安全生產(chǎn)事故案例分析課件

安全生產(chǎn)事故案例分析1安全生產(chǎn)事故案例分析1目錄1?；局R(shí)2。統(tǒng)計(jì)和分類3。事故報(bào)告與調(diào)查方法4。事故致因理論和原因分析5。調(diào)查處理過程6。典型案例分析2目錄1?；局R(shí)21事故預(yù)防基本知識(shí)基本概念：危險(xiǎn)源（危險(xiǎn)、有害因素、隱患），危害，風(fēng)險(xiǎn)，危險(xiǎn)，安全，事故危險(xiǎn)源的分類：GB/T13816-1992物理、化學(xué)、生物、心理生理、行為、其他重大危險(xiǎn)源：按照GB18218-2000定義長期、臨時(shí)生產(chǎn)、加工、搬運(yùn)、使用、貯存（處置）危險(xiǎn)物質(zhì)的熟練等于或超過臨界量的單元分類：生產(chǎn)場(chǎng)所，貯存區(qū)單元：一個(gè)（套）設(shè)施或場(chǎng)所，屬同一單位邊緣距離小于500米危險(xiǎn)物質(zhì)：易燃，易爆炸，有毒物質(zhì)或其混合物危險(xiǎn)物質(zhì)、臨界量查表物質(zhì)混合時(shí)：Σq/Q>=131事故預(yù)防基本知識(shí)基本概念：31事故預(yù)防基本知識(shí)-危險(xiǎn)源危險(xiǎn)源辨識(shí)的主要方面（單元?jiǎng)澐值姆椒ǎ簭S址、廠區(qū)布局、建（構(gòu)）筑物、生產(chǎn)工藝過程、生產(chǎn)設(shè)備、工時(shí)制度、管理生活設(shè)施等危險(xiǎn)源辨識(shí)的方法：直接經(jīng)驗(yàn)法：對(duì)照、經(jīng)驗(yàn)法，類比方法系統(tǒng)安全分析方法危險(xiǎn)源控制：消除、預(yù)防、減弱、隔離、連鎖、警告41事故預(yù)防基本知識(shí)-危險(xiǎn)源危險(xiǎn)源辨識(shí)的主要方面（單元?jiǎng)澐值?事故預(yù)防基本知識(shí)-應(yīng)急預(yù)案級(jí)別：企業(yè)、縣、地區(qū)、省、區(qū)域、國家基本要素：組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)危險(xiǎn)源辨識(shí)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)通告程序與報(bào)警應(yīng)急設(shè)備與設(shè)施能力和資源保護(hù)措施程序信息發(fā)布與公眾教育事故后恢復(fù)培訓(xùn)和演練預(yù)案維護(hù)（管理）51事故預(yù)防基本知識(shí)-應(yīng)急預(yù)案級(jí)別：企業(yè)、縣、地區(qū)、省、區(qū)域1事故預(yù)防基本知識(shí)-應(yīng)急預(yù)案應(yīng)急預(yù)案文件體系：1級(jí)：總預(yù)案2級(jí)：程序3級(jí)：說明書(作業(yè)文件)4級(jí)：記錄PolicyStructureStrategies61事故預(yù)防基本知識(shí)-應(yīng)急預(yù)案應(yīng)急預(yù)案文件體系：62事故統(tǒng)計(jì)和分類-概述人身傷亡統(tǒng)計(jì)：22個(gè)表格經(jīng)濟(jì)統(tǒng)計(jì)：6721事故分類：嚴(yán)重程度（人身傷亡和經(jīng)濟(jì)損失）72事故統(tǒng)計(jì)和分類-概述人身傷亡統(tǒng)計(jì)：22個(gè)表格72事故統(tǒng)計(jì)和分類-經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)6721直接：1用于傷亡者的費(fèi)用：醫(yī)療救治、喪葬、補(bǔ)助、歇工工資2物資損失：財(cái)產(chǎn)損失3其他損失：善后處理、事故調(diào)查、罰款等間接：1。生產(chǎn)成果的減少：個(gè)人、集體2。資源和環(huán)境3。新員工4。其他總損失：直接+間接指標(biāo)：參考6721-1986本節(jié)重點(diǎn)：明確直接、間接經(jīng)濟(jì)損失區(qū)分82事故統(tǒng)計(jì)和分類-經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)6721直接：82事故統(tǒng)計(jì)和分類-按經(jīng)濟(jì)損失分類6721-1986：一般損失事故１萬元以下較大損失事故大于１萬元（含１萬元），小于１０萬元重大損失事故大于１０萬元（含１０萬元）。小于１００萬元特大損失事故

大于１００萬元（含１００萬元）

92事故統(tǒng)計(jì)和分類-按經(jīng)濟(jì)損失分類6721-1986：92事故統(tǒng)計(jì)和分類-按傷亡嚴(yán)重性分類6441-1986：輕傷：只有輕傷沒有死亡，105日以下重傷：有重傷無死亡，105日及其以上死亡：重大傷亡：1-2人

特大傷亡：3人以上75號(hào)令1991年2月，75號(hào)令解釋，勞安字[1991]23號(hào)（1）輕傷事故：指職工負(fù)傷后休一個(gè)工作日以上，構(gòu)不成重傷的事故；（2）重傷事故：仍按勞動(dòng)部[60]中勞護(hù)久字第56號(hào)《關(guān)于重傷事故范圍的意見》執(zhí)行（只規(guī)定了傷害部位）（3）死亡事故：指一次死亡一人以上的事故（4）重大死亡事故：指一次死亡三人以上（含三人）的事故102事故統(tǒng)計(jì)和分類-按傷亡嚴(yán)重性分類6441-1986：102事故統(tǒng)計(jì)和分類-按傷亡嚴(yán)重性分類關(guān)于印發(fā)《企業(yè)職工傷亡事故報(bào)告統(tǒng)計(jì)問題解答》的通知(1993年9月17日勞動(dòng)部辦公廳勞辦發(fā)〖1993〗140號(hào)文件)

4.什么是死亡事故和重大死亡事故?答:死亡事故是指一次事故中死亡職工1-2人的事故.重大死亡事故是指一次事故中死亡3人以上(含3人)的事故.112事故統(tǒng)計(jì)和分類-按傷亡嚴(yán)重性分類關(guān)于印發(fā)《企業(yè)職工傷亡事2事故統(tǒng)計(jì)和分類-按傷亡嚴(yán)重性分類關(guān)于加強(qiáng)企業(yè)職工傷亡事故統(tǒng)計(jì)管理工作的通知?jiǎng)诎沧帧?989〕12號(hào)（89.7.10）重大傷亡：一次死亡三人以上的事故（-9人）特大傷亡：一次死亡十人以上的事故

122事故統(tǒng)計(jì)和分類-按傷亡嚴(yán)重性分類關(guān)于加強(qiáng)企業(yè)職工傷亡事故2事故統(tǒng)計(jì)和分類-按傷亡嚴(yán)重性分類34號(hào)令《特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》，1989年3月29日第二條

本規(guī)定所稱特別重大事故，是指造成特別重大人身傷亡或者

巨大經(jīng)濟(jì)損失以及性質(zhì)特別嚴(yán)重、產(chǎn)生重大影響的事故。第三條：特大=特別重大132事故統(tǒng)計(jì)和分類-按傷亡嚴(yán)重性分類34號(hào)令《特別重大事故調(diào)2事故統(tǒng)計(jì)和分類-按傷亡嚴(yán)重性分類“關(guān)于《特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》有關(guān)條文解釋(勞安字[1990]9號(hào))，

(1)民航客機(jī)發(fā)生的機(jī)毀人亡(死亡40人及其以上事故)；(2)專機(jī)和外國民航客機(jī)在中國境內(nèi)發(fā)生的機(jī)毀人亡事故；(3)鐵路、水運(yùn)、礦山、水利、電力事故造成一次死亡50人及其以上，或者一次造成直接經(jīng)濟(jì)損失1000萬元及其以上的；(4)公路和其他發(fā)生一次死亡30人及其以上或直接經(jīng)濟(jì)損失在500萬元及其以上的事故(航空、航天器科研過程中發(fā)生的事故除外)；(5)一次造成職工和居民100人及其以上的急性中毒事故；(6)其他性質(zhì)持別嚴(yán)重、產(chǎn)生重大影響的事故。142事故統(tǒng)計(jì)和分類-按傷亡嚴(yán)重性分類“關(guān)于《特別重大事故調(diào)查2事故統(tǒng)計(jì)和分類-按傷亡嚴(yán)重性分類分類歸納：輕傷1-105日以下重傷105及以上死亡1-2人（但GB6441，重大）重大3-9(但GB6441，3以上特大)特大（特大傷亡）不同解釋10人以上不同行業(yè)30-50100人急性中毒特大損失500-1000萬元以上（但6721，100萬元以上）

152事故統(tǒng)計(jì)和分類-按傷亡嚴(yán)重性分類分類歸納：152事故統(tǒng)計(jì)和分類-按傷亡嚴(yán)重性分類302號(hào)令第二條規(guī)定：其中的特大安全事故為：（一）特大火災(zāi)事故；（二）特大交通安全事故；（三）特大建筑質(zhì)量安全事故；（四）民用爆炸品和化學(xué)危險(xiǎn)品特大安全事故；（五）煤礦和其他礦山特大安全事故；（六）鍋爐、壓力容器、壓力管道和特種設(shè)備特大安全事故；（七）其他特大安全事故。

162事故統(tǒng)計(jì)和分類-按傷亡嚴(yán)重性分類302號(hào)令162事故統(tǒng)計(jì)和分類-按傷亡嚴(yán)重性分類公安部1989《火災(zāi)統(tǒng)計(jì)管理管理規(guī)定》：特大、重大、一般GB14648-1993《民用航空器飛行事故登記》：特別重大、重大、一般《觸電事故調(diào)查統(tǒng)計(jì)規(guī)程》，年代和頒布單位？道路、水上、鐵路各有相應(yīng)規(guī)定172事故統(tǒng)計(jì)和分類-按傷亡嚴(yán)重性分類公安部1989《火災(zāi)統(tǒng)計(jì)3事故報(bào)告與調(diào)查方法-報(bào)告立即重、重大、特大全部情況立即、直接或間接輕傷重傷重大傷亡特大傷亡負(fù)傷者現(xiàn)場(chǎng)人員企業(yè)負(fù)責(zé)人企業(yè)主管部門當(dāng)?shù)貏趧?dòng)部門當(dāng)?shù)毓膊块T當(dāng)?shù)厝嗣駲z察院、當(dāng)?shù)毓?huì)特大逐級(jí)重大、特大企業(yè)主管部門當(dāng)?shù)貏趧?dòng)部門省級(jí)企業(yè)主管部門省級(jí)當(dāng)?shù)貏趧?dòng)部門國務(wù)院主管部勞動(dòng)部75號(hào)令：企業(yè)職工傷亡事故報(bào)告和處理規(guī)定，適用一切企業(yè)183事故報(bào)告與調(diào)查方法-報(bào)告立即重、重大、特大全部情況立即、3事故報(bào)告與調(diào)查方法-報(bào)告75號(hào)令調(diào)查組組成：輕、重傷：企業(yè)死亡：主管部門、當(dāng)?shù)貏趧?dòng)（安全）、公安、工會(huì)重大死亡：省級(jí)、國務(wù)院部門及同級(jí)勞動(dòng)、公安、工會(huì)原則：無關(guān)、專長權(quán)利：索取資料證人證言75號(hào)令：企業(yè)職工傷亡事故報(bào)告和處理規(guī)定，適用一切企業(yè)返回40193事故報(bào)告與調(diào)查方法-報(bào)告75號(hào)令調(diào)查組組成：75號(hào)令：企3事故報(bào)告與調(diào)查方法-報(bào)告34號(hào)令：特別重大事故調(diào)查程序規(guī)定:傷亡、財(cái)產(chǎn)、影響時(shí)間、地點(diǎn)、單位，經(jīng)過、傷亡、財(cái)產(chǎn)，原因，措施與控制，報(bào)告單位事故單位地方人民政府上級(jí)歸口管理部門省級(jí)政府國務(wù)院歸口部門公安部門檢察機(jī)關(guān)工會(huì)國務(wù)院（當(dāng)?shù)剀娛聶C(jī)關(guān)）涉及必要必要203事故報(bào)告與調(diào)查方法-報(bào)告34號(hào)令：特別重大事故調(diào)查程序規(guī)3事故報(bào)告與調(diào)查方法-報(bào)告調(diào)查組組成：省市自治區(qū)、國務(wù)院歸口部門負(fù)責(zé)組織，但部門負(fù)責(zé)：（軍隊(duì)）上級(jí)歸口部門公安監(jiān)查原則：有專長、無關(guān)權(quán)利：資料、情況、證人證言計(jì)劃綜合勞動(dòng)（安全）檢察院工會(huì)34號(hào)令：特別重大事故調(diào)查程序規(guī)定:傷亡、財(cái)產(chǎn)、影響返回40213事故報(bào)告與調(diào)查方法-報(bào)告調(diào)查組組成：省市自治區(qū)、國務(wù)院歸3事故報(bào)告與調(diào)查方法-調(diào)查過程，概述事故調(diào)查過程（死亡、重傷）現(xiàn)場(chǎng)處理物證搜集實(shí)施材料搜集認(rèn)證材料搜集現(xiàn)場(chǎng)攝影事故圖223事故報(bào)告與調(diào)查方法-調(diào)查過程，概述事故調(diào)查過程（死亡、重3事故報(bào)告與調(diào)查方法-過程，現(xiàn)場(chǎng)、物證現(xiàn)場(chǎng)處理救護(hù)傷者、制止事故擴(kuò)大保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)為救護(hù)所動(dòng)做好標(biāo)記物證搜集

物品做標(biāo)簽保持原樣安全防護(hù)233事故報(bào)告與調(diào)查方法-過程，現(xiàn)場(chǎng)、物證現(xiàn)場(chǎng)處理233事故報(bào)告與調(diào)查方法-過程，材料搜集事故事實(shí)材料搜集與事故鑒別、記錄有關(guān)的材料（與受害人有關(guān)的情況）事故發(fā)生的有關(guān)事實(shí)（與物體、物質(zhì)有關(guān)的材料）證人材料搜集

要盡快項(xiàng)調(diào)查者搜集材料考證口述材料的真實(shí)程度現(xiàn)場(chǎng)攝影殘骸、原始存棲地照片痕跡全貌事故圖現(xiàn)場(chǎng)圖

流程圖受害者位置圖等243事故報(bào)告與調(diào)查方法-過程，材料搜集事故事實(shí)材料搜集244事故致因理論和原因分析-事故預(yù)防原理書上說的事故預(yù)防原理的內(nèi)容怎樣發(fā)生-過程為什么會(huì)發(fā)生-原因如何防止-措施254事故致因理論和原因分析-事故預(yù)防原理書上說的事故預(yù)防原理4事故致因理論和原因分析-事故原因假說1。事故亦發(fā)傾向假設(shè)：某些人特別容易處事故（Greenwood,Woods,1919）

方法：泊松分布、偏倚分布、非均等分布證實(shí)：Yes

實(shí)用：職業(yè)適配預(yù)防事故：No264事故致因理論和原因分析-事故原因假說1。事故亦發(fā)傾向264事故致因理論和原因分析-事故原因假說2。事故遭遇理論

生產(chǎn)條件個(gè)人素質(zhì)事故經(jīng)驗(yàn)技能等實(shí)用：職業(yè)適配預(yù)防事故：No274事故致因理論和原因分析-事故原因假說2。事故遭遇理論274事故致因理論和原因分析-事故原因假說3。海因里西

三點(diǎn)假說（1）骨牌：遺傳與社會(huì)原因-人的缺點(diǎn)-不安全行為或狀態(tài)-事故-傷害無法區(qū)分，無法描述，無法去掉（2）人和物：75，000；資方與勞方；事故預(yù)防框架（3）三角形：重大事故預(yù)防的基本途徑284事故致因理論和原因分析-事故原因假說3。海因里西284事故致因理論和原因分析-事故原因假說4。博德第一次修改骨牌，加入管理做為第一塊骨牌管理-個(gè)人原因或工作條件-不安全行為或狀態(tài)-事故-傷害294事故致因理論和原因分析-事故原因假說4。博德294事故致因理論和原因分析-事故原因假說5。亞當(dāng)斯（1）組織行為：管理體制、領(lǐng)導(dǎo)行為（3）個(gè)人行為（4）不安全行為和狀態(tài)（5）事故（6）傷害6。北川徹三基本原因-間接原因-直接原因-事故-傷害7。統(tǒng)計(jì)分析模型6441-1986304事故致因理論和原因分析-事故原因假說5。亞當(dāng)斯304事故致因理論和原因分析-事故原因假說8。能量模型Gibson,Haddon一切事故都是。。。物理原因人文因素314事故致因理論和原因分析-事故原因假說8。能量模型314事故致因理論和原因分析-6441-86的模型外部管理物內(nèi)部管理人其他環(huán)境-不安狀起因物-不安狀4人-不安行為1事故致害物質(zhì)（體）能量接觸部位傷害類型324事故致因理論和原因分析-6441-86的模型外部管理4事故致因理論和原因分析-事故模型6441-A3,A6外部管理物1內(nèi)部管理人5其他1環(huán)境-不安狀起因物-不安狀4人-不安行為1事故致害物質(zhì)（體）能量接觸部位傷害類型6441-A76441-A56441-A16441-A26441-A4334事故致因理論和原因分析-事故模型6441-A3,A6外部4事故致因理論和原因分析-直接,參6441-86直接原因：物（和環(huán)境）的不安狀46441-A6:4大類6.01防護(hù)、保險(xiǎn)、信號(hào)等裝置缺乏或有缺陷6.02設(shè)備,設(shè)施,工具,附件有缺陷6.03個(gè)人防護(hù)用品用具6.04生產(chǎn)（施工）場(chǎng)地環(huán)境不良直接原因：人的不安行,違犯操作規(guī)程或勞動(dòng)紀(jì)律16441-A7:13大類７．０１操作錯(cuò)誤,忽視安全,忽視警告７．０２造成安全裝置失效７．０３使用不安全設(shè)備７．０４手代替工具操作７．０５物體存放不當(dāng)７．０６冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場(chǎng)所７．０７攀、坐不安全位置７．０８在起吊物下作業(yè)、停留７．０９機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)加油、修理、檢查、調(diào)整、焊接、清掃等工作７．１０有分散注意力行為７．１１在必須使用個(gè)人防護(hù)用品用具的作業(yè)或場(chǎng)合中，忽視其使用７．１２不安全裝束７．１３

對(duì)易燃、易爆等危險(xiǎn)物品處理錯(cuò)誤

344事故致因理論和原因分析-直接,參6441-86直接原因：4事故致因理論和原因分析-備注：起因物6446-A3:Ａ．３起因物分類號(hào)３．０１

鍋爐/３．０２

壓力容器/３．０３

電氣設(shè)備/３．０４

起重機(jī)械/３．０５

泵、發(fā)動(dòng)機(jī)/３．０６

企業(yè)車輛/３．０７

船舶/３．０８

動(dòng)力傳送機(jī)構(gòu)/３．０９

放射性物質(zhì)及設(shè)備/３．１０

非動(dòng)力手工具/３．１１

電動(dòng)手工具/３．１２

其它機(jī)械/３．１３

建筑物及構(gòu)筑物/３．１４

化學(xué)品/３．１５

煤/３．１６

石油制品/３．１７

水/３．１８

可燃性氣體/３．１９

金屬礦物/３．２０

非金屬礦物/３．２１

粉塵/３．２２

梯/３．２３

木材/３．２４

工作面（人站立面）/３．２５

環(huán)境/３．２６

動(dòng)物/３．２７

其它

354事故致因理論和原因分析-備注：起因物6446-A3:34事故致因理論和原因分析-間接間接原因-管理5５沒有安全操作規(guī)程或不健全６勞動(dòng)組織不合理７對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤９教育培訓(xùn)不夠，未經(jīng)培訓(xùn)，缺乏或不懂安全操作知識(shí)10沒有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施，對(duì)事故隱患整改不力間接原因-物1８技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷間接原因-其他112其它364事故致因理論和原因分析-間接間接原因-管理5364事故致因理論和原因分析-歸納事故原因歸納：12條１安全防護(hù)裝置－－防護(hù)、保險(xiǎn)、聯(lián)鎖、信號(hào)等裝置缺少或有缺陷２設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷３個(gè)人防護(hù)用品、用具缺少或有缺陷４生產(chǎn)（施工）場(chǎng)地環(huán)境不良５沒有安全操作規(guī)程或不健全６勞動(dòng)組織不合理７對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤８技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷９教育培訓(xùn)不夠，未經(jīng)培訓(xùn)，缺乏或不懂安全操作知識(shí)１０沒有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施，對(duì)事故隱患整改不力１１違反操作規(guī)程或勞動(dòng)紀(jì)律１２其它

374事故致因理論和原因分析-歸納事故原因歸納：12條374事故致因理論和原因分析-分析間直關(guān)系８技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷-2設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷，1安全防護(hù)裝置－－防護(hù)、保險(xiǎn)、聯(lián)鎖、信號(hào)等裝置缺少或有缺陷，3個(gè)人防護(hù)用品、用具缺少或有缺陷,4生產(chǎn)（施工）場(chǎng)地環(huán)境不良５沒有安全操作規(guī)程或不健全-１１違反操作規(guī)程或勞動(dòng)紀(jì)律６勞動(dòng)組織不合理-4生產(chǎn)（施工）場(chǎng)地環(huán)境不良７對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤-4生產(chǎn)（施工）場(chǎng)地環(huán)境不良，11違反操作規(guī)程或勞動(dòng)紀(jì)律９教育培訓(xùn)不夠，未經(jīng)培訓(xùn)，缺乏或不懂安全操作知識(shí)-１１違反操作規(guī)程或勞動(dòng)紀(jì)律１０沒有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施，對(duì)事故隱患整改不力-4生產(chǎn)（施工）場(chǎng)地環(huán)境不良，2設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷，1安全防護(hù)裝置－－防護(hù)、保險(xiǎn)、聯(lián)鎖、信號(hào)等裝置缺少或有缺陷，3個(gè)人防護(hù)用品、用具缺少或有缺陷１２其它

384事故致因理論和原因分析-分析間直關(guān)系８技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷5事故調(diào)查處理-預(yù)備知識(shí)-事故模型6441-A3,A6外部管理物1內(nèi)部管理人5其他1環(huán)境-不安狀起因物-不安狀4人-不安行為1事故致害物質(zhì)（體）能量接觸部位傷害類型6441-A76441-A56441-A16441-A26441-A4395事故調(diào)查處理-預(yù)備知識(shí)-事故模型6441-A3,A6外部5事故調(diào)查處理調(diào)查處理原則：

實(shí)事求是、尊重科學(xué)（工作方法）公開公正（工作方法）分級(jí)管轄（工作方法）：34號(hào)令、75號(hào)令四不放過（工作內(nèi)容）調(diào)查工作內(nèi)容或任務(wù)：事故類型分析：嚴(yán)重程度分類,從傷害開始事故原因分析：直接、間接事故責(zé)任分析：直接、領(lǐng)導(dǎo)、主要事故性質(zhì)分析：自然事故、技術(shù)事故、責(zé)任事故事故經(jīng)濟(jì)損失分析：參考GB6721-1986，此章不講處理工作內(nèi)容或任務(wù)：責(zé)任人群眾教育防范措施405事故調(diào)查處理調(diào)查處理原則：405事故調(diào)查處理調(diào)查處理的目的:原因-預(yù)防的延伸處罰肇事單位和責(zé)任人，給群眾以教訓(xùn)調(diào)查和處理的關(guān)系：

前提和基礎(chǔ)實(shí)現(xiàn)和落實(shí)四不放過：事故的原因不查清楚（調(diào)查）責(zé)任者不受到處理（處理）群眾不受到教育（處理）防范措施不落實(shí)（處理415事故調(diào)查處理調(diào)查處理的目的:415.1事故調(diào)查概述調(diào)查內(nèi)容：事故類型分析：嚴(yán)重程度分類,從傷害開始事故原因分析：直接、間接事故責(zé)任分析：直接、領(lǐng)導(dǎo)、主要事故性質(zhì)分析：自然事故、技術(shù)事故、責(zé)任事故事故經(jīng)濟(jì)損失分析：參考GB6721-1986，此章不講425.1事故調(diào)查概述調(diào)查內(nèi)容：425.2事故類型確定事故類型分析：嚴(yán)重程度分類,從傷害開始,人為分類：調(diào)查處理的方便，人身和財(cái)產(chǎn)損失6441-1986：輕105日以下，重傷105及以上，死，重大傷亡1-2人，特大3人以上34號(hào)令、75號(hào)令、火災(zāi)事故：一般、重大、特大。。。事故致害物質(zhì)（體）能量接觸部位傷害類型6441-A56441-A16441-A26441-A4435.2事故類型確定事故類型分析：嚴(yán)重程度分類,從傷害開始5.4事故責(zé)任分析-直接、主要直接責(zé)任者：行為與事故發(fā)生由直接關(guān)系，行為主要責(zé)任者：對(duì)事故發(fā)生起主要作用人員，環(huán)境、起因物、行為肇事者、有關(guān)人員（負(fù)直接或主要責(zé)任）：違章指揮、違章作業(yè)、冒險(xiǎn)作業(yè)、違反安全生產(chǎn)責(zé)任制和操作規(guī)程、違反勞動(dòng)紀(jì)律6441-A3,A6外部管理物1內(nèi)部管理人5其他1環(huán)境-不安狀起因物-不安狀4人-不安行為16441-A7事故445.4事故責(zé)任分析-直接、主要直接責(zé)任者：行為與事故發(fā)生由5.4事故責(zé)任分析-領(lǐng)導(dǎo)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任：對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任下列情況負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任：責(zé)任制、規(guī)章、規(guī)程不健全教育、培訓(xùn)、未考核上崗設(shè)備超期、超負(fù)荷、有缺欠作業(yè)環(huán)境不安全、未采取措施未實(shí)現(xiàn)三同時(shí)、五同時(shí)6441-A3,A6外部管理物1內(nèi)部管理

人5其他1環(huán)境-不安狀起因物-不安狀4人-不安行為16441-A7事故455.4事故責(zé)任分析-領(lǐng)導(dǎo)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任：對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任65.4事故責(zé)任分析-追究基本規(guī)定6441-A3,A6外部管理物1內(nèi)部管理

人5其他1環(huán)境-不安狀起因物-不安狀4人-不安行為16441-A7事故外部的：政府及安全部門（302號(hào)令）、中介機(jī)構(gòu)（安全生產(chǎn)法、特種設(shè)備監(jiān)察條例、職業(yè)病防治法等）內(nèi)部的：生產(chǎn)經(jīng)營單位(安全生產(chǎn)法)、從業(yè)人員（安全生產(chǎn)法、獎(jiǎng)懲條例）處罰方式也可能考試，如罰款。。。元等465.4事故責(zé)任分析-追究基本規(guī)定6441-A3,A6外部管5.5事故性質(zhì)分析自然事故：環(huán)境，尤其自然環(huán)境技術(shù)事故：起因物的狀態(tài)責(zé)任事故：外、內(nèi)部管理導(dǎo)致人行為、環(huán)境、起因物，最后事故6441-A3,A6外部管理物1內(nèi)部管理

人5其他1環(huán)境-不安狀起因物-不安狀4人-不安行為16441-A7事故475.5事故性質(zhì)分析自然事故：環(huán)境，尤其自然環(huán)境6441-A5.6事故經(jīng)濟(jì)損失分析事故經(jīng)濟(jì)損失分析：參考GB6721-1986，此章不講485.6事故經(jīng)濟(jì)損失分析事故經(jīng)濟(jì)損失分析：參考GB6721-插頁1：事故調(diào)查處理概述調(diào)查處理原則：

實(shí)事求是、尊重科學(xué)（工作方法）公開公正（工作方法）分級(jí)管轄（工作方法）：34號(hào)令、75號(hào)令四不放過（工作內(nèi)容）調(diào)查工作內(nèi)容：事故類型分析：嚴(yán)重程度分類,從傷害開始事故原因分析：直接、間接事故責(zé)任分析：直接、領(lǐng)導(dǎo)、主要事故性質(zhì)分析：自然事故、技術(shù)事故、責(zé)任事故事故經(jīng)濟(jì)損失分析：參考GB6721-1986，此章不講處理工作內(nèi)容：責(zé)任人群眾教育防范措施49插頁1：事故調(diào)查處理概述調(diào)查處理原則：49插頁2事故調(diào)查處理四不放過：事故的原因不查清楚（調(diào)查）責(zé)任者不受到處理（處理）群眾不受到教育（處理）防范措施不落實(shí)（處理50插頁2事故調(diào)查處理四不放過：505.7事故處理-概述事故處理：責(zé)任人處理（建議）防范措施群眾教育515.7事故處理-概述事故處理：515.7事故處理-責(zé)任人責(zé)任人處理（建議）：即追究基本規(guī)定，從不安全行為的人-管物和環(huán)境的人-內(nèi)部管理人員-到外部管理人員都要接受處理按直接、主要、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任6441-A3,A6外部管理物1內(nèi)部管理人5其他1環(huán)境-不安狀起因物-不安狀4人-不安行為16441-A7事故525.7事故處理-責(zé)任人責(zé)任人處理（建議）：即追究基本規(guī)定5.7事故處理-防范措施根據(jù)事故調(diào)查結(jié)果落實(shí)：技術(shù)防范措施：解決起因物和環(huán)境問題的手段：防火防爆、電氣的、機(jī)械的、起重的、場(chǎng)內(nèi)運(yùn)輸?shù)?441-A3,A6外部管理

物1內(nèi)部管理人5其他1環(huán)境-不安狀起因物-不安狀4人-不安行為16441-A7事故535.7事故處理-防范措施根據(jù)事故調(diào)查結(jié)果落實(shí)：6441-A5.7事故處理-防范措施管理防范措施：

建立健全安全管理制度（解決人的不安全行為、內(nèi)部管理問題）機(jī)構(gòu)和人員（解決內(nèi)部管理問題）投入機(jī)制（保證物、環(huán)境的治理費(fèi)用）6441-A3,A6外部管理物1內(nèi)部管理人5其他1環(huán)境-不安狀起因物-不安狀4人-不安行為16441-A7事故545.7事故處理-防范措施管理防范措施：6441-A3,A65.7事故處理-培訓(xùn)和教育，P94根據(jù)事故教訓(xùn)改進(jìn)：?jiǎn)挝回?fù)責(zé)人和安全管理人員（內(nèi)部管理問題）從業(yè)人員（解決不安全行為及管物的技能）特種作業(yè)人員（解決不安全行為）6441-A3,A6外部管理物1內(nèi)部管理人5其他1環(huán)境-不安狀起因物-不安狀4人-不安行為16441-A7事故555.7事故處理-培訓(xùn)和教育，P94根據(jù)事故教訓(xùn)改進(jìn)：6445.8案例分析-瓦斯爆炸565.8案例分析-瓦斯爆炸565.8案例分析-瓦斯爆炸直接原因：瓦斯積聚：41116回風(fēng)巷探巷因停電停風(fēng)造成瓦斯積聚41114運(yùn)巷4臺(tái)局扇同時(shí)運(yùn)轉(zhuǎn)，風(fēng)量大造成循環(huán)風(fēng)61116回風(fēng)巷回風(fēng)不暢41116第四橫穿瓦斯積聚拆卸礦燈點(diǎn)火工作環(huán)境不安全狀態(tài)（４生產(chǎn)（施工）場(chǎng)地環(huán)境不良）人的不安全行為（１１違反操作規(guī)程或勞動(dòng)紀(jì)律）6441-A3,A6外部管理物1內(nèi)部管理人5其他1環(huán)境-不安狀起因物-不安狀4人-不安行為16441-A7事故575.8案例分析-瓦斯爆炸直接原因：6441-A3,A6外部5.8案例分析-瓦斯爆炸間接原因：1采區(qū)生產(chǎn)布局不合理，太集中，2采面，1準(zhǔn)備，6掘進(jìn)（６勞動(dòng)組織不合理）2.輕視安全，無例會(huì)（１０沒有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施，對(duì)事故隱患整改不力，12其他）3.作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)違反《煤礦安全規(guī)程》，排瓦斯不停電、撤人等（９教育培訓(xùn)不夠，未經(jīng)培訓(xùn)，缺乏或不懂安全操作知識(shí)，１０沒有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施，對(duì)事故隱患整改不力）4.一通三防管理混亂，自救器、礦燈，解放層，風(fēng)機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)控制（12其它）6441-A3,A6外部管理物1內(nèi)部管理人5其他1環(huán)境-不安狀起因物-不安狀4人-不安行為16441-A7事故585.8案例分析-瓦斯爆炸間接原因：6441-A3,A6外部5.8案例分析-瓦斯爆炸間接原因：5規(guī)章制度不健全:不安全操作6缺乏培訓(xùn)：不安全操作7礦務(wù)局管理松弛、監(jiān)督不力：不安全操作，場(chǎng)地環(huán)境不安全6441-A3,A6外部管理

物1內(nèi)部管理

人5其他1環(huán)境-不安狀起因物-不安狀4人-不安行為16441-A7事故595.8案例分析-瓦斯爆炸間接原因：6441-A3,A6外部5.8案例分析-瓦斯爆炸事故類型：特大事故原因：已經(jīng)查清事故責(zé)任：已經(jīng)查清事故性質(zhì)：責(zé)任事故經(jīng)濟(jì)損失：責(zé)任人處理：下頁防范措施：下頁群眾教育：通過責(zé)任人處理605.8案例分析-瓦斯爆炸事故類型：特大605.8案例分析-瓦斯爆炸責(zé)任人處理：現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)員內(nèi)部技術(shù)負(fù)責(zé)人-通防副總內(nèi)部管理負(fù)責(zé)人-機(jī)電礦長、礦長、區(qū)長外部技術(shù)負(fù)責(zé)人：局總工外部管理負(fù)責(zé)人：局長、廳長6441-A3,A6外部管理物1內(nèi)部管理人5其他1環(huán)境-不安狀起因物-不安狀4人-不安行為16441-A7事故615.8案例分析-瓦斯爆炸責(zé)任人處理：6441-A3,A6外5.8案例分析-瓦斯爆炸防范措施：培訓(xùn)教育：不安全操作現(xiàn)場(chǎng)管理：環(huán)境、