冠狀動(dòng)脈造影專家講座

冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影專家講座第1頁冠狀動(dòng)脈放射影像學(xué)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果判定左心室造影冠狀動(dòng)脈造影專家講座第2頁冠狀動(dòng)脈放射影像學(xué)心臟在胸腔中位置造影時(shí)視角體位與心臟相對(duì)關(guān)系正常冠狀動(dòng)脈大致解剖走行與變異冠狀動(dòng)脈造影專家講座第3頁1心臟位置及其與放射角度相對(duì)關(guān)系胸腔橫斷面觀，心臟長軸指向左前，與矢狀面呈45-60度角左前斜60度和右前斜30度，是最慣用體位左前斜位60度時(shí)，視線從心尖穿過右前斜位30度時(shí)，所見為心臟側(cè)面，視線垂直經(jīng)過心臟長軸冠狀動(dòng)脈造影專家講座第4頁左冠狀動(dòng)脈主要血管不一樣體位下走行示意圖冠狀動(dòng)脈造影專家講座第5頁右前斜位逐步加大左主干顯著縮短前降支與盤旋支逐步分開，右前斜位60-75度時(shí)，前降支顯影最長，間隔支完全分開右前斜位60-90度時(shí)，盤旋支和鈍緣支顯影最正確

冠狀動(dòng)脈造影專家講座第6頁左前斜位逐步加大各血管走行與對(duì)應(yīng)右前斜位影像呈鏡像改變左前斜位75-90度時(shí)，前降支顯影最長冠狀動(dòng)脈造影專家講座第7頁頭顱位逐步加大左主干，前降支近段和盤旋支近段逐步伸長前降支和左盤旋支逐步分開左盤旋支向視野上方移動(dòng)，造成與其它血管重合冠狀動(dòng)脈造影專家講座第8頁尾傾逐步加大左主干長度漸加大前降支近端移向影像頂端，在左前斜30度至右前斜30度時(shí)與盤旋支近端分開，右前斜尾傾時(shí)對(duì)角支顯影清楚右前斜時(shí)左盤旋支與鈍緣支及對(duì)角支重合，左前斜角度較大時(shí)可顯現(xiàn)，加大左或右前斜時(shí)前三叉可顯現(xiàn)冠狀動(dòng)脈造影專家講座第9頁2右冠狀動(dòng)脈及其分支右冠主干走行于右房室溝內(nèi)，在心后十字之前分枝為后降支動(dòng)脈和右房室動(dòng)脈圓錐動(dòng)脈竇房結(jié)動(dòng)脈銳緣支動(dòng)脈后降支動(dòng)脈右房室動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影專家講座第10頁3左冠狀動(dòng)脈及其分支

3.1左主干發(fā)自左冠狀竇，橫行向左走行繞過肺動(dòng)脈后，走行于左心耳下抵達(dá)前室間溝充分暴露左主干最正確體位是前后位或淺右前斜位或淺左前斜位，普通角度不超出15度冠狀動(dòng)脈造影專家講座第11頁3.2左前降支及分支左主干延伸左前降支近段在右前斜位15-30度暴露最清楚左前斜位時(shí)，近段縮短，而中遠(yuǎn)段暴露很好間隔支動(dòng)脈對(duì)角支動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影專家講座第12頁3.3左盤旋支及其分支從左主干呈直角發(fā)出，走行于左房室溝內(nèi)，抵達(dá)左室鈍角緣時(shí)開始分支分支變異較大左前斜位60度時(shí)，暴露最清楚鈍角緣支竇房結(jié)動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影專家講座第13頁4冠狀動(dòng)脈分段右冠狀動(dòng)脈近段開口到第一個(gè)較大右室支動(dòng)脈發(fā)出處或右冠第一個(gè)彎曲部中段第一個(gè)較大右室支動(dòng)脈發(fā)出處到銳角緣支動(dòng)脈發(fā)出處遠(yuǎn)段銳角緣支動(dòng)脈到后室間溝止冠狀動(dòng)脈造影專家講座第14頁左前降支動(dòng)脈分段

近段左主干末端到第一間隔支或第一對(duì)角支發(fā)出處中段第一間隔支到左前降支轉(zhuǎn)角處遠(yuǎn)段左前降支轉(zhuǎn)角處以下部分冠狀動(dòng)脈造影專家講座第15頁盤旋支動(dòng)脈分段

近段開口部到第一鈍緣支發(fā)出處遠(yuǎn)段第一鈍緣支發(fā)出處到盤旋支動(dòng)脈終末冠狀動(dòng)脈造影專家講座第16頁5冠狀動(dòng)脈分布優(yōu)勢類型右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢型最常見70%左冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢型均衡型冠狀動(dòng)脈造影專家講座第17頁冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果判定

1.1冠脈造影正常概念冠脈造影正常指在多個(gè)必要或慣用投照角度上清楚地暴露了全部冠狀動(dòng)脈主干，主要分支和分叉部位，顯示左右冠狀動(dòng)脈及其分支沒有缺如，管徑從其開口至其末端逐步變細(xì)，管壁光滑柔軟，無狹窄等，血流TIMIIII級(jí)冠狀動(dòng)脈造影專家講座第18頁1.2正常影像差異左主干長短不一，1-3厘米，個(gè)別無左主干相同名稱冠狀動(dòng)脈其管徑相差很大主要分支血管如對(duì)角支、鈍緣支和銳緣支長短及管徑也有很大差異上述主要分支血管數(shù)目也不相同胖瘦會(huì)影響心臟位置，相同投照角度下血管走行會(huì)有一定差異冠狀動(dòng)脈造影專家講座第19頁2冠狀動(dòng)脈狹窄判斷方法目測直徑法通常使用，有經(jīng)驗(yàn)術(shù)者準(zhǔn)確性很高計(jì)算機(jī)密度測定法相對(duì)耗時(shí)，治療前為取得準(zhǔn)確病變情況方使用冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲面積測定法是判斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度最準(zhǔn)確方法，但技術(shù)條件要求高，花費(fèi)資金大而不作常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影專家講座第20頁P(yáng)roudilit冠狀動(dòng)脈狹窄程度分級(jí)一級(jí)，正常，無冠狀動(dòng)脈狹窄二級(jí)，輕度狹窄，狹窄小于30%三級(jí)，中度狹窄，狹窄介于30%~50%間四級(jí)，重度狹窄，狹窄介于50%~90%間五級(jí)，次全閉塞，狹窄程度大于90%六級(jí)，完全閉塞，管腔完全閉塞，無血流經(jīng)過冠狀動(dòng)脈造影專家講座第21頁3冠狀動(dòng)脈狹窄形態(tài)特征向心性狹窄偏心性狹窄不足狹窄狹窄長度小于10毫米管狀狹窄狹窄長度介于10~20毫米間彌漫性狹窄狹窄長度大于20毫米管腔不規(guī)則狹窄程度小于25%彌漫性病變管腔閉塞冠狀動(dòng)脈造影專家講座第22頁4冠狀動(dòng)脈狹窄劃分按形態(tài)特征分如向心性狹窄、偏心性狹窄、不足狹窄按狹窄程度分如輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄按狹窄所在部位分如近段狹窄、中段狹窄、遠(yuǎn)段狹窄按狹窄所在血管名稱分如左主干狹窄、前降支狹窄、盤旋支狹窄、右冠狀動(dòng)脈狹窄、分支血管狹窄按狹窄所累及血管支數(shù)分如單支血管狹窄、雙支血管狹窄、三支血管狹窄冠狀動(dòng)脈造影專家講座第23頁幾個(gè)較為特殊狹窄病變左主干病變右冠狀動(dòng)脈開口或起始處病變分叉處病變成角病變橋血管病變冠狀動(dòng)脈造影專家講座第24頁5冠狀動(dòng)脈造影其它異常所見“瘤樣”擴(kuò)張潰瘍鈣化夾層血栓氣栓痙攣心肌橋壓迫現(xiàn)象側(cè)枝循環(huán)冠狀動(dòng)脈造影專家講座第25頁6冠狀動(dòng)脈血流當(dāng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑狹窄大于或等于40%~50%時(shí)，冠狀動(dòng)脈對(duì)血管擴(kuò)張劑反應(yīng)下降，即冠狀動(dòng)脈血流貯備能力降低當(dāng)貯備能力由正常時(shí)4~5倍下降至2~2.5倍時(shí)，便會(huì)出現(xiàn)臨床心絞痛癥狀測定冠脈血流速度方法：電磁血流計(jì)法、冠脈內(nèi)多普勒導(dǎo)管法，慣用冠狀動(dòng)脈造影法冠狀動(dòng)脈造影專家講座第26頁依據(jù)TIMI提議，將冠脈血流速度分為四級(jí)TIMI0級(jí)：無再灌注或閉塞遠(yuǎn)端無血流TIMIⅠ級(jí)：造影劑部分經(jīng)過閉塞部位，梗塞區(qū)供血冠狀動(dòng)脈充盈不完全TIMIⅡ級(jí)：部分再灌注或造影劑能完全充盈冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，但造影劑進(jìn)入和去除速度都較正常冠狀動(dòng)脈慢TIMIIII級(jí)：完全再灌注，造影劑在冠狀動(dòng)脈內(nèi)能快速充盈和去除冠狀動(dòng)脈造影專家講座第27頁左心室造影左心室造影可在冠脈造影前和冠脈造影后進(jìn)行，多數(shù)情況下是在冠脈造影后行左心室造影冠狀動(dòng)脈造影專家講座第28頁導(dǎo)管操作經(jīng)股動(dòng)脈插入豬尾導(dǎo)管經(jīng)橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈插入Sones導(dǎo)管造影劑劑量通常為40ml，左心室顯著擴(kuò)大或二閉時(shí)45~50ml，左心室較小時(shí)30~35ml，高壓注射器每秒注入10~15ml注入壓力過高，可誘發(fā)室早，并增加壁內(nèi)注射危險(xiǎn)快速大劑量注入造影劑，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響冠狀動(dòng)脈造影專家講座第29頁造影劑選擇

1高滲性離子型造影劑有心肌負(fù)性肌力作用擴(kuò)血管作用連續(xù)時(shí)間短（60s）增加左心室舒張末期容積和壓力可引發(fā)電生理紊亂抑制腎功效過敏反應(yīng)發(fā)生率1/1000冠狀動(dòng)脈造影專家講座第30頁

2低滲性非離子型造影劑無顯著心肌負(fù)性肌力作用擴(kuò)血管作用好對(duì)左室舒張末期容積和壓力無顯著影響對(duì)腎功效無顯著影響極少引發(fā)竇性抑制和房室傳導(dǎo)阻滯極少引發(fā)過敏反應(yīng)價(jià)格昂貴冠狀動(dòng)脈造影專家講座第31頁壓力測定及壓力曲線左心室造影前后需測定左心室壓力及壓力曲線正常左心室壓力曲線呈高原型曲線正常左心室收縮壓為90~140（平均130）mmHg，左心室舒張末壓造影前小于12mmHg，造影后小于15mmHg。正常主動(dòng)脈與左心室壓力階差小于20mmHg冠狀動(dòng)脈造影專家講座第32頁左心室收縮壓增高常見于高血壓肥厚梗阻性心肌病主動(dòng)脈狹窄冠狀動(dòng)脈造影專家講座第33頁左心室收縮壓下降常見于休克血容量不足心力衰竭冠狀動(dòng)脈造影專家講座第34頁左心室舒張壓增高常見于左心室衰竭大量心包積液慢性縮窄性心包炎心內(nèi)膜彈性纖維組織增生癥心內(nèi)膜下心肌纖維化中度以上主動(dòng)脈瓣和二尖瓣返流