危重病人的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜

ICU危重病人的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜使危重病患者在治療期間維持在一個(gè)理想的舒適和安全水平是所有臨床醫(yī)生普遍追求的目標(biāo)。而且所有的危重病患者都有權(quán)利獲得足夠的鎮(zhèn)痛治療。

合適的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療還可以還原疾病的本來(lái)面目，使臨床醫(yī)生更好更準(zhǔn)確的了解疾病的真實(shí)情況。盡早抓住患者的主要問(wèn)題。一、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療的目的1、在搶救生命，治療疾病的過(guò)程中盡可能的減輕病人的痛苦與恐懼和無(wú)助感，使患者不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦，并避免使這些痛苦加重患者的病情或影響病人的治療。2、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療對(duì)器官功能的保護(hù)；鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療不僅是使患者舒適，更重要的是具有器官功能保護(hù)和預(yù)防器官功能障礙的作用。二、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療在我國(guó)的現(xiàn)狀

在我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，對(duì)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療的認(rèn)同率已達(dá)到70%--98%，但真正常規(guī)實(shí)施鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療的遠(yuǎn)低于認(rèn)同其重要的比例。即危重癥患者鎮(zhèn)靜治療策略并未得到有效、徹底的貫徹。

在鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療實(shí)際工作中仍存在一些客觀問(wèn)題。比如：擔(dān)心鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的抑制；缺乏恰當(dāng)?shù)闹委煼桨福浑y以把握鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的程度（不足與過(guò)度）；社會(huì)因素等。三、危重病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征

1.疼痛：危重病患者疼痛的誘發(fā)因素包括:原發(fā)疾病、各種監(jiān)測(cè)、治療手段和長(zhǎng)時(shí)間臥床制動(dòng)及氣管插管及各種有創(chuàng)操作等。

2.焦慮：是一種強(qiáng)烈的憂慮,不確定或恐懼狀態(tài)。50％以上的危重病患者可能出現(xiàn)焦慮癥狀，其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感。3.躁動(dòng)：是一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或者說(shuō)是一種伴隨著掙扎動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài)。在綜合ICU中，70％以上的病人發(fā)生過(guò)躁動(dòng)。4.譫妄：是多種原因引起的一過(guò)性的意識(shí)混亂狀態(tài)。重癥患者譫妄的發(fā)生率很高，而短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙和認(rèn)知功能改變是譫妄的臨床特征，意識(shí)清晰度下降或覺(jué)醒程度降低是診斷的關(guān)鍵。5.睡眠障礙：睡眠是人體不可或缺的生理過(guò)程，睡眠障礙的類型包括：失眠、過(guò)度睡眠和睡眠-覺(jué)醒節(jié)律障礙等。失眠是一種睡眠質(zhì)量或數(shù)量達(dá)不到正常需要的主觀感覺(jué)體驗(yàn)，失眠或睡眠被打擾在ICU極為常見(jiàn)。四、ICU病人疼痛與意識(shí)狀態(tài)觀察與評(píng)價(jià)1、疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估應(yīng)包括疼痛的部位、特點(diǎn)、加重及減輕因素和強(qiáng)度。最可靠有效的評(píng)估指標(biāo)是病人的自我描述。常用評(píng)分方法有：（1）語(yǔ)言評(píng)分法(Verbalratingscale,VRS)：按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來(lái)代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來(lái)量化疼痛程度。⑵視覺(jué)模擬法(Visualanaloguescale,VAS)：用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測(cè)試者在最接近自己疼痛程度的地方畫(huà)垂線標(biāo)記，以此量化其疼痛強(qiáng)度。VAS已被證實(shí)是一種評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。不痛疼痛難忍0100圖一、視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）不痛疼痛難忍⑶數(shù)字評(píng)分法(Numericratingscale,NRS)：NRS是一個(gè)從0—10的點(diǎn)狀標(biāo)尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛，其在評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實(shí)。012345678910

不痛痛，但可忍受疼痛難忍

圖二、數(shù)字疼痛評(píng)分尺⑷面部表情評(píng)分法：（FacesPainScale，F(xiàn)PS）:由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來(lái)反映最接近其疼痛的程度（圖三）。FPS與VAS、NRS有很好的相關(guān)性，可重復(fù)性也較好。

不痛微痛有些痛很痛疼痛劇烈疼痛難忍

圖三、面部表情疼痛評(píng)分法術(shù)后疼痛評(píng)分法（5）術(shù)后疼痛評(píng)分法(Prince-Henry評(píng)分法)

該方法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測(cè)量。從0分到4分共分為5級(jí)，評(píng)分方法如下：分值描述0

咳嗽時(shí)無(wú)疼痛1

咳嗽時(shí)有疼痛2

安靜時(shí)無(wú)疼痛，深呼吸時(shí)有疼痛3

安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受4

安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受

疼痛評(píng)估可以采用上述多種方法來(lái)進(jìn)行，但最可靠的方法是病人的主訴。

當(dāng)病人在較深鎮(zhèn)靜、麻醉或接受肌松劑情況下，常常不能主觀表達(dá)疼痛的強(qiáng)度。在此情況下，病人的疼痛相關(guān)行為(運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì))與生理指標(biāo)(心率、血壓和呼吸頻率)的變化也可反映疼痛的程度，需定時(shí)仔細(xì)觀察來(lái)判斷疼痛的程度及變化。但是，這些非特異性的指標(biāo)容易被曲解或受觀察者的主觀影響。2、Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分(Sedation-AgitationScale,SAS)：SAS根據(jù)病人七項(xiàng)不同的行為對(duì)其意識(shí)和躁動(dòng)程度進(jìn)行評(píng)分。分值描述

定義7危險(xiǎn)躁動(dòng)拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語(yǔ)言提示勸阻，咬氣管插管

5躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語(yǔ)提示勸阻可安靜

4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令

3鎮(zhèn)靜嗜睡，語(yǔ)言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，但又迅即入睡

2非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)

1不能喚醒對(duì)惡性刺激無(wú)或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令

惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘3、譫妄評(píng)估譫妄的診斷主要依據(jù)臨床檢查及病史。目前推薦使用“ICU譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法（CAM-ICU）”。CAM—ICU主要包含以下幾個(gè)方面：病人出現(xiàn)突然的意識(shí)狀態(tài)改變或波動(dòng)；注意力不集中；思維紊亂和意識(shí)清晰度下降。ICU譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法(CAM-ICU)評(píng)價(jià)指標(biāo)

評(píng)價(jià)指標(biāo)

1、精神狀態(tài)突然改變或起伏不定2、注意力散漫3、思維無(wú)序病人是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變？過(guò)去24小時(shí)是否有反常行為。如：時(shí)有時(shí)無(wú)或者時(shí)而加重時(shí)而減輕？過(guò)去24小時(shí)鎮(zhèn)靜評(píng)分（SAS或MAAS）或昏迷評(píng)分（GCS）是否有波動(dòng)？病人是否有注意力集中困難？病人是否有保持或轉(zhuǎn)移注意力的能力下降？病人注意力篩查（ASE）得分多少？（如：ASE的視覺(jué)測(cè)試是對(duì)10個(gè)畫(huà)面的回憶準(zhǔn)確度；ASE的聽(tīng)覺(jué)測(cè)試病人對(duì)一連串隨機(jī)字母讀音中出現(xiàn)“A”時(shí)點(diǎn)頭或捏手示意。若病人已經(jīng)脫機(jī)拔管，需要判斷其是否存在思維無(wú)序或不連貫。常表現(xiàn)為對(duì)話散漫離題、思維邏輯不清或主題變化無(wú)常。若病人在帶呼吸機(jī)狀態(tài)下，檢查其能否正確回答以下問(wèn)題：1、石頭會(huì)浮在水面上嗎？2、海里有魚(yú)嗎？3、一磅比兩磅重嗎？4、你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？*若病人有特征1和2，或者特征3，或者特征4，就可診斷為譫妄。在整個(gè)評(píng)估過(guò)程中，病人能否跟得上回答問(wèn)題和執(zhí)行指令？1、你是否有一些不太清楚的想法？2、舉這幾個(gè)手指頭（檢查者在病人面前舉兩個(gè)手指頭）。3、現(xiàn)在換只手做同樣的動(dòng)作（檢查者不用再重復(fù)動(dòng)作）。清醒：正常、自主的感知周圍環(huán)境，反應(yīng)適度。警醒：過(guò)于興奮嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對(duì)某些事物沒(méi)有意識(shí)，不能自主、適當(dāng)?shù)慕徽?，給予輕微刺激就能完全覺(jué)醒并應(yīng)答適當(dāng)。昏睡：難以喚醒，對(duì)外界部分或完全無(wú)感知，對(duì)交談無(wú)自主、適當(dāng)?shù)膽?yīng)答。當(dāng)予強(qiáng)烈刺激時(shí)，有不完全清醒和不適當(dāng)?shù)膽?yīng)答，強(qiáng)刺激一旦停止，又重新進(jìn)入無(wú)反應(yīng)狀態(tài)。昏迷：不可喚醒，對(duì)外界完全無(wú)意識(shí)，給予強(qiáng)烈刺激也無(wú)法進(jìn)行交流。4、意識(shí)程度變化（指清醒以外的任何意識(shí)狀態(tài)，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷）4、睡眠評(píng)估

病人自己的主訴是睡眠是否充分的最重要的指標(biāo)，應(yīng)重視對(duì)病人睡眠狀態(tài)的觀察及病人的主訴（主動(dòng)地詢問(wèn)與觀察）。如果病人沒(méi)有自訴能力，由護(hù)士系統(tǒng)觀察病人睡眠時(shí)間不失為一種有效措施。

五、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇1、鎮(zhèn)痛治療疼痛治療包括兩方面：即藥物治療和非藥物治療。藥物治療主要包括阿片類鎮(zhèn)痛藥、非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥及局麻藥。非藥物治療主要包括心理治療、物理治療。當(dāng)懷疑疼痛為急性躁動(dòng)的原因時(shí)，給予鎮(zhèn)痛藥是合適的初始治療。

阿片類鎮(zhèn)痛藥理想的阿片類藥物應(yīng)具有以下優(yōu)點(diǎn)：起效快，易調(diào)控，用量少，較少的代謝產(chǎn)物蓄積及費(fèi)用低廉。所有阿片受體激動(dòng)藥的鎮(zhèn)痛作用機(jī)制相同，但某些作用，如組織胺釋放，用藥后峰值效應(yīng)時(shí)間，作用持續(xù)時(shí)間等存在較大的差異

阿片類藥物的副作用主要是引起呼吸抑制、血壓下降和胃腸蠕動(dòng)減弱；在老年人尤其明顯。阿片類藥誘導(dǎo)的意識(shí)抑制可干擾對(duì)重癥病人的病情觀察，在一些病人還可引起幻覺(jué)、加重?zé)┰?。治療劑量的嗎?/p>

對(duì)血容量正常病人的心血管系統(tǒng)一般無(wú)明顯影響。對(duì)低血容量病人則容易發(fā)生低血壓，在肝、腎功能不全時(shí)其活性代謝產(chǎn)物可造成延時(shí)鎮(zhèn)靜及副作用加重。芬太尼具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效應(yīng)，其鎮(zhèn)痛效價(jià)是嗎啡的100-180倍，靜脈注射后起效快，作用時(shí)間短，對(duì)循環(huán)的抑制較嗎啡輕。但重復(fù)用藥后可導(dǎo)致明顯的蓄積和延時(shí)效應(yīng)。快速靜脈注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影響通氣。瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛劑，在ICU可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛的病人，多采用持續(xù)輸注。其代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排出，清除率不依賴于肝腎功能。在部分腎功不全病人的持續(xù)輸注中，沒(méi)有發(fā)生蓄積作用。對(duì)呼吸有抑制作用，但停藥后3-5分鐘恢復(fù)自主呼吸。本品連續(xù)輸注給藥，必須采用定量輸注裝置，可能情況下，應(yīng)采用專用靜脈輸液通路，負(fù)荷劑量1μg/kg，維持劑量0.5-1μg/kg/分鐘，65歲以上老年患者用藥時(shí)初始劑量為成人劑量的一半，持續(xù)靜滴給藥劑量應(yīng)酌減。

哌替啶（杜冷?。?/p>

鎮(zhèn)痛效價(jià)約為嗎啡的1/10，大劑量使用時(shí)，可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐），腎功能障礙者發(fā)生率高，可能與其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶大量蓄積有關(guān)。哌替啶禁忌和單胺氧化酶抑制劑合用，兩藥聯(lián)合使用，可出現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)。所以在ICU不推薦重復(fù)使用哌替啶。

成人肌內(nèi)注射常用量：一次25～100mg，極量：一次150mg，一日600mg。維持劑量成人一般每分鐘靜滴1mg,一般不單獨(dú)使用，常配成冬眠合劑用藥，小兒滴速相應(yīng)減慢。

阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用方式

鎮(zhèn)痛藥應(yīng)該持續(xù)或定時(shí)間斷使用，必要時(shí)追加劑量，靜脈用藥比肌肉用藥可以更少量和更減少頻繁用藥來(lái)達(dá)到病人的舒適。不推薦對(duì)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人采用肌肉注射方式，因?yàn)榫植抗嘧⒉涣嘉詹淮_定。阿片類藥物拮抗劑是納洛酮

應(yīng)用納洛酮拮抗大劑量麻醉鎮(zhèn)痛藥后，由于痛覺(jué)恢復(fù)，可產(chǎn)生高度興奮。表現(xiàn)為血壓升高，心率增快，心律失常，甚至肺水腫和心室顫動(dòng)。由于此藥作用持續(xù)時(shí)間短，用藥起作用后，一旦其作用消失，可使患者再度陷入昏睡和呼吸抑制。用藥需注意維持藥效。心功能不全和高血壓患者慎用。

推薦意見(jiàn)：1、為每個(gè)病人制定治療計(jì)劃和鎮(zhèn)痛目標(biāo)。2、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；3、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼。4、急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。5、瑞芬太尼可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的方法。6、需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估不斷調(diào)整用藥劑量。非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥近年來(lái)合成的鎮(zhèn)痛藥曲馬多屬于非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥。曲馬多可與阿片受體結(jié)合，但親和力很弱，臨床上此藥的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/10。治療劑量不抑制呼吸，大劑量則可使呼吸頻率減慢，但程度較嗎啡輕，可用于老年人。主要用于術(shù)后輕度和中度的急性疼痛治療。肌內(nèi)注射，一次50～100mg，必要時(shí)可重復(fù)。日劑量不超400mg。非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)代表藥物如對(duì)乙酰氨基酚等。用于治療輕度至中度疼痛，它和阿片類聯(lián)合使用時(shí)有協(xié)同作用，可減少阿片類藥物的用量。該藥可用于緩解長(zhǎng)期臥床的輕度疼痛和不適。該藥對(duì)肝功能衰竭或營(yíng)養(yǎng)不良的病人易產(chǎn)生肝毒性，應(yīng)予警惕。對(duì)于那些有明顯飲酒史或營(yíng)養(yǎng)不良的病人使用對(duì)乙酰氨基酚劑量應(yīng)小于2g/天，其他情況小于4g/天。

非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥用于急性疼痛治療已有多年歷史。雖然有不同的新型問(wèn)世，但其鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)并無(wú)明顯改善。其主要不良反應(yīng)，包括胃腸道出血、血小板抑制后繼發(fā)出血和腎功能不全。在低血容量或低灌注病人、老年人和既往有腎功能不全的病人,更易引發(fā)腎功能損害。其他鹽酸布桂嗪（強(qiáng)痛定）為速效鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/3，但比解熱鎮(zhèn)痛藥強(qiáng)，是氨基比林的4～20倍。對(duì)皮膚、黏膜、運(yùn)動(dòng)器官(包括關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱等)的疼痛有明顯的抑制作用，對(duì)內(nèi)臟器官疼痛的鎮(zhèn)痛效果較差。無(wú)抑制腸蠕動(dòng)作用，對(duì)平滑肌痙攣的鎮(zhèn)痛效果差。與嗎啡相比，本品不易成癮，但有不同程度的耐受性。鎮(zhèn)痛效果維持3～6小時(shí)，為中等強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥。適用于偏頭痛，三叉神經(jīng)痛，牙痛，炎癥性疼痛，神經(jīng)痛，月經(jīng)痛，關(guān)節(jié)痛，外傷性疼痛，手術(shù)后疼痛，以及癌癥痛(屬二階梯鎮(zhèn)痛藥)等。成人0.1肌肉注射。2、鎮(zhèn)靜治療鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用可減輕應(yīng)激反應(yīng)，輔助治療病人的緊張焦慮及躁動(dòng)，提高病人對(duì)各種ICU日常診療操作的耐受能力，使病人獲得良好睡眠等。保持病人安全和舒適是危重綜合治療的基礎(chǔ)。每一個(gè)重癥病人應(yīng)有各自的鎮(zhèn)靜目標(biāo)。理想的鎮(zhèn)靜藥應(yīng)具備以下特點(diǎn)：起效快，劑量－效應(yīng)可預(yù)測(cè)；半衰期短，無(wú)蓄積；對(duì)呼吸循環(huán)抑制最??；代謝方式不依賴肝腎功能；抗焦慮與遺忘作用同樣可預(yù)測(cè)；停藥后能迅速恢復(fù)；價(jià)格低廉等。

但目前尚無(wú)藥物能符合以上所有要求。目前ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮卓類和丙泊酚

苯二氮卓類是較理想的鎮(zhèn)靜、催眠藥物。其本身無(wú)鎮(zhèn)痛作用，但與阿片類鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用，可明顯減少阿片類藥物的用量。苯二氮卓類藥物的作用存在較大的個(gè)體差異。老年病人、肝腎功能受損者藥物清除減慢，故用藥上須按個(gè)體化原則進(jìn)行調(diào)整。

苯二氮卓類藥物負(fù)荷劑量可引起血壓下降，尤其是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人；反復(fù)或長(zhǎng)時(shí)間使用苯二氮卓類藥物可致藥物蓄積或誘導(dǎo)耐藥的產(chǎn)生；該類藥物有可能引起反常的精神作用。安定（地西泮

）

具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關(guān)，大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。安定單次給藥有起效快，蘇醒快的特點(diǎn)，可用于急性躁動(dòng)病人的治療。但反復(fù)用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長(zhǎng)。咪唑安定（咪達(dá)唑侖、力月西）是苯二氮卓類中相對(duì)水溶性最強(qiáng)的藥物。其作用強(qiáng)度是安定的2~3倍，其血漿清除率高于安定和氯羥安定，故其起快，持續(xù)時(shí)間短，清醒相對(duì)較快，適用于治療急性躁動(dòng)病人。但注射過(guò)快或劑量過(guò)大時(shí)可引起呼吸抑制、血壓下降，低血容量病人尤著，持續(xù)緩慢靜脈輸注可有效減少其副作用。咪唑安定長(zhǎng)時(shí)間用藥后會(huì)有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長(zhǎng)，在腎衰病人尤為明顯；低蛋白血癥的病人也會(huì)有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長(zhǎng)，部分病人還可產(chǎn)生耐受現(xiàn)象。

丙泊酚

是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物；特點(diǎn)是起效快，作用時(shí)間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制。丙泊酚可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用。丙泊酚單次注射時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性呼吸抑制和血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩，對(duì)血壓的影響與劑量相關(guān)，尤見(jiàn)于心臟儲(chǔ)備功能差、低血容量的病人。丙泊酚使用時(shí)可出現(xiàn)外周靜脈注射痛。因此臨床多采用持續(xù)緩慢靜脈輸注方式。肝腎功能不全對(duì)丙泊酚的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)影響不明顯。丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長(zhǎng)期或大量應(yīng)用可能導(dǎo)致高甘油三酯血癥；老年人丙泊酚用量應(yīng)減少。因乳化脂肪易被污染，故配制和輸注時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作，單次藥物輸注時(shí)間不宜超過(guò)12小時(shí)。丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓，降低腦氧代謝率的作用。用于顱腦損傷病人的鎮(zhèn)靜可減輕ICP的升高而且丙泊酚半衰期短，停藥后清醒快，可利于進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估。此外，丙泊酚還有直接擴(kuò)張支氣管平滑肌的作用。鎮(zhèn)靜藥物的給藥方式

鎮(zhèn)靜藥的給藥方式應(yīng)以持續(xù)靜脈輸注為主，首先應(yīng)給予負(fù)荷劑量以盡快達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)。鎮(zhèn)靜藥醫(yī)囑要有一定的靈活性，允許隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整。間斷靜脈注射一般用于負(fù)荷劑量的給予，以及短時(shí)間鎮(zhèn)靜且無(wú)需頻繁用藥的病人。短期(<=3天)鎮(zhèn)靜，丙泊酚與咪唑安定產(chǎn)生的臨床鎮(zhèn)靜效果相似。而丙泊酚停藥后清醒快。因此，ICU病人短期鎮(zhèn)靜宜主要選用丙泊酚與咪唑安定。

為避免藥物蓄積和藥效延長(zhǎng)，可在鎮(zhèn)靜過(guò)程中實(shí)施每日喚醒計(jì)劃，即每日定時(shí)中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注（宜在白天進(jìn)行），以評(píng)估病人的精神與神經(jīng)功能狀態(tài)。大劑量使用鎮(zhèn)靜藥治療超過(guò)一周，可產(chǎn)生藥物依賴性和戒斷癥狀，為防止戒斷癥狀，停藥不應(yīng)快速中斷，而是有計(jì)劃地逐漸減量。推薦意見(jiàn)1、對(duì)急性躁動(dòng)病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來(lái)獲得快速的鎮(zhèn)靜。2、需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚。3、短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚。4、長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測(cè)血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計(jì)入營(yíng)養(yǎng)支持的總熱量中。5、對(duì)接受鎮(zhèn)靜治療的病人，應(yīng)實(shí)施每日喚醒計(jì)劃。6、鎮(zhèn)靜藥長(zhǎng)期（>7天）或大劑量使用后，停藥過(guò)程應(yīng)逐漸減量以防戒斷癥狀出現(xiàn)。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療對(duì)休克時(shí)的器官保