國際成人細菌性性傳播疾病中的尿路感染

國際成人細菌性性傳播疾病中的尿路感染

1尿道炎與臨床癥狀的關系在細菌性傳播疾?。╯td）中，這種疾病是第二種常見的疾病。淋病奈瑟菌(NG)引起的成年男性尿道炎表現(xiàn)出來的臨床癥狀雖使他們很快地尋找有效的治療方法,預防了嚴重后遺癥的發(fā)生,但卻不足以快到阻止疾病的傳播。在成年女性中,NG感染臨床癥狀不典型,一般在出現(xiàn)并發(fā)癥時才能發(fā)現(xiàn)(例如盆腔炎)。盆腔炎可致輸卵管疤痕形成,引起不孕或宮外孕。1.1菌株的確定和藥敏試驗1.1.1革蘭染色涂片男性尿道分泌物涂片革蘭染色,鏡下可見大量多形核白細胞,多個多形核白細胞內可見數(shù)量多少不等的革蘭陰性雙球菌,特異性>99%,敏感性>95%。革蘭染色涂片對宮頸管、直腸和咽部感染檢出率低,不推薦應用。1.1.2培養(yǎng)標本在選擇培養(yǎng)基上培養(yǎng),可明確診斷,并可以做藥敏試驗,可應用于各種臨床標本。對從治療失敗病例分離的菌株,要做藥敏試驗。1.1.3FDA批準培養(yǎng)和核酸雜交實驗(NAATs)以女性宮頸或男性尿道拭子為標本,NAATs可用于檢測多種多樣的標本式樣,包括宮頸拭子、陰道拭子、尿道拭子(男性)、尿液標本(女性與男性)。而NAATs用于檢測直腸、咽部與結膜標本未經FDA批準。通常NAATs檢測生殖道和非生殖道NG的敏感性優(yōu)于培養(yǎng)。如果懷疑或證明治療失敗,臨床醫(yī)生需要同時行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。1.1.4對所有的淋病患者測試其他STD,包括沙眼衣原體、梅毒和人免疫缺陷病毒(HIV)。1.1.5耐喹諾酮NG(QRNG)美國不再建議喹諾酮類用于治療淋病和相關感染。1.2治療方案1.2.1治療失敗案例的分析推薦方案:●頭孢曲松250mg,單次肌注?；颉耦^孢克肟400mg,單次頓服?；颉駟蝿┝孔⑸湫灶^孢菌素方案加阿奇霉素1g,單次頓服?；颉駨娏γ顾?00mg,口服,2次/d,連用7d。頭孢曲松250mg單次肌注在尿道和直腸感染治愈率為99.2%,咽喉感染治愈率為98.9%,目前推薦使用250mg的頭孢曲松(超過125mg)治療單純性子宮頸、尿道和直腸NG感染。主要基于以下原因:(1)菌株日益廣泛的地理分布表明體外頭孢菌素類敏感性降低;(2)有頭孢曲松治療失敗的案例;(3)咽部感染時頭孢曲松250mg治療可改善療效(這通常是無法識別);(4)單一一致的治療方案有其實用性(無論是否涉及實際解剖位置)。雖然可以口服頭孢克肟,但它在咽部NG感染時療效有限,治療前應詢問有無口腔的性接觸,如果答案是肯定的,應使用頭孢曲松治療。單劑量注射性除頭孢曲松外的頭孢菌素方案安全且對單純性泌尿生殖道和肛門直腸NG感染高度有效。包括:頭孢唑肟500mg肌注;頭孢西丁2g肌注,加丙磺舒1g口服;頭孢噻肟500mg肌注。泌尿生殖道感染時注射性頭孢菌素方案療效均不超過頭孢曲松方案,且其他頭孢菌素方案對咽部感染療效不太確定。替代方案:一些證據(jù)顯示,口服頭孢泊肟酯(cefpodoxime)400mg可作為單純性泌尿生殖道淋病的替代療法。此方案滿足了對泌尿生殖道感染療效的替代方案的最低標準(臨床試驗療效≥95%),在一項尚未發(fā)表的臨床試驗中,口服頭孢泊肟酯400mg治療泌尿生殖道和直腸感染的治愈率為96.6%,但對咽部感染治療率為70.3%?？诜^孢泊肟酯200mg對泌尿生殖道和直腸感染的治愈率為96.5%,符合替代方案的標準。對于咽部感染,無論是200mg還是400mg療效均不滿意。壯觀霉素,對單純性泌尿生殖道和直腸感染治愈率為98.2%,對咽部感染治愈率為51.8%。阿奇霉素2g口服對單純性NG感染治愈率為99.2%,但能致NG對大環(huán)內酯類抗生素耐藥,應限制其使用,阿奇霉素1g口服治療單純性淋病比口服2g更容易產生耐藥性,均不推薦使用。1.2.2力氧化酶抗體感染推薦方案:●頭孢曲松250mg,單次肌注?；颉癜⑵婷顾?g,單次頓服。或●強力霉素100mg,1次/d,連用7d。如果沙眼衣原體感染未排除,治療沙眼衣原體感染。隨診:單純性咽部NG感染按以上推薦方案或替代方案治療后無需常規(guī)評價治療效果,治療后仍持續(xù)有癥狀者予培養(yǎng)檢查評價療效,對治療失敗患者分離的菌株做抗生素敏感試驗。1.2.3ng傷口推薦方案:頭孢曲松1g,單次肌注。用0.9%氯化鈉溶液沖洗感染眼睛一次。NG結膜炎應視同合并沙眼衣原體感染,治療方案同上。1.2.4溶栓時間2.DGI系由于NG菌血癥感染所致,推薦住院治療。推薦方案:●頭孢曲松1g,肌注或靜脈注射,每24h一次。替代方案:●頭孢噻肟1g,靜脈注射,每8h一次?；颉耦^孢唑肟1g,靜脈注射,每8h一次。上述治療持續(xù)到癥狀改善后24～48h,改為頭孢克肟400mg口服,2次/d,再繼續(xù)治療至少1周。推薦方案尚無治療失敗的報告。1.2.5治療嘴唇型的治療推薦方案:頭孢曲松1～2g,靜脈注射,每12h一次。治療腦膜炎的療程為10～14d;治療心內膜炎的療程為至少4周。治療復雜DGI需咨詢相關專家。1.3其他問題1.3.1預防性接觸對患者最近(60d內)接觸的性伴進行NG和衣原體感染評價和治療。在完全治愈前避免性接觸。對不可能前來檢查患者的性伴提供抗NG和衣原體感染的藥物進行流行病學治療。男性性接觸人群(MSM)容易存在未確診的其他性病或HIV感染,上述原則不用于MSM患者性伴的處理。1.3.2抗單純生殖沙眼瞳體感染治療NG感染常常合并沙眼衣原體,推薦治療NG感染時常規(guī)進行抗單純性生殖沙眼衣原體感染治療。對合并NG和沙眼衣原體感染患者,有限數(shù)據(jù)表明,口服頭孢類抗生素時合并使用阿奇霉素的雙重治療有助于提高咽喉感染的療效。1.3.3阿奇激素治療有對青霉素過敏史的患者對第一代頭孢素類過敏發(fā)生率為5%～10%,而對第三代頭孢素類發(fā)生過敏者較少。故禁忌使用頭孢菌素類患者只限于對青霉素類有嚴重過敏史。但由于對頭孢素類嚴重過敏的淋病患者,有關替代療法的數(shù)據(jù)有限,治療這類患者應向傳染病學專家咨詢。阿奇霉素2g口服對單純性NG感染有效,但由于其容易造成對大環(huán)內酯類抗生素耐藥,應限制使用。在大多數(shù)臨床治療中,頭孢菌素脫敏治療不切實際。1.3.4阿奇激素治療懷孕期首選頭孢菌素方案或替代方案,由于在美國壯觀霉素并沒有上市,不能耐受頭孢菌素者可選用阿奇霉素2g單次頓服。對懷疑或診斷為沙眼衣原體感染者選擇阿奇霉素或阿莫西林治療。即:阿奇霉素2g,一次頓服?；虬⒛髁?500mg,口服,3次/d,共7d。1.3.5感染赫赫感染治療方案同未感染HIV者。1.3.6者限制了藥物治療無論是口服還是注射頭孢菌素,均有疑似治療失敗的報道。因此,臨床或者感染者體外實驗懷疑治療失敗者應向傳染病學專家咨詢,進行培養(yǎng)和抗生素敏感實驗,至少250mg頭孢曲松肌注和靜脈注射對患者及其性伴重復治療,并通過國家和地方衛(wèi)生局向疾病預防控制中心(CDC)上報。22.1新生兒ng眼炎2.1.1診斷新生兒NG眼炎主要見于未接受眼炎預防、母親無產前檢查或母親有性病史嬰兒。取眼部分泌物培養(yǎng)或涂片檢查可建立診斷。2.1.2治療方案推薦方案:頭孢曲松25～50mg/kg(總量不超過125mg),單次肌注或單次靜脈注射。2.1.3陪同診斷NG眼炎患兒需要住院治療和評價有無散播性感染(例如敗血病、關節(jié)炎和腦膜炎)。2.1.4母親及其性伴侶對患兒的母親及其性伴進行評價與治療。2.1.5新生兒迅速使用推薦方案:紅霉素(0.5%)眼藥膏,外用1次。無論是陰道分娩或者剖宮產,應在新生兒出生后立刻使用,理論上,一人一管,防止交叉使用。美國已不再生產硝酸銀與四環(huán)素眼藥膏,桿菌肽無效,碘伏尚無結論,如果無法使用紅霉素軟膏,對于高危新生兒可用頭孢曲松25～50mg/kg,肌注或靜脈注射,單劑量不超過125mg。2.2射或肌注者推薦方案:●頭孢曲松25～50mg/kg/d靜脈注射或肌注,共7d,對腦膜炎者治療10～14d。●頭孢噻肟25mg/kg,q12h,靜脈注射或肌注,共7d,對腦膜炎者治療10～14d。2.3母親感染嬰兒的預防性治療2.3.1推薦方案頭孢曲松25～50mg/kg,單次靜脈注射或肌注,不超過125mg。2.3.2陪同診斷無需繼續(xù)檢查。2.3.3母親及其性伴侶對患兒的母親及其性伴進行評價及治療。2.4兒童ng感染2.4.1診斷由于診斷兒童NG感染有法律意義,只選用培養(yǎng)法診斷。2.4.2預防炎及直腸炎●對于體重>45kg患兒,推薦方案同成人?！駥τ隗w重≤45kg的單純性NG外陰陰道炎、子宮頸炎、尿道炎、咽炎或直腸炎患兒,推薦方案:頭孢曲松125mg,單次肌注。●對于體重≤45kg合并菌血癥或關節(jié)炎患兒,推薦方案:頭孢曲松50mg/kg(最大劑量1g),肌注或靜脈注射,1次/d,共7d?！駥τ隗w重>45kg合并菌血癥或關節(jié)炎患兒,推薦方案:頭孢曲松50mg/kg,單次肌注或靜脈注射,1次/d,連用7d。2.4.3陪同診斷如果應用頭孢曲松治療,無需繼續(xù)培養(yǎng)評價療效。2.4.4新生兒眼炎預防新指南對兒童患者只推薦頭孢菌素腸外給藥(如頭孢曲松可),頭孢噻肟僅用于治療兒童NG眼炎。沒有數(shù)據(jù)顯示頭孢克肟可用于治療兒童NG感染。對有NG感染的所有兒童評價是否合并感染梅毒和沙眼衣原體。摘譯自:CDC.SexuallyTransmittedDiseasesTreatmentGuidelines2010[J].MMWR,2010,59[RR12]:40-55.譯者點評:新指南與2006年版指南比較,有以下更新:青少年和成人單純性子宮頸、尿道和直腸NG感染和單純性咽部NG感染的頭孢曲松方案將頭孢