心肌炎專題知識(shí)講座專家講座

心肌炎

myocarditis1心肌炎專題知識(shí)講座第1頁(yè)概念是指心肌不足或彌漫性炎癥病變。臨床表現(xiàn)多樣，能夠從輕微改變到毀損性改變。2心肌炎專題知識(shí)講座第2頁(yè)病因一、感染性包含病毒、細(xì)菌、螺旋體、立克次體、真菌、原蟲、蠕蟲等。

病毒最常見為柯薩奇B組病毒。二、非感染性

包含過(guò)敏或變態(tài)反應(yīng)性，物理化學(xué)原因、藥品、全身性疾病所致心肌炎。3心肌炎專題知識(shí)講座第3頁(yè)病毒性心肌炎流行病學(xué)資料美國(guó)患病率常預(yù)計(jì)在1/10萬(wàn)～10/10萬(wàn)之間。在急性病毒感染人群中大約有1％～5％病例心肌受累。上海1981年7、8月份流感期間183例T＞38℃患者中，心肌炎發(fā)病率為7％。小范圍內(nèi)病毒流行期間心肌炎發(fā)病率改變很大從6～75％不等。日本一項(xiàng)連續(xù)20年共377841例尸檢研究中發(fā)覺含有心肌炎性改變例數(shù)僅占0.11％。4心肌炎專題知識(shí)講座第4頁(yè)發(fā)病機(jī)制病原直接細(xì)胞毒性作用。繼發(fā)免疫反應(yīng)。殺傷性T淋巴細(xì)胞（CTL）、Fas/FasL等參加。心肌內(nèi)細(xì)胞因子表示。如TNFα（腫瘤壞死因子）、IL-2、一氧化氮合酶等。誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。5心肌炎專題知識(shí)講座第5頁(yè)臨床表現(xiàn)青年人多見，平均42歲，男性稍多于女性。在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后1-3周內(nèi)出現(xiàn)心臟表現(xiàn)，如心悸、氣促、胸悶、胸痛、乏力、頭昏等。重癥出現(xiàn)急性左心衰、心源性休克、阿－斯綜合征等表現(xiàn)。心臟擴(kuò)大、心率增快、心尖區(qū)第一心音顯著減弱、舒張期奔馬律、雜音、心包摩擦音等改變。6心肌炎專題知識(shí)講座第6頁(yè)臨床分型Liebenman曾分類以下：1.

暴發(fā)性心肌炎（fulminantmyocarditis）2.

急性心肌炎（acutemyocarditis）3.

慢性活動(dòng)性心肌炎（chronicactivemyocarditis）重復(fù)發(fā)作，左室功效下降伴慢性炎性改變。4.慢性連續(xù)性心肌炎（chronicpersistentmyocarditis）有癥狀如胸痛、心悸，但無(wú)左室功效下降。7心肌炎專題知識(shí)講座第7頁(yè)國(guó)內(nèi)臨床分型1．重癥病毒性心肌炎

2．心律失常型病毒性心肌炎

3．ST-T改變型病毒性心肌炎

4．一過(guò)性病毒性心肌炎5．隱匿型病毒性心肌炎6．猝死型病毒性心肌炎8心肌炎專題知識(shí)講座第8頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)心電圖：各種心律失常改變?nèi)缡倚栽绮?、房室傳?dǎo)阻滯、室上性心動(dòng)過(guò)速等。

原發(fā)性ST-T改變。9心肌炎專題知識(shí)講座第9頁(yè)急性心肌炎

原發(fā)性ST-T改變10心肌炎專題知識(shí)講座第10頁(yè)超聲心動(dòng)圖：心室擴(kuò)大、收縮舒張功效下降、節(jié)段性室壁搏動(dòng)減弱、室壁增厚等改變。心肌酶譜：CK-MB、cTnI、cTnT升高。11心肌炎專題知識(shí)講座第11頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)continued核素心功效檢驗(yàn)：抗肌球蛋白閃爍攝影術(shù)、鎵掃描、MRI等，有利于檢出心肌炎癥改變，但特征較低，有待深入研究。右心室心內(nèi)膜心肌活檢（endomyocardialbiopsy,EMB）：表現(xiàn)為間質(zhì)炎性細(xì)胞（淋巴、單核細(xì)胞為主）侵潤(rùn)伴鄰近心肌細(xì)胞變性、壞死，伴或不伴間質(zhì)纖維化12心肌炎專題知識(shí)講座第12頁(yè)Interstitialviralmyocarditis13心肌炎專題知識(shí)講座第13頁(yè)冠狀動(dòng)脈造影：當(dāng)心電圖、酶譜改變類似心肌梗死時(shí)，需要判別。14心肌炎專題知識(shí)講座第14頁(yè)診療急性病毒性心肌炎參考標(biāo)準(zhǔn)（1999年）

(一)病史與體征在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后1-3周內(nèi)出現(xiàn)心臟表現(xiàn)，如出現(xiàn)不能用普通原因解釋感染后嚴(yán)重乏力、胸悶、頭昏(心排血量降低所致)、心尖第一心音顯著減弱、舒張期奔馬律、心包摩擦音、心臟擴(kuò)大、充血性心力衰竭或阿—斯綜合征等。15心肌炎專題知識(shí)講座第15頁(yè)continued(二)感染后出現(xiàn)癥狀上述感染后1－3周內(nèi)或同時(shí)新出現(xiàn)以下心律失?；蛐碾妶D改變者。(1)房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯或束支阻滯。(2)多源、成對(duì)室性期前收縮、自主性房性或交界性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)或非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，心房或心室撲動(dòng)、顫動(dòng)。(3)兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型下移≥0.5mV或ST段異常抬高或出現(xiàn)異常Q波。16心肌炎專題知識(shí)講座第16頁(yè)continued(三)心肌損傷試驗(yàn)室依據(jù)病程中血清心肌肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T(強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格質(zhì)量控制定量測(cè)定)、CK－MB顯著增高。超聲心動(dòng)圖示心腔擴(kuò)大或室壁活動(dòng)異常、和(或)核素心功效檢驗(yàn)證實(shí)左心室收縮或舒張功效減弱。17心肌炎專題知識(shí)講座第17頁(yè)continued(四)病原學(xué)依據(jù)1．檢測(cè)病毒

在急性期從心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中檢測(cè)出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。2．病毒抗體

第2份血清中同型病毒抗體(如柯薩奇B組病毒中和抗體或流行性感冒病毒血凝抑制抗體等)滴度較第1份血清升高4倍(2份血清應(yīng)相隔2周以上)或一次抗體效價(jià)≥640者為陽(yáng)性，320者為可疑(如以1:32為基礎(chǔ)者則宜以≥256為陽(yáng)性，128為可疑陽(yáng)性，依據(jù)不一樣試驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)作決定)。3．病毒特異性IgM≥1:320者為陽(yáng)性(按各試驗(yàn)室診療標(biāo)準(zhǔn)，需在嚴(yán)格質(zhì)控條件下)。如同時(shí)有血中腸道病毒核酸陽(yáng)性者更支持有近期病毒感染。18心肌炎專題知識(shí)講座第18頁(yè)continued

注：同時(shí)含有上述(一)、(二)[(1)、(2)、(3)中任何一項(xiàng)]、(三)中任何兩項(xiàng)，急性心肌炎診療成立。在排除其它原因心肌疾病后臨床上可診療急性病毒性心肌炎。如僅含有(四)中2、3項(xiàng)者在病原學(xué)上講只能擬診為急性病毒性心肌炎。如患者有阿—斯綜合征發(fā)作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗死樣心電圖改變、心源性休克、急性腎功效衰竭、連續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速伴低血壓發(fā)作或心肌心包炎等在內(nèi)一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn)，可診療為重癥病毒性心肌炎。19心肌炎專題知識(shí)講座第19頁(yè)判別診療應(yīng)除外β受體功效亢進(jìn)、甲狀腺功效亢進(jìn)癥、二尖瓣脫垂綜合征及影響心肌其它疾患，如風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、結(jié)締組織病、代謝性疾病以及克山病(克山病地域)等。20心肌炎專題知識(shí)講座第20頁(yè)與風(fēng)濕性心肌炎判別風(fēng)濕性心肌炎伴隨關(guān)節(jié)癥狀或皮疹、心率快，心臟雜音多見（尤其二尖瓣區(qū)雜音）。心電圖可為竇性心動(dòng)過(guò)速伴一度房室傳導(dǎo)阻滯、T波改變等?？筄抗體、ESR、CRP增高?？癸L(fēng)濕治療有效。21心肌炎專題知識(shí)講座第21頁(yè)治療1.

休息及其它支持治療。最初2周是急性病毒性心肌炎急性階段。2.

心力衰竭、心律失常對(duì)應(yīng)治療。約1％病人需安置起博器。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)和左室機(jī)械輔助等辦法。3.

免疫調(diào)整治療。沒有大規(guī)模臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。

腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用指針：進(jìn)行性心力衰竭、高度房室傳導(dǎo)阻滯、或有免疫原因包括時(shí)。4.

抗病毒治療。無(wú)證據(jù)表明有效。5.隨訪（followup）。22心肌炎專題知識(shí)講座第22頁(yè)預(yù)后成人病毒性心肌炎恢復(fù)，大多數(shù)病人預(yù)