肺部疾病新課件

肺部疾病

PulmonaryDiseases肺部疾病

PulmonaryDiseases肺部疾?。↙UNGDISEASES）肺大皰（pulmonarybulla）支氣管擴(kuò)張（bronchiectasis）肺結(jié)核（pulmonarytuberculosis）肺包蟲?。╤ydatiddisease）(棘球蚴病)氣管、支氣管肺腫瘤

—肺癌（lungcancer）

—支氣管腺瘤（adenomaofbronchus）

—肺或支氣管良性腫瘤

—肺轉(zhuǎn)移性腫瘤肺部疾?。↙UNGDISEASES）肺大皰（pulmona大綱要求1目的和要求：（一）掌握肺癌的致病原因、病理分型、臨床表現(xiàn)、診斷方法、鑒別診斷、治療原則。（二）熟悉肺癌手術(shù)目的、基本方法、手術(shù)禁忌癥。大綱要求1目的和要求：大綱要求2講授內(nèi)容：肺癌的診斷方法、鑒別診斷、早期治療的重要性及治療原則。自學(xué)內(nèi)容：（一）肺包蟲病的病因、診斷及手術(shù)方法。（二）常見的肺內(nèi)其他腫瘤及治療原則。（三）支氣管擴(kuò)張的手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥、術(shù)前準(zhǔn)備。（四）肺結(jié)核外科治療的原則及方法。大綱要求2講授內(nèi)容：肺大皰（Pulmonarybulla）肺大皰是因肺皰內(nèi)壓力升高，肺泡壁破裂互相融合，最后形成巨大的囊泡狀改變。并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸或血?dú)庑卦\斷：胸部CT或X線檢查；巨大肺大皰注意與氣胸鑒別治療：胸腔穿刺或閉式引流，胸腔鏡下肺大皰切除肺大皰（Pulmonarybulla）肺大皰是因肺皰內(nèi)壓力支氣管擴(kuò)張（Bronchiectasis）原因：長(zhǎng)期炎癥造成支氣管壁及其周圍肺組織的破壞。分型：分園柱狀、囊狀和混合型擴(kuò)張好發(fā)部位：肺下葉多見主要表現(xiàn)：咳痰、咯血，反復(fù)發(fā)作呼吸道和肺部感染主要診斷方法：支氣管造影、CT（加密）手術(shù)治療：急診或擇期行肺葉切除。支氣管擴(kuò)張（Bronchiectasis）原因：長(zhǎng)期炎癥造成肺結(jié)核的外科治療適應(yīng)癥：肺結(jié)核空洞、結(jié)核球、毀損肺、結(jié)核性支氣管狹窄或擴(kuò)張、藥物無法控制的咯血；注意：術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療6～12個(gè)月；并發(fā)癥：支氣管胸膜瘺，膿胸等；肺結(jié)核的外科治療適應(yīng)癥：肺結(jié)核空洞、結(jié)核球、毀損肺、結(jié)核性支肺腫瘤TumorsoftheLung原發(fā)性:

(1)良性腫瘤（少見）

:錯(cuò)構(gòu)瘤,血管瘤.

(2)惡性腫瘤:肺癌（最多見）、肺肉瘤。原發(fā)性肺癌:指發(fā)源于支氣管上皮的惡性腫瘤.繼發(fā)性肺轉(zhuǎn)移癌:晚期惡性腫瘤,89.5%可發(fā)生肺轉(zhuǎn)移.肺腫瘤TumorsoftheLung原發(fā)性:(肺癌發(fā)病學(xué)

發(fā)病率和死亡率增長(zhǎng)最快，對(duì)人類健康和生命威脅最大的惡性腫瘤。目前，全球每年約有250-300萬人死于肺癌，中國(guó)每年死于肺癌的病人約40萬人。預(yù)測(cè)，如果不進(jìn)行干預(yù)，2025年我國(guó)每年將有100萬人死于肺癌！肺癌發(fā)病學(xué)發(fā)病率和死亡率增長(zhǎng)最快，對(duì)人類健康和生命威脅最流行病學(xué)慨況

1.發(fā)病率,死亡率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)

(1)19世紀(jì)初(Laennec)首次對(duì)肺癌進(jìn)行描述；(2)20世紀(jì)初,肺癌仍然是少見??；(3)近半個(gè)世紀(jì)來肺癌發(fā)病率和死亡率急劇增高,約每5年增長(zhǎng)10%.流行病學(xué)慨況1.發(fā)病率,死亡率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)

LUNGCANCER

Worldwideincidence**Incidenceper100,000population.Male 54.8Female 8.1Male 75.9Female 10.3Male 39.3Female 11.2Male 47.6Female 16.1Male 41.7Female 17.4Male 12.9Female 2.6Male 29.1Female 7.7Male 69.6Female 32.9Male 19.3Female 7.9Male 55.1Female 7.6ParkinDM,etal.CACancerJClin.1999;49:33-64.EasternEuropeJapanAustraliaNewZealandChinaNorthernAfricaSouthernAfricaCentralAmericaWesternEuropeNorthAmericaTemperateSouthAmerica

LUNGCANCER

Worldwide

LUNGCANCER

5-yearsurvivalratesParkinDM,etal.CACancerJClin.1999;49:33-64.

7%12%21%13%10%8%10%

20%14%EasternEuropeJapanAustraliaNewZealandChinaMiddleEast/

NorthernAfricaSub-SaharanAfricaLatinAmerica/

CaribbeanNorthwesternEuropeNorthAmericaLUNGCANCER

5-yearsurvivalRateper100,000MalePopulationYear

ONCOLOGY

EpidemiologyAdaptedfromGreenleeRT,etal.CACancerJClin.2000;50:27.Evolutionofcancerdeathrates,malesPancreasLiverProstateStomachLung&bronchusColon&rectumLeukemia102030405060701930194019501960197019801990Rateper100,000MalePopulatiRateper100,000FemalePopulationYear

ONCOLOGY

EpidemiologyAdaptedfromGreenleeRT,etal.CACancerJClin.2000;50:26.

Evolutionofcancerdeathrates,females010203040Uterus?BreastPancreasOvaryStomachLung&bronchusColon&rectum1930194019501960197019801990Rateper100,000FemalePopulaONCOLOGY

EpidemiologyMalecancerstatisticsAdaptedfromGreenleeRT,etal.CACancerJClin.2000;50:16.Estimatedincidence EstimateddeathsMelanomaofskinOralcavity&pharynxLung&bronchusPancreasKidney&renalpelvisColon&rectumProstateUrinarybladderLeukemiaNon-Hodgkin’slymphomaAllothers4%3%14%2%3%10%29%6%3%5%19%EsophagusLung&bronchusPancreasLiver&intrahepaticbileductStomachColon&rectumProstateUrinarybladderLeukemiaNon-Hodgkin’slymphomaAllothers3%31%5%3%3%10%11%3%4%5%22%ONCOLOGY

EpidemiologyMalecancONCOLOGY

EpidemiologyFemalecancerstatisticsAdaptedfromGreenleeRT,etal.CACancerJClin.2000;50:16.2%15%25%5%2%11%5%2%5%4%2%21%MelanomaofskinThyroidBreastLung&bronchusPancreasColon&rectumOvaryUterinecorpusUrinarybladderNon-Hodgkin’slymphomaAllothers3%2%30%12%2%11%4%6%2%4%22%Brain&othernervoussystemBreastLung&bronchusPancreasStomachColon&rectumOvaryUterinecorpusNon-Hodgkin’slymphomaLeukemiaMultiplemyelomaAllothersEstimatedincidence EstimateddeathsONCOLOGY

EpidemiologyFemaleca

40-49歲：開始升高

50-59歲：急劇升高

70歲以上：稍有下降年齡分布特點(diǎn)40-49歲：開始升高年齡分布特點(diǎn)

4、地理分布特點(diǎn)工業(yè)發(fā)達(dá)的國(guó)家高；我國(guó)沿海、東三省、云南。城市通常是農(nóng)村的2～5倍。

3、性別分布特點(diǎn)男∶女=4～8∶14、地理分布特點(diǎn)3、性別分布特點(diǎn)肺癌病因?qū)W_相關(guān)因素主動(dòng)吸煙電離輻射職業(yè)危害大氣污染既往肺部疾病室內(nèi)微小環(huán)境的污染激素-月經(jīng)與生育史營(yíng)養(yǎng)狀況微量元素遺傳因素其他（心理、免疫，經(jīng)濟(jì)、文化等社會(huì)因素）肺癌病因?qū)W_相關(guān)因素主動(dòng)吸煙電離輻射職業(yè)危害大氣污染既往肺部（1）吸煙量與發(fā)病率呈正相關(guān);（2）戒煙后發(fā)病的危險(xiǎn)逐漸減少;（3）間接吸煙者發(fā)病增多.吸煙（1）吸煙量與發(fā)病率呈正相關(guān);吸煙

(4)開始吸煙的年齡越小發(fā)病率越高;

煙草與肺癌（5）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明：尼古丁與肺癌直接的關(guān)系（6）病理學(xué)研究：吸煙→支氣管粘膜鱗狀化生→癌變(4)開始吸煙的年齡越小發(fā)病率越高;煙草與肺癌（5）1996WHO年度報(bào)道，肺癌中85%男性和46%的女性因吸煙引起；肺癌發(fā)病率：吸煙者：非吸煙者=10-20倍；

中國(guó)：煙草大國(guó)；吸煙率

—男：66.9%;

—女：4.2%;

—中學(xué)生：20-40%；

—吸煙率仍以每年2%上升；煙草與肺癌1996WHO年度報(bào)道，肺癌中85%男性和46%的女性因吸煙肺癌病理學(xué)類型1非小細(xì)胞肺癌（NSCLC，non-smallcelllungcancer）

鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、大細(xì)胞癌小細(xì)胞肺癌（SCLC，smallcelllungcancer）

肺癌病理學(xué)類型1非小細(xì)胞肺癌（NSCLC，non-small約占30%，男性多，起源于較大的支氣管，與吸煙關(guān)系密切，發(fā)展較慢，放化療中等度敏感。惡性度低

轉(zhuǎn)移晚

預(yù)后好。鱗狀細(xì)胞癌

SquamousCellCarcinoma約占30%，男性多，起源于較大的支氣管，與吸煙關(guān)系密切，發(fā)展起源于較小的支氣管，女性多見，與慢性炎癥關(guān)系密切，血源性轉(zhuǎn)移較早，放化療不敏感。腺癌Adenocarcinoma起源于較小的支氣管，女性多見，腺癌Adenoca起源于大支氣管,男性多，惡性程度最高，血源性轉(zhuǎn)移較早,化療敏感，預(yù)后最差。小細(xì)胞肺癌：SmallCellCarcinoma起源于大支氣管,男性多，惡性程度最高，血源性轉(zhuǎn)移較早,化起源于大支氣管，惡性度高，腦轉(zhuǎn)移早，預(yù)后差。

大細(xì)胞癌：LargeCellCarcinoma起源于大支氣管，惡性度高，腦轉(zhuǎn)移早，預(yù)后差。大細(xì)胞癌：病理分型2

鱗型細(xì)胞癌：最常見（30%）

男性

中央型

放化療較敏感

惡性度低

轉(zhuǎn)移晚

預(yù)后好。

小細(xì)胞癌：

發(fā)病率低

男性

中央型

放化療很敏感

惡性度最高

淋巴和血行轉(zhuǎn)移早

預(yù)后最差。腺

癌：

次常見

女性

周圍型

生長(zhǎng)緩慢

惡性度高

血行轉(zhuǎn)移早

預(yù)后差。大細(xì)胞癌：

少見

中央型=周圍型

生長(zhǎng)快

低分化

易腦轉(zhuǎn)移

預(yù)后很差

細(xì)支氣管肺泡癌（腺癌）：結(jié)節(jié)型

和

彌漫型病理分型2鱗型細(xì)胞癌：最常見（30%）男性中央型

LUNGCANCER

Incidenceofmajorhistologictypes**Numbersdonotsumto100%because

ofdifferencesindiagnosticcriteria.18%40%Squamous

cellcarcinomaSmall-cellcarcinoma30%Adenocarcinoma15%Large-cell

carcinomaLUNGCANCER

IncideLUNGCANCERHistologictypes

AdaptedfromRosenowandCarr.Smoker(%) Nonsmoker(%)

Smoker(%) Nonsmoker(%)

Male Female

38211723SquamousCellAdenocarcinomaLargeCellSmallCellBronchoalveolar

11056236522351327396810211SmokersvasnonsmokersLUNGCANCERAdaptedfromRosen肺癌的擴(kuò)散直接擴(kuò)散淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移肺癌的擴(kuò)散直接擴(kuò)散肺癌轉(zhuǎn)移途徑：

A直接擴(kuò)散：沿支氣管壁生長(zhǎng)，向腔內(nèi)生長(zhǎng)，向外侵入鄰近肺組織。之后，侵犯胸內(nèi)其他組織和器官。B淋巴轉(zhuǎn)移：（肺段或肺葉）支氣管周圍淋巴結(jié)——肺門——隆突下——?dú)夤芘浴i骨上（交叉轉(zhuǎn)移：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生在肺癌的對(duì)側(cè)）C血行轉(zhuǎn)移：肺靜脈——左心——體循環(huán)——全身各器官（肝腦骨腎上腺）肺癌轉(zhuǎn)移途徑：A直接擴(kuò)散：沿支氣管壁生長(zhǎng)，向腔內(nèi)生長(zhǎng)NSCLC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律Nodeinvolvement

sequence:FirstSubsequentFromupperlobeFrommiddlelobeFromlowerlobeRouteofspread:GinsbergRJ,etal.Cancer:PrinciplesandPracticesofOncology.5thed.1997;858-911.NSCLC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律Nodeinvolvement

NSCLC局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況BrainDraininglymphnodesPericardiumLungPleuraLiverAdrenalsBoneGinsbergRJ,etal.Cancer:PrinciplesandPracticesofOncology.5thed.

1997;858-911.NSCLC局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況BrainGinsbergRJNSCLC分期Stage0StageIAStageIIBStageIIIBStageIVLymphnodesMainbronchusContralaterallymphnodeMetastasistodistantorgansInvasionofchestwallNSCLC分期Stage0StageIAStageI肺癌TNM分期1原發(fā)腫瘤（T）T0:無原發(fā)腫瘤證據(jù)。

Tis:原位癌。

T1:癌腫直徑≤3cm；在葉支氣管或以遠(yuǎn)；無局部侵犯，被肺、臟胸膜包繞。

T2:癌腫直徑＞3cm；在主支氣管（距隆凸≥2cm）；或有肺不張或阻塞性肺炎影響肺門，但未累及全肺；侵及臟胸膜。

T3:腫瘤可以任何大??；位于主支氣管(距隆凸<

2cm)；或伴有累及全肺的肺不張或阻塞性肺炎，侵及胸壁（包括肺上溝癌）、膈肌、縱隔胸膜或壁心包。

T4:腫瘤可以任何大?。煌瑐?cè)原發(fā)腫瘤所在肺葉內(nèi)出現(xiàn)散在腫瘤結(jié)節(jié)；侵及縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆凸或有惡性胸腔積液或心包積液淋巴結(jié)（N）NX:不能確定局部淋巴結(jié)受累。

N0：無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

N1：轉(zhuǎn)移到同側(cè)支氣管旁和

（或）同側(cè)肺門（包括直接侵入肺內(nèi)的淋巴結(jié)）。

N2：轉(zhuǎn)移到同側(cè)縱膈和（或）隆凸下淋巴結(jié)。

N3：轉(zhuǎn)移到對(duì)側(cè)縱膈、對(duì)側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌、或鎖骨上淋巴結(jié)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）MX：不能確定有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（包括同側(cè)非原發(fā)腫瘤所在肺葉內(nèi)出現(xiàn)腫瘤結(jié)節(jié)）。肺癌TNM分期1原發(fā)腫瘤（T）肺癌TNM分期2肺癌TNM分期

0期TisN0M0ⅠA

期T1N0M0ⅠB

期T2N0M0ⅡA

期T1N1M0ⅡB

期T2N1M0，T3N0M0ⅢA期T3N1M0，T1-3N2M0ⅢB

期T4任何NM0，任何TN3M0Ⅳ期任何T，任何N，M1肺癌TNM分期2肺癌TNM分期

A肺內(nèi)表現(xiàn)

①早期的周圍型肺癌沒有任何癥狀。②刺激咳嗽③血痰（痰中帶血絲）④阻塞性肺炎

B晚期侵犯鄰近器官：膈N喉返N上腔V胸膜

縱隔食管

PANCOAST綜合征

HORNERS綜合征

C內(nèi)分泌表現(xiàn)：骨關(guān)節(jié)病綜合征

CUSHING綜合征

重癥肌無力

臨床表現(xiàn)

A肺內(nèi)表現(xiàn)臨床表現(xiàn)肺癌的常見癥狀肺癌的常見癥狀周圍型肺癌起源于段支氣管以下者，多位于距肺門較遠(yuǎn)的部位。腺癌居多，多為體檢照胸片發(fā)現(xiàn)肺部包塊，咳嗽、咯血、發(fā)燒不突出。周圍型肺癌起源于段支氣管以下者，多位于距肺門較遠(yuǎn)的部位。中央型肺癌起源于段支氣管開口以上者，位置靠近肺門。鱗癌、小細(xì)胞癌居多。刺激性咳嗽、咳血突出，多在阻塞性肺炎、肺不張，纖支鏡檢可見腫瘤。中央型肺癌起源于段支氣管開口以上者，位置靠近肺門。主要診斷方法及其意義1（1）胸部X線照片（2）胸部CT

（3）痰細(xì)胞學(xué)檢查（4）支氣管鏡檢（5）肺穿刺活檢（6）MRI（7）PET主要診斷方法及其意義1（1）胸部X線照片主要診斷方法及其意義2

（8）支氣管造影（9）血管造影（10）放射性核素67鎵掃描（11）轉(zhuǎn)移灶活檢（12）胸水查癌細(xì)胞（13）縱隔鏡、胸腔鏡檢查（14）剖胸探查主要診斷方法及其意義2（8）支氣管造影肺癌影像一肺癌影像一肺癌影像二肺癌影像二診斷原則原則：早期發(fā)現(xiàn)早期診斷早期治療具體注意：40歲以上吸煙史久咳不愈具體要求：（確定）腫瘤存在腫瘤性質(zhì)肺癌分期病人心肺功能診斷原則原則：早期發(fā)現(xiàn)早期診斷早期治療鑒別診斷A肺結(jié)核①肺結(jié)核球—周圍型肺癌②粟粒性結(jié)核——彌漫型支氣管肺泡癌③肺門淋巴結(jié)結(jié)核——中央型肺癌肺門腫塊B肺部炎癥①支氣管肺炎——肺癌早期阻塞性肺炎②肺膿腫——肺癌空洞③炎性假瘤——周圍型肺癌C肺部其他腫瘤①錯(cuò)構(gòu)瘤——良性圓形塊影密度均勻輪廓整齊鈣化②支氣管腺瘤——低度惡性女性咳血

鑒別診斷A肺結(jié)核彌漫型支氣管肺泡癌影像彌漫型支氣管肺泡癌影像肺癌的手術(shù)治療原則盡可能徹底切除肺部原發(fā)腫瘤病灶和局部及縱隔淋巴結(jié)，并盡可能保留健康的肺組織。肺癌的手術(shù)治療原則盡可能徹底切除肺部原發(fā)腫瘤病灶和局部及縱隔肺癌外科治療指證原則：以手術(shù)為主的綜合治療。外科手術(shù)放療化療中醫(yī)中藥免疫治療等。手術(shù)治療指證：病灶小，局限在支氣管內(nèi)，尚未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，病人全身情況好。手術(shù)禁忌證：①胸外淋巴結(jié)（鎖骨上腋部淋巴結(jié)）轉(zhuǎn)移。②遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。③廣泛肺門縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。④胸膜轉(zhuǎn)移。⑤心肺肝腎功能障礙，全身情況差者。肺癌外科治療指證原則：以手術(shù)為主的綜合治療。外科手術(shù)放療肺癌外科手術(shù)注意問題盡可能全部切除腫瘤及其肺內(nèi)的引流淋巴；整快切除腫瘤侵犯的組織以保證切緣陰性；所有病人均應(yīng)行同側(cè)縱隔淋巴結(jié)的清掃、并分組送病理檢查；術(shù)中避免腫瘤破裂溢出或橫斷腫瘤以保證腫瘤的完整性。肺癌外科手術(shù)注意問題盡可能全部切除腫瘤及其肺內(nèi)的引流淋巴；肺癌的手術(shù)方式肺段或肺楔型切除術(shù)肺葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃全肺切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃支氣管袖狀肺葉切除+淋巴結(jié)清掃支氣管袖狀肺動(dòng)脈袖狀肺葉切除+淋巴結(jié)清掃肺癌擴(kuò)大切除+胸壁重建肺癌擴(kuò)大切除+上腔靜脈切除+人工血管置換肺癌的手術(shù)方式肺段或肺楔型切除術(shù)支氣管肺癌不同時(shí)期外科手術(shù)療效年代病例數(shù)5年生存率（%）1961-196579030.71966-1975147026.61976-1980324527.11981-1985233933.41986-2000463439.9支氣管肺癌不同時(shí)期外科手術(shù)療效年代病例數(shù)5年生存率SCLC手術(shù)治療的效果早期肺癌（Ⅰ、ⅡA期）5年生存率可達(dá)70%以上肺癌手術(shù)的切除率為85—97