前置胎盤的護理

前置胎盤的護理定義

前置胎盤：正常情況下胎盤附著于子宮體部的后壁、前壁或側壁。孕28周后若胎盤附著于子宮下段、甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸口內口處，其位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤。前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一，是威脅母兒生命安全的嚴重并發(fā)癥。病因病因不清，可能與下列因素有關：子宮內膜病變與損傷

如多次刮宮、多產、產褥期感染、剖宮產等因素所致的子宮內膜炎癥或子宮內膜損傷，當受精卵著床時，子宮蛻膜血管生長不全，導致受精卵血供不足，為了能攝取足夠的營養(yǎng)，胎盤擴大面積，延伸至子宮下段。胎盤面積過大

多胎妊娠時前置胎盤的發(fā)生率高于單胎妊娠。有副胎盤時，副胎盤常延伸至子宮下段而發(fā)生前置胎盤。受精卵的滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩

當受精卵已達到子宮腔時，滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到著床階段，故受精卵繼續(xù)下移，著床于子宮下段而形成前置胎盤。分類

以胎盤邊緣與子宮頸內口的關系，可將前置胎盤分為3種類型：完全性前置胎盤又稱中央性前置胎盤，宮頸內口全部為胎盤組織所覆蓋。部分性前置胎盤宮頸內口部分為胎盤組織所覆蓋。邊緣性前置胎盤胎盤附著于子宮下段，邊緣不超越宮頸內口。完全性前置胎盤(completeplacentaprevia)或稱中央性前置胎盤(centralplacentaprevia)，宮頸內口全部被胎盤組織所覆蓋。部分性前置胎盤(partialplacentaprevia)，宮頸內口的一部分被胎盤組織所覆蓋。邊緣性前置胎盤(marginalplacentaprevia)，胎盤邊緣附著于子宮下段甚至達宮頸內口但不超越宮頸內口。臨床表現(xiàn)1、妊娠晚期或臨產時，反復發(fā)生無誘因的無痛性陰道出血是前置胎盤的主要癥狀。陰道流血發(fā)生時間的早晚、反復發(fā)生次數(shù)、出血量多少等與前置胎盤的類型有關。完全性前置胎盤往往出血時間早，多發(fā)生在妊娠

28周左右、反復發(fā)生的次數(shù)多、且出血量大，甚至一次出血即可使孕婦處于休克狀態(tài)；邊緣性前置胎盤往往出血時間較晚，出血量較少；部分性前置胎盤初次出血時間、出血量介于上述兩者之間。部分性及邊緣性前置胎盤患者胎膜破裂后，若胎先露部很快下降，壓迫胎盤可使出血減少或停止。引起出血的原因是由于妊娠晚期或臨產時，子宮下段逐漸伸展拉長，宮頸管消失，宮口擴張，而附著于子宮下段或宮頸內口的胎盤不能相應地伸展，以致前置部分的胎盤自其附著處剝離，引起出血。由于反復、多次、大量出血，病人往往有貧血，其程度與出血量成正比。2、貧血程度與出血量多少有關，如大量出血時，孕婦往往有休克征象。3、子宮與孕周相符，因前置胎盤，影響胎先露部入盆，故胎先露高浮、甚至胎位異常，其中以臀先露位多見。病史產褥感染、多次刮宮、分娩及子宮手術史等，典型的反復發(fā)生的無痛性陰道流血等。體檢1）腹部體征：子宮大小與停經月份相符，子宮無壓痛但可捫及陣發(fā)性宮縮，間歇期完全放松?？捎刑ハ嚷陡吒』蛱ハ嚷犊鐞u征陽性。2）陰道檢查：需明確診斷或決定分娩方式而需做陰道檢查時，應在備血、輸血或可立即手術的條件下進行。檢查方法：嚴格消毒外陰后，用陰道窺器觀察陰道壁有無靜脈曲張、宮頸糜爛或息肉等病變引起的出血。診斷

然后以一手食、中兩指輕輕行陰道穹窿部捫診，如感覺手指與胎先露之間有較厚的軟組織，應考慮前置胎盤，如感覺為胎先露，則可排除前置胎盤，不做子宮內指診的檢查。若觸及胎膜并決定陰道分娩時可破膜，使羊水流出，胎先露下降壓迫胎盤而減少出血。輔助檢查

B超檢查（已隨訪至34周以上）準確率達

95%以上，可以診斷前置胎盤并明確分型；產后檢查胎盤胎膜，前置部分的胎盤有紫黑色陳舊血塊附著，若胎膜破口距胎盤邊緣＜7cm，則為部分性前置胎盤。鑒別診斷輕型胎盤早剝胎盤邊緣血竇破裂鑒別診斷宮頸陰道出血帆狀胎盤前置血管破裂對母兒的影響（一）孕產婦產后出血子宮下段肌組織薄，收縮力較差，既不能使附著于此處的胎盤安全剝離，又不能有效收縮壓迫血竇而止血，故常發(fā)生產后出血，量多且難于控制。植入性胎盤子宮下段蛻膜發(fā)育不良，胎盤絨毛可穿透蛻膜侵入子宮肌層形成植入性胎盤，使胎盤剝離不全而發(fā)生產后出血。產褥感染剝離面接近宮頸外口，細菌易經陰道上行侵入胎盤剝離面，加之多數(shù)產婦因反復失血而導致貧血、體質虛弱，于產褥期容易發(fā)生感染。（二）胎兒出血多可致胎兒窘迫，甚至缺氧死亡；為挽救孕婦或胎兒生命而終止妊娠使早產率增加，早產兒生活能力低下。處理原則

（一）期待療法

在保證孕婦安全的前提下，盡量讓胎兒達到或接近足月。適用于孕婦失血不多，一般情況良好，生命體征平穩(wěn)胎兒存活，孕周不足36周或體重估計低于2300g者。住院期間，1.絕對臥床休息，左側臥位，定時吸氧（每日吸氧3次，每次20-30分鐘）。2.抑制宮縮：硫酸鎂，沙丁胺醇，硝苯地平。3.糾正貧血，少量多次輸血。4.預防感染：可用廣譜抗生素。

原則是抑制宮縮、止血、糾正貧血及預防感染。根據(jù)出血量、休克程度、妊娠周期數(shù)、胎兒是否存活而進行相應處理。（二）終止妊娠

適用于大出血致休克者、期待療法過程中又發(fā)生大出血者或近預產期反復出血者。終止妊娠的方法有：剖宮產完全性前置胎盤可在孕36周、部分性及邊緣性前置胎盤可在孕37周后終止妊娠。陰道分娩邊緣性前置胎盤、出血不多、頭先露、無頭盆不稱及胎位異常、宮頸口已開大、估計短時間內分娩者。人工破膜若出血多，則行破宮產。（三）緊急轉送無輸血、手術等搶救條件時，陰道填塞紗布、腹部加壓包扎后轉送有條件的醫(yī)院。護理評估（一）病史詢問孕婦既往有無子宮內膜炎癥或子宮內膜損傷史，如多次刮宮、多產、產褥期感染、剖宮產等。（二）身體評估癥狀正確評估陰道出血量，計算衛(wèi)生紙的用量并稱重。體征有無貧血，有無面色蒼白、脈搏微弱、四肢厥冷、血壓下降等休克體征，腹部檢查：子宮大小與孕周是否相符，胎先露已入盆或仍高浮，有無胎位異常。輔助檢查B超檢查可以診斷前置胎盤并明確分型。產后檢查胎盤胎膜也可協(xié)助判斷。護理措施（1）絕對臥床休息，指導孕婦加強營養(yǎng)，糾正貧血。加強會陰部護理，保持會陰清潔、干燥，防止逆行感染。（2）護理人員應解說本病的基本情況，提供心理安慰，給予情緒支持，允許家屬陪伴。（3）病情觀察注意陰道流血量，計算衛(wèi)生紙的用量并稱重。觀察生命體征，嚴密監(jiān)測血壓、脈搏，尤其是大出血時，觀察休克的癥狀和體征。測量體溫，監(jiān)測感染。注意孕婦的主訴，如腰酸、下腹墜脹等，往往是宮縮引起陰道流血的征兆，應立即給予處理。（4）期待療法期間的護理絕對臥床休息，強調左側臥位，以防活動引起出血。定時間斷吸氧，每日3次，每次半小時，以增加胎兒血氧供應。嚴密觀察出血情況，配血備用。臥床休息期間，護士應提供一切生活護理。遵醫(yī)囑用藥，如補血藥、宮縮抑制劑（硫酸鎂、舒喘靈等）、鎮(zhèn)定劑等。（5）終止妊娠的護理

若需剖宮產，應積極做好術前準備。若為陰道分娩，在輸血、輸液條件下，協(xié)助人工破膜，腹部包扎附帶，迫使胎頭下降，同時靜脈滴注縮宮素以加強宮縮。陰道分娩后，應檢查宮頸有無裂傷。（6）健康教育※產褥期禁止盆浴、性交、保持清潔。※加強營養(yǎng)，糾正貧血，增強抵抗力，預防產后出血和感染的發(fā)生。※做好計劃生育指導工作，產后42天復查。（7）產后護理產后應注意觀察子宮收縮情況，防止產后出血。產后指導產婦加強營養(yǎng)，補