眼表疾病課件

眼表疾病.眼表疾病.第一節(jié)概述眼表概念眼表：解剖意義指起始于上、下眼瞼灰線之間的眼球表面全部的粘膜上皮。臨床意義：維持眼球表面健康的所有外眼附屬器稱為眼表。（包括角、結(jié)膜上皮、眼瞼、淚器及淚道）。眼表疾?。貉鄄€、瞼緣、結(jié)膜、角膜上皮引起的病變。淚器病：淚腺、淚道病。淚液病：眼瞼與眼部神經(jīng)功能障礙（淚膜功能異常）等引起的病變。第一節(jié)概述眼表概念眼表：解剖意義指起眼表疾病課件眼瞼的保護(hù)淚膜角膜上皮結(jié)膜上皮清晰視覺眼瞼的保護(hù)淚膜角膜上皮結(jié)膜上皮清晰視覺一：眼瞼在維持眼表健康中的作用眼瞼的主動(dòng)性和非隨意性閉瞼動(dòng)作對(duì)眼球的保護(hù)作用非常重要。眼瞼的非隨意性閉瞼動(dòng)作是形成淚膜的重要條件之一。眼瞼破壞導(dǎo)致外觀及視力下降。一：眼瞼在維持眼表健康中的作用眼瞼的主動(dòng)性和非隨意性閉瞼動(dòng)作二：淚液和淚膜淚腺/副淚腺分泌淚液清醒時(shí)0.6ml/16時(shí)0.9-2.2ul/分鐘潤滑:角膜結(jié)膜光學(xué)作用淚膜組成部分殺菌含溶菌酶IgA補(bǔ)體沖洗作用反射性分泌>100ul/分鐘流淚情感性流淚淚河淚湖引流作用淚道排出淚液作用淚小點(diǎn)-淚小管-淚總管淚囊

-鼻淚管-下鼻道任何一處狹窄阻塞溢淚二：淚液和淚膜淚腺/副淚腺分泌淚液淚膜功能填補(bǔ)上皮間的不規(guī)則界面，保證角膜的光滑；濕潤及保護(hù)角膜和結(jié)膜上皮；通過機(jī)械沖刷及內(nèi)含的抗菌成分抑制微生物生長；為角膜提供氧氣和所需的營養(yǎng)物質(zhì)。淚膜功能填補(bǔ)上皮間的不規(guī)則界面，淚液動(dòng)力學(xué)包括四個(gè)過程1.淚液的生成：淚膜的成份瞼板腺分泌---脂質(zhì)層淚腺和副淚腺分泌---水液層眼表上皮細(xì)胞分泌---粘蛋白層2.淚液的分布：淚液通過瞬目動(dòng)作擴(kuò)散到整個(gè)眼表面，而瞬目動(dòng)作依賴于瞬目反射弧的完整，只有正常的瞬目和神經(jīng)反射才能完成淚液在眼表面的正常分布。淚液動(dòng)力學(xué)包括四個(gè)過程1.淚液的生成：3.淚液的蒸發(fā)：部分淚液從眼表面蒸發(fā)，脂質(zhì)層在調(diào)節(jié)正常的蒸發(fā)過程中有重要作用。4.淚液的清除：淚液最終經(jīng)過淚小點(diǎn)吸收，由淚道系統(tǒng)排入鼻腔。以上四個(gè)環(huán)節(jié)是維持眼表面正常淚膜的基礎(chǔ)，任何環(huán)節(jié)異常都可能引起干眼。3.淚液的蒸發(fā)：淚膜正常眼表面覆蓋一層淚膜，穩(wěn)定的淚膜是維持眼表面健康的基礎(chǔ)，而穩(wěn)定的淚膜依賴于組成淚膜各層(從外向內(nèi)分別為脂質(zhì)層、水液層、粘蛋白層)的量和質(zhì)的正常及淚液動(dòng)力學(xué)的正常。淚膜正常眼表面覆蓋一層淚膜，穩(wěn)定的淚膜是維持眼表面健康淚膜：

厚度7~40μm，

清蛋白占60%，球蛋白占20%，溶菌酶占20%，免疫球蛋白有IgA、IgG、IgE。淚液中K+、Na+、Cl-濃度比血漿中高淚膜：眼表疾病課件淚膜(tearfilm)結(jié)構(gòu)從外至內(nèi)分三層

1·脂質(zhì)層由瞼板腺分泌的脂質(zhì)構(gòu)成阻止淚液的蒸發(fā)

2·水液層為淚膜的主要成分由主、副淚腺分泌含有多種水溶性物質(zhì)

3.粘蛋白層含有多種糖蛋白，主要由結(jié)膜杯狀細(xì)胞分泌能降低表面張力

淚膜(tearfilm)結(jié)構(gòu)從外至內(nèi)分三層淚膜穩(wěn)定性下降的原因角膜表面規(guī)則性下降淚液分泌減少全身及局部疾病，使眼表上皮的完整性破壞，粘蛋白無法吸附術(shù)后激素類藥物的使用，導(dǎo)致淚膜成分和淚腺功能的改變角膜神經(jīng)纖維的斷離和修復(fù)淚膜穩(wěn)定性下降的原因角膜表面規(guī)則性下降角膜上皮角膜上皮來源于位于角膜緣的干細(xì)胞；角膜緣的Vogt柵欄結(jié)構(gòu)即角膜緣干細(xì)胞所在區(qū)角膜上皮角膜上皮來源于位于角膜緣的干細(xì)胞；結(jié)膜上皮結(jié)膜上皮可能來源于結(jié)膜穹窿部、或瞼緣的皮膚粘膜結(jié)合處的上皮細(xì)胞(結(jié)膜干細(xì)胞)。角膜表型結(jié)膜化。結(jié)膜上皮結(jié)膜上皮可能來源于結(jié)膜穹窿部、或瞼緣的皮膚粘膜結(jié)合處維持眼表正常功能的五個(gè)條件正常表型的結(jié)膜上皮和角膜上皮兩種上皮的干細(xì)胞的結(jié)構(gòu)及功能必須正常能產(chǎn)生及維持一層正常且穩(wěn)定的淚膜眼瞼的解剖及生理功能正常，能保護(hù)眼表和維持淚膜流體動(dòng)力學(xué)相關(guān)的神經(jīng)支配及反射必須正常維持眼表正常功能的五個(gè)條件正常表型的結(jié)膜上皮和角膜上皮眼表疾病課件第二節(jié)眼表疾病治療原則一眼表疾病的概念

泛指損害角膜結(jié)膜眼表正常結(jié)構(gòu)與功能的疾病。包括所有的淺層角膜病、結(jié)膜病及外眼疾病，也包括影響淚膜的淚腺及淚道疾病。眼表健康維系是通過為眼球表面提供穩(wěn)定淚膜的外源性因素和眼表上皮下的基質(zhì)微環(huán)境等內(nèi)原性因素，共同調(diào)控上皮干細(xì)胞的功能來實(shí)現(xiàn)。第二節(jié)眼表疾病治療原則一眼表疾病的概念眼表疾病的治療原則眼表的正常與穩(wěn)定是維持角膜透明性的重要保證。藥物治療角膜移植效果差眼表重建術(shù)衍生使視力恢復(fù)成為可能眼表疾病的治療原則眼表的正常與穩(wěn)定是維持角膜透明性的重要保證眼表重建術(shù)分類結(jié)膜眼表重建角膜眼表重建淚膜重建眼瞼重建眼表重建術(shù)分類結(jié)膜眼表重建角膜眼表重建淚膜重建眼瞼眼表重建術(shù)重建眼表的上皮或干細(xì)胞重建淚液分泌及穩(wěn)定性保護(hù)或恢復(fù)眼表神經(jīng)支配重建眼瞼的解剖和功能角膜緣干細(xì)胞移植及結(jié)膜囊成形頜下腺移植藥物眼瞼成型術(shù)眼表重建術(shù)重建眼表的上皮或干細(xì)胞重建淚液分泌及穩(wěn)定性保護(hù)或恢干眼癥干眼癥：任何原因引起的淚液質(zhì)和量的異常或淚液的動(dòng)力學(xué)異常、導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降及眼表面的損傷，從而導(dǎo)致眼部不適等癥狀的一類疾病。干眼癥、干眼病、干眼綜合征干眼癥干眼癥：任何原因引起的淚液質(zhì)和量的眼表疾病課件干眼癥的病因全身性疾?。海ㄗ陨砻庖咝韵到y(tǒng)疾?。豪鏢jogyenssyndyomeSS）藥物：（鎮(zhèn)靜劑、解痙劑、多種眼藥）環(huán)境污染：(粉塵等)眼局部炎癥反應(yīng)：（結(jié)膜、瞼緣炎癥）眼瞼位置異常：（眼瞼外翻）年齡因素：(老年人、絕經(jīng)期婦女)干眼癥的病因全身性疾?。海ㄗ陨砻庖咝韵到y(tǒng)疾?。焊裳郯Y慢性結(jié)膜瞼緣炎全身病藥物年齡其它等物理性化學(xué)性Lasik術(shù)后干眼癥慢性結(jié)膜全身病藥物年齡物理性化學(xué)性Lasik引起干眼的因素風(fēng)沙、彩妝、電腦、過分暴露等……..引起干眼的因素風(fēng)沙、彩妝、電腦、過分暴露等……..干眼癥分類按病因分類一、脂質(zhì)缺乏性干眼癥二、水樣液缺乏性干眼癥三、粘蛋白缺乏型干眼癥四、淚液流體動(dòng)力學(xué)異常型干眼癥干眼癥分類按病因分類臨床分類美國干眼研究組提出兩種類型淚液生成不足型(deficientaqueousproduction)水樣液缺乏性干眼癥Sjogren綜合征所致的干眼癥，又稱為“結(jié)膜干燥綜合征”，是一種慢性自身免疫性疾病，又分為原發(fā)性和繼發(fā)性。不伴有Sjogren綜合征的干眼癥蒸發(fā)過強(qiáng)型(overevaporation)瞼腺功能障礙(meibomianglanddysfunction，MGD)暴露角膜接觸鏡等因素臨床分類美國干眼研究組提出兩種類型正常眼與干眼癥角膜反光比較正常眼與干眼癥角膜反光比較患者淚河＜1mm正常淚河＞2mm淚河寬度：患者淚河＜1mm正常淚河＞2mm淚河寬度：疑診者需進(jìn)一步檢查明確診斷1、淚液分泌試驗(yàn)：正常為10－15mm/

<10mm/為低分泌

<

5mm/為干眼疑診者需進(jìn)一步檢查明確診斷1、淚液分泌試驗(yàn)：正常為10－15Schirmer試驗(yàn)

Whatman41號(hào)濾紙條5mm*35mm，折5mm一端掛眼瞼，5分鐘后看濕潤長度滴表麻藥：<5mm異常，評(píng)價(jià)付淚腺功能未滴表麻藥：<10mm異常，評(píng)價(jià)淚腺功能Schirmer試驗(yàn)Whatman41號(hào)濾紙條2、淚膜破裂時(shí)間：<10s為淚膜不穩(wěn)定3、淚液蕨類試驗(yàn)：粘旦白缺乏者，例如：眼類天皰瘡、Stevens-Johnson綜合癥，“蕨類”減少甚至消失。2、淚膜破裂時(shí)間：<10s為淚膜不穩(wěn)定4、活檢及印跡細(xì)胞學(xué)檢查：干眼癥患者結(jié)膜杯狀細(xì)胞密度降低，細(xì)胞核漿比增大、上皮細(xì)胞鱗狀化生，角膜上皮結(jié)膜化。通過計(jì)算結(jié)膜中杯狀細(xì)胞密度，可間接評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度。4、活檢及印跡細(xì)胞學(xué)檢查：5、熒光素染色：陽性代表上皮缺損。可觀察淚河的高度。6、淚液溶菌酶含量測(cè)定：含量<1200ug/ml,或溶菌區(qū)<21.5mm,則提示干眼癥。5、熒光素染色：7、淚液滲透壓：干眼癥和接觸鏡配戴者，淚液滲透壓較正常人增加25mosm/L，如大于312moms/L，可診斷干眼癥，此項(xiàng)有較高的診斷價(jià)值。8、乳鐵蛋白：69歲以前如低于1.04mg/ml，70歲以后如低于0.85mg/ml，可診斷干眼癥。9、淚液清除率檢查：了解淚液清除有無延遲。用熒光光度測(cè)定法檢測(cè)。7、淚液滲透壓：

10、干眼儀或淚膜干涉成像儀：了解淚膜脂質(zhì)層狀況，可見淚膜脂質(zhì)層異常，與標(biāo)準(zhǔn)圖像比較，可推測(cè)干眼嚴(yán)重程度。11、角膜地形圖檢查：了解角膜表面規(guī)則性，干眼患者的角膜表面規(guī)則參數(shù)比正常人高，且增高程度與干眼呈正相關(guān)。12、血清學(xué)檢查：了解自身抗體的存在，SS患者常見ANA抗體、類風(fēng)濕因子等陽性。利于免疫性疾病導(dǎo)致干眼的診斷。13、干眼問卷調(diào)查：10、干眼儀或淚膜干涉成像儀：干眼癥的臨床表現(xiàn)及診斷常見癥狀：眼部干澀、異物感，燒灼感癢感、畏光、紅痛、視物模糊、易視疲勞、粘絲狀分泌物等詢問病史：口干、關(guān)節(jié)痛、免疫系統(tǒng)疾病

干眼癥的臨床表現(xiàn)及診斷常見癥狀：眼部干澀、異物感，燒灼感干眼癥的診斷尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)以下方面對(duì)大多數(shù)干眼可作出診斷：1、癥狀：2、淚液分泌不足和淚膜不穩(wěn)定3、眼表上皮細(xì)胞的損害4、淚液的滲透壓增加干眼癥的診斷尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)以下方面對(duì)大多數(shù)干眼可作出診斷：干眼癥的治療總的目標(biāo)：保護(hù)視功能，恢復(fù)眼表面的正常解剖及功能，抑制眼表面的炎性反應(yīng)，最終達(dá)到恢復(fù)眼表面神經(jīng)系統(tǒng)和淚膜的正常功能。輕度干眼：緩解眼部不適癥狀。嚴(yán)重干眼：保護(hù)視功能，盡可能緩解眼部不適癥狀。干眼癥的治療總的目標(biāo)：保護(hù)視功能，恢復(fù)眼表面的正常消除誘因：淚液成分的替代治療：延遲淚液在眼表的停留時(shí)間：促進(jìn)淚液分泌：局部免疫抑制治療:淚膜重建手術(shù)：其他輔助治療。消除誘因：

一.脂質(zhì)缺乏性干眼癥

脂質(zhì)層的異常（瞼板腺功能障礙、瞼炎、瞼緣炎、眼瞼的缺損）引起蒸發(fā)增加等,熒屏終端綜合征（video-digitaltermination

syndyome）患者瞬目次數(shù)減少，蒸發(fā)多，瞼裂大，暴露多，歸為此類。

一.脂質(zhì)缺乏性干眼癥

脂質(zhì)層的異常（瞼板腺功能障礙、瞼炎、眼表疾病課件脂質(zhì)缺乏性干眼癥治療

(1)眼瞼清潔：(熱、按摩及清潔)(2)口服抗生素：(四環(huán)素250mg,4次／天或給強(qiáng)力霉素50mg,2次／天)。(3)局部藥物的應(yīng)用：(抗生素眼液、糖皮質(zhì)激素眼液及脂溢性皮炎的藥物)。(4)人工淚液治療：用人工淚液沖洗眼表面的炎性產(chǎn)物。(5)脂質(zhì)替代治療：目前無理想的藥物。脂質(zhì)缺乏性干眼癥治療

(1)眼瞼清潔：(熱、按摩及清潔)(6)雄激素治療：絕經(jīng)期婦女干眼的發(fā)病率明顯增加。婦女絕經(jīng)后體內(nèi)血液循環(huán)中雌激素和雄激素均下降，動(dòng)物試驗(yàn)表明雄激素降低是淚腺分泌功能降低的重要因素。雄激素水平降低也是導(dǎo)致SS患者淚腺功能降低的主要原因。雄激素的作用機(jī)理：可能為下調(diào)免疫活性，促進(jìn)上皮細(xì)胞對(duì)某些特殊基因的表達(dá)，促進(jìn)旦白質(zhì)的合成，對(duì)某些分泌過程有放大作用。(6)雄激素治療：絕經(jīng)期婦女干眼的發(fā)病率明顯增加。婦女絕二.水樣液缺乏型干眼癥

各種原因?qū)е聹I膜中水液層缺乏而引起的干眼，此類患者除了有明確的眼干燥癥狀外，檢查能發(fā)現(xiàn)淚液分泌不足，如：淚河窄、Schirmer試驗(yàn)減少、淚膜破裂時(shí)間（tearbreak-uptime,BUT）縮短以及眼表面的損害。二.水樣液缺乏型干眼癥

各種原因?qū)е聹I膜中水液層缺乏而引起的BUT時(shí)間減少熒光染色角膜點(diǎn)狀著染角膜透明上皮細(xì)小點(diǎn)狀混濁BUT時(shí)間減少熒光染色角膜點(diǎn)狀著染角膜透明上皮細(xì)小點(diǎn)狀混濁..Steven-Johson綜合癥Steven-Johson綜合癥水樣液缺乏型干眼治療1.人工淚液：人工淚液的應(yīng)用是1908年開始的，是治療干眼十分常用的基本方法，也是治療干眼的一線用藥，目前可供臨床用的有十多種：水樣液缺乏型干眼治療倍然(BionTears)淚然，(TearsNaturaleⅡ)思然，(Systane)

瀟萊威0.3%(Celluvise)瑞新0.1%(RefreshPlus)優(yōu)樂沛凝膠（HypoTearsGel）愛麗0.1%（Hialid）愛麗0.3%（Hialid）利奎芬（LiquifilmTears）瑞珠倍然(BionTears)理想的人工淚液持久緩解干眼潤滑舒適無視物模糊安全理想的人工淚液持久潤滑舒適無視物安全人工淚液的選擇干眼類型干眼程度患者對(duì)治療的反應(yīng)輕癥干眼：選擇粘稠度較小的人工淚液，此類人工淚液不會(huì)引起一過性的視物模糊。中、重度干眼：選擇粘稠度較大的人工淚液，這樣可使人工淚液在眼表面停留的時(shí)間延長。人工淚液的選擇干眼類型(1)永久性淚小點(diǎn)栓子：分二種硅膠性淚小點(diǎn)栓子（Siliconlacyimalpiug）高分子記憶材料的Smart淚小點(diǎn)栓子（此類淚小點(diǎn)栓子不吸收。）⑵硅膠眼罩和濕房鏡：目的為提供一個(gè)密閉環(huán)境，減少眼表面淚液的蒸發(fā)以達(dá)到保存淚液目的。⑶繃帶角膜接觸鏡（治療性角膜接觸鏡）:應(yīng)用時(shí)應(yīng)保持軟鏡的濕潤狀態(tài)。(1)永久性淚小點(diǎn)栓子：分二種淚點(diǎn)塞的治療原理淚點(diǎn)塞的治療原理⒊糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑干眼對(duì)眼表面的共同影響是引起眼表面上皮細(xì)胞的非感染性炎性反應(yīng)，眼表面炎性反應(yīng)的程度與干眼癥狀的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，在Sjogrens（Sjogrenssyndrome,SS）最為嚴(yán)重。這種炎性反應(yīng)為非感染性的基于免疫的炎性反應(yīng)（non-infectiveimmunebasedinflammation）,由細(xì)胞因子介導(dǎo)，發(fā)生的原因：性激素水平降低淋巴細(xì)胞凋亡減少眼表面輕微磨擦導(dǎo)致的損傷－愈合反應(yīng)有關(guān)⒊糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑只用于有眼表面炎性反應(yīng)的中、重度干眼：⑴糖皮質(zhì)激素：如0.1甲基潑尼松眼液、可的松眼液等，重度干眼可用0.5%濃度。⑵CsA：94年開始局部應(yīng)用治療干眼，作用機(jī)制為抑制淚腺腺泡細(xì)胞和結(jié)膜杯狀細(xì)胞的凋亡，促進(jìn)淋巴細(xì)胞的凋亡，抑制眼表面炎性反應(yīng)。美國環(huán)孢素A(CsA)的Ⅲ期臨床試驗(yàn)表明，經(jīng)局部滴用0.05-0.1%CsA2次／天，治療6個(gè)月后，干眼患者表面炎性標(biāo)志物IL-6、CD11a及HLA-DR的表達(dá)明顯降低，杯狀細(xì)胞密度明顯增加。眼表疾病課件(3)FK506：FK506抑制表面炎性的機(jī)制與CsA基本相同，但其抑制作用更強(qiáng)，副作用較小，用于CsA治療無效的嚴(yán)重干眼。(3)FK506：FK506抑制表面炎性的機(jī)制與CsA基(4)增加淚液分泌：有的藥物能增加淚液的分泌，臨床上使用的藥物包括：必嗽平：連續(xù)用2-3月治療SS。毛果蕓香堿和新斯的明：為膽堿藥，可促進(jìn)腺體的分泌。促進(jìn)淚腺分泌的藥物：研究發(fā)現(xiàn)局部應(yīng)用3.0mmol／L3-異乙酸-1-甲基黃嘌呤(ibmx),可通過增加細(xì)胞內(nèi)cAMP水平而剌激副淚腺的淚液分泌。(4)增加淚液分泌：有的藥物能增加淚液的分泌，臨床上使用的藥(5)自家血清的應(yīng)用：自家血清來源于血液，成分與正常淚液接近，在重癥干眼(如SS)，常規(guī)的人工淚液無效時(shí)，自家血清仍有較好的治療效果，這與其含多種生物活性成分，如表皮生長因子、維生素、轉(zhuǎn)化生長因子B及纖維連接旦白等，與淚液相近有關(guān)。(5)自家血清的應(yīng)用：自家血清來源于血液，成分與正常淚液接近(6)手術(shù)治療：手術(shù)治療只適合常規(guī)治療方法不佳，且有可能導(dǎo)致視力嚴(yán)重受損的嚴(yán)重干眼患者。手術(shù)治療方法：腮腺導(dǎo)管移植---少用頜下腺移植---遠(yuǎn)期療效好自體游離頜下腺的分泌液量適中，分泌液成分介于原位頜下腺與淚液之間，較涎腺液更接近生理淚液，且含表皮生長因子等細(xì)胞因子，目前用自體游離頜下腺移植治療干眼有一定療效。眼表疾病課件三.粘蛋白缺乏型干眼癥

主要由于眼表面的化學(xué)傷、熱燒傷、角膜緣功能障礙，而引起眼表上皮細(xì)胞受損，這些患者的淚液量正常，主要是粘蛋白缺乏，但仍發(fā)生角膜上皮病變。三.粘蛋白缺乏型干眼癥

主要由于眼表面的化學(xué)傷、熱燒傷、眼表疾病課件粘蛋白缺乏型干眼癥治療

1.輕者—局部應(yīng)用不含防腐劑的人工淚液，并行淚小點(diǎn)栓子植入，眼表面有炎性反應(yīng)的則應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑。2.重者----則需要手術(shù)恢復(fù)眼表面的正常解剖結(jié)構(gòu)和功能，包括角膜緣干細(xì)胞移植