、炎癥及內(nèi)皮功能紊亂。?餐后高血糖與心肌血容量及心肌血流量減少有關(guān)。?餐后高血糖與癌癥風險增加有關(guān)。?餐后高血糖與老年2型糖尿病人凝血功能受損有關(guān)。7/38非糖尿病人中，心血管事件與餐后2小時血糖線性關(guān)系沒有界值LevitanEB,etalArchInternMed2023;164:2147-2155.空腹血糖負荷后血糖5.5mmol/L8/38Baltimore老年人縱向研究1,236名男性隨訪了13.4年。所有原因死亡率:FBG≥6.1mmol/L顯著增加餐后2小時血糖≥7.8mmol/L時顯著增加血糖范圍（mmol/L)死亡RRRR95％CIPNGTIGT糖尿病2.4-6.66.7-7.77.8-9.49.5-11.011.1-18.81.001.061.381.511.48－0.77-1.461.03-1.861.08-2.111.08-2.03－0.730.030.020.02血糖范圍（mmol/L)死亡RRRR95％CIPNGTIGT糖尿病4.1-5.25.3-5.55.6-6.06.1-6.97.0-7.71.001.061.031.412.02－0.81-1.390.80-1.321.01-1.971.09-3.73－0.690.830.050.03SorkinJD,etal.DiabetesCare2023;28:2626-2632.FPG與全因死亡率關(guān)系2hPPG與全因死亡率關(guān)系9/38餐后高血糖與視網(wǎng)膜病變風險增加有關(guān)[Level2+]來自日本研究232名未用胰島素2型糖尿病患者餐后高血糖是比HbA1c預(yù)測糖尿病視網(wǎng)膜病變更加好指標同樣與糖尿病神經(jīng)病變及腎病有關(guān)餐后2小時血糖濃度（mmol/L)視網(wǎng)膜病變ShiraiwaT,etal.BiochemBiophysResCommun2023;336:339-345.10/38餐后高血糖與動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）增加有關(guān)[Level2+]IMT（mm）IMT（mm）IMT（mm）餐后2小時血糖五分位數(shù)空腹血糖五分位數(shù)餐后血糖最高值五分位數(shù)n=403*與第1、2、3、4分位數(shù)有顯著差異?與第1分位數(shù)有顯著差異HanefeldM,etal.Atherosclerosis1999;144:229-23511/38餐后高血糖引發(fā)氧化應(yīng)激、炎癥及內(nèi)皮功能紊亂[Level2+]2型糖尿病患者餐后血糖波動比慢性連續(xù)性高血糖更特異地啟動氧化應(yīng)激餐后高血糖及高甘油三酯血癥對于ICAM-1,VCAM-1及E-選擇素水平有獨立累積效應(yīng)口服糖負荷后：迅速抑制內(nèi)皮依賴血管擴張抑制及內(nèi)皮細胞NO釋放活化血栓形成增加循環(huán)中可溶性粘附分子水平并延長QT間期12/38餐后高血糖與心肌血容量及心肌血流量減少有關(guān)[Level2+]心肌血容量心肌血流量空腹餐后空腹餐后2型糖尿病對照組ScognamiglioR,etal.Circulation2023;112:179-184.13/38餐后高血糖與癌癥風險增加有關(guān)

[Level2+]危險原因相對風險男性女性總體餐后血糖水平（mmol/L)≤6.61.01.01.06.7-8.81.74(0.97-3.12)1.56(0.75-3.25)1.65(1.05-2.60)8.9-11.01.85(0.97-3.51)1.17(0.45-3.04)1.60(0.95-2.70)≥11.02.39(1.20-4.79)1.68(0.57-4.89)2.15(1.22-3.80)趨勢P值0.020.430.01餐后高血糖也許與胰腺癌發(fā)生有關(guān)1女性糖尿病患者空腹及餐后高血糖與癌癥風險有關(guān)2GapsturSM,etal.JAMA2023;283:2552-2558.StattinP,etal.DiabetesCare2023;30:561-567.血糖（mmol/L)OR95％CI空腹血糖<6.11.006.1-6.91.311.10-1.54>6.91.511.13-1.97負荷后血糖<8.91.008.9-12.11.170.98-1.40>12.11.711.17-2.3914/38餐后高血糖與老年2型糖尿病人

認知功能受損有關(guān)[Level2+]基線6個月12個月*P值?MMSE格列本脲瑞格列奈認知組成評分格列本脲瑞格列奈25.4±2.525.5±2.50.0404±0.0300.0405±0.03224.7±2.425.2±2.50.0406±0.0280.0406±0.03524.1±2.225.0±2.50.039±0.0360.0404±0.038<0.001NS<0.001NSMMSE＝簡易智能量表*p<0.05各組間時間跨度值比較?組間p值與總體時間跨度變化有關(guān)。調(diào)整HnA1c及CV-FPG，認知組成評分及MMSE評分p值0.004。AbbatecolaAM,etal.Neurology2023;67:235-240.15/38問題2：餐后高血糖治療是否有益？證據(jù)結(jié)論：

?針對餐后血糖藥品能夠減少血管事件。?針對餐后及空腹血糖是達成最佳血糖控制目標主要措施。[Level2+]推薦對于餐后高血糖病人應(yīng)實行治療措施賴減少餐后血糖。16/38HbA1c強化控制能夠顯著減少糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生率，并且無顯著界值HbA1c(%)微血管并發(fā)癥心肌梗死StrattonIM,etal.UKPDS35.BMJ2023;321:405-41217/38針對餐后血糖藥品治療能夠減少血管事件[Level1-]盡管減少HbA1c水平與格列本脲類似，速效胰島素促泌劑瑞格列奈應(yīng)用12個月能夠減少IMT,并且能夠減少IL-6及CRP水平。頸動脈內(nèi)膜中層厚度（mm）00.70.80.91.0服藥前服藥前服藥后服藥后EspositoK,etal.Circulation2023;110:214-219.瑞格列奈18/38針對餐后血糖速效胰島素類似物

與心血管風險標志物餐后MG（nmol/L)餐后3-DG（nmol/L）丙酮醛（MG）3-脫氧葡糖醛酮（3-DG)餐后血糖漂移（mg/dL)硝基酪氨酸（NT）人胰島素組Aspart組正常對照組BeisswengerPJ,etal.DiabetesCare2023:726-732.CerielloA,etal.DiabetesCare2023;25:1439-1443.19/38速效胰島素類似物Aspart能夠增加

2型糖尿病人餐后心肌血流量（MBV）ScognamiglioR,etal.DiabetesCare2023;29:95-100.Controls：正常對照組DM2-PI：2型糖尿病人撫慰劑組DM2-RI：2型糖尿病人胰島素組DM2-RA：2型糖尿病人Aspart組20/38Kumamoto研究：同步減少餐后及空腹血糖與視網(wǎng)膜病變及腎臟病變減少高度有關(guān)CIT：傳統(tǒng)胰島素治療組（單用基礎(chǔ)胰島素）MIT：數(shù)次胰島素治療組視網(wǎng)膜病變腎臟病變一級預(yù)防一級預(yù)防二級預(yù)防二級預(yù)防OhkuboY,etal.DiabetesResClinPract1995;28:103-117.21/38針對餐后及空腹血糖是達成最佳血糖控制目標主要措施[Level2+]HbA1c在接近達標時餐后血糖占70%50%線血糖濃度（mmol/L)白天餐后時期血糖濃度（mmol/L)夜間空腹時期夜間空腹血糖在HbA1c<8％時基本正常。餐后血糖在HbA1c>6.5％時即顯著升高。相對正?？崭寡且苍S已出現(xiàn)餐后高血糖。MonnierLetal.DiabetesCare2023;26:881-885.MonnierLetal.DiabetesCare2023;30:263-26922/38空腹血糖減少對于血糖達標是必要但不充足，同步減少餐后高血糖是非常必要減少餐后血糖對HbA1c影響是空腹血糖接近兩倍FPG達標（<5.6mmol/L)64％94％PPG達標(<7.8mmol/L)255075100HbA1c<7%百分比（％）94％PPG達標患者HbA1c達標64％FPG達標患者HbA1c達標WoerleHJ,etal.DiabetesResClinPract2023;77:280-285.23/38針對餐后血糖并不增加低血糖風險，

僅針對空腹血糖而試圖使HbA1c達標也許增加低血糖風險“治療達標”研究1：每日一次Glargine治療HbA1c<7％患者中，僅有25％沒有夜間低血糖統(tǒng)計。IOEZ研究2：針對餐后血糖與針對空腹血糖相比，有類似或較低低血糖發(fā)生率。RiddleMetal.DiabetesCare.2023;26:3080-3086.BastyrEJ,III,etal.DiabetesCare2023;23:1236-1241.24/38問題3：那些治療在控制餐后血糖方面是有效？證據(jù)結(jié)論：?低糖飲食在控制餐后血糖方面是有益?少數(shù)藥品更針對性減少餐后血糖推薦：某些非藥品和藥品治療措施能夠被考慮用來針對餐后血糖25/38低糖負荷飲食在控制餐后血糖方面是有益[Level1+]血糖生成指數(shù)(GI)：通過比較一定碳水化合物量血糖效應(yīng)將含碳水化合物食物進行分類食物血糖負荷(GL)：食物中碳水化合物含量及其平均GI可用來預(yù)測餐后血糖和胰島素需要量單一食物GI和GL是預(yù)測混合食物餐后血糖及胰島素反應(yīng)相對等級可靠指標低GI食物與HbA1c中等度改善有關(guān)高GI食物與T2DM、GDM及心血管風險獨立有關(guān)合理GI營養(yǎng)計劃可改善血糖漂移并減少心血管風險26/38針對性減少餐后血糖藥品

[Level1++]格列奈類：作用機制與磺脲類藥品類似，能夠迅速刺激胰島素釋放，且消除較快，半衰期短餐時服用能夠減少餐后血糖漂移幅度，而由于餐后數(shù)小時胰島素分泌量較少，從而減少了低血糖風險目前有兩種藥品上市：瑞格列奈和那格列奈餐后血糖控制類似瑞格列奈在空腹血糖及HbA1c控制上，優(yōu)于那格列奈*RosenstockJ,etal.DiabetesCare.2023;27:1265-70.27/38瑞格列奈強效減少餐后血糖，并減少了低血糖風險嚴重低血糖發(fā)生率（％）瑞格列奈格列本脲格列齊特格列吡嗪SU總體*瑞格列奈vsSU：p<0.03–7–6–5–4–3–2–1與撫慰劑比較變化0VanGaalLetal.DiabResClinPract2023;53:141GoldbergRBetal.DiabetesCare1998;21:1897HbA1c(%)FPG(mmol/L)PPG(mmol/L)JovanovicLetal.JClinPharmacol2023;40:49NattrassM,etal.IntJObesRelatMetabDisord2023;24:S21-S31.28/38其他針對性減少餐后血糖藥品α葡萄糖苷酶抑制劑（AGIs）延緩碳水化合物在胃腸道吸取，從而減少血糖漂移幅度Amylin類似物－PramlintideAmylin是一種37個aa糖調(diào)整肽，與胰島素一起由β細胞分泌通過延緩胃排空、減少血胰高血糖素、增加飽腹感減少餐后血糖漂移胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)衍生物GLP-1是由腸道分泌一種腸降糖素刺激胰島素分泌、增加β細胞新生、抑制胰高血糖素分泌、胃排空及食欲2型糖尿病人GLP1-分泌減少已上市或擬上市衍生物有Exenatide和Liraglutide二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制劑通過抑制降解GLP-1DPP-4酶來延長GLP-1作用時間29/38針對餐后血糖胰島素（一）：

速效胰島素類似物模擬正常生理性胰島素反應(yīng)。迅速起效，峰值活性更高，作用連續(xù)時間較短。023455hours4321Injection01.53.04.5血糖(mM)胰島素(10-10M)Aspart人胰島素BrangeJetal.Nature1988;333:679–68230/38針對餐后血糖胰島素（二）

雙相（預(yù)混）胰島素類似物將速效類似物與中效胰島素結(jié)合，同步減少PPG及FPG目前上市有諾和銳?30等***p

<0.0001

n=24全天時間(小時)血漿胰島素

(mU/l)25201510508:0011:0014:0017:0020:0023:002:005:008:00***人胰島素30R諾和銳?30迅速達峰，迅速回落葡萄糖輸注率(mg/kg/min)128642010時間(分)024048072096012001440n=24,劑量=0.3U/kgHalimiS,etal.ClinTher2023;27:S57-S74.31/38針對餐后血糖胰島素（三）：

吸入式胰島素包括人胰島素吸入粉末或液體，經(jīng)吸入器給藥作用起始類似于速效胰島素類似物，降糖活性連續(xù)時間與皮下給予常規(guī)人胰島素類似補充說明*：由于產(chǎn)品固有缺陷，上市僅一年后，2023年10月18日輝瑞公司宣布召回目前唯一上市吸入胰島素Exubera?。包括諾和諾德產(chǎn)品AERx?在內(nèi)吸入胰島素正在安全性、依從性、與皮下胰島素競爭力方面進行改善和試驗。HollanderPA,etal.DiabetesCare2023,27:2356–2362.*非指南內(nèi)容32/38問題4：餐后血糖控制目標是什么？如何評定？證據(jù)結(jié)論：正常糖耐量人群餐后血糖水平很少超出7.8mmol/l(140mg/dl)，一般在食物吸取后2-3小時恢復(fù)至基礎(chǔ)水平。[Level2++]IDF及其他組織將正常糖耐量定義為75g葡萄糖負荷吸取后<7.8mmol/l(140mg/dl)。[Level4]由于符合絕大多數(shù)權(quán)威糖尿病組織及醫(yī)學會出版指南，推薦餐后2小時作為監(jiān)測時間點。[Level4]33/38糖尿病臨床血糖控制目標推薦：?只要低血糖能夠避免，餐后兩小時血漿葡萄糖水平不應(yīng)超出7.8mmol/l(140mg/dl)。?應(yīng)當考慮應(yīng)用SMBG，由于這是目前監(jiān)測餐后血糖最實用辦法。?治療方案有效性應(yīng)當?shù)玫奖O(jiān)測，頻率能指導治療達成餐后血糖控制要求。HbA1c餐前（空腹）血糖餐后2小時