急性腦梗死的診斷及處理-課件

急性腦梗死的診斷及治療1PPT課件急性腦梗死的診斷及治療1PPT課件腦梗死定義腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指各種病因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦部組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。腦梗死根據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)分為：腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死。2PPT課件腦梗死定義腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指各種病因所致腦部血液供腦血栓形成腦血栓形成定義：腦血栓形成是腦腦梗死常見(jiàn)類型，約占全部腦梗死的60%，是在各種原因引起的血管壁病變基礎(chǔ)上，腦動(dòng)脈主干或分支動(dòng)脈管腔狹窄、閉塞或血栓形成，引起腦局部血流減少或中斷，使腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。3PPT課件腦血栓形成腦血栓形成定義：腦血栓形成是腦腦梗死常見(jiàn)類型，約占腦血栓形成的病因及發(fā)病機(jī)制1、動(dòng)脈硬化：是本病基本病因，特別是動(dòng)脈粥樣硬化。動(dòng)脈粥樣硬化常伴高血壓病，兩者互為因果，糖尿病和高脂血癥可加速動(dòng)脈硬化的進(jìn)程。2、動(dòng)脈炎：如結(jié)締組織病、抗磷脂抗體綜合征及細(xì)菌、病毒、螺旋體感染均可導(dǎo)致動(dòng)脈炎癥，使管腔狹窄或閉塞。3、其他少見(jiàn)病因：藥源性、血液系統(tǒng)疾病、蛋白C和蛋白S異常、腦淀粉樣血管病、煙霧病、肌纖維發(fā)育不良和顱內(nèi)外夾層動(dòng)脈瘤等。4PPT課件腦血栓形成的病因及發(fā)病機(jī)制1、動(dòng)脈硬化：是本病基本病因，特別腦血栓形成的病理及病理生理

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1、病理:腦梗死發(fā)生率在頸動(dòng)脈系統(tǒng)占80%，椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)約為20%。局部血流中斷引起的腦梗死多為白色梗死，大面積腦梗死?？衫^發(fā)紅色梗死（出血性腦梗死）。缺血、缺氧性損害表現(xiàn)為神經(jīng)細(xì)胞壞死和凋亡兩種形式。病理分期：

（1）超早期（1~6小時(shí)）：病變腦組織變化不明顯，可見(jiàn)部分血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞及星形膠質(zhì)細(xì)胞腫脹，線粒體腫脹空化。

（2）急性期（6~24小時(shí)）：缺血區(qū)腦組織蒼白5PPT課件腦血栓形成的病理及病理生理·1、病理:腦梗死發(fā)生率在頸動(dòng)腦血栓形成的病理及病理生理

伴輕度腫脹，神經(jīng)細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)呈明顯缺血改變。

（3）壞死期（24~48小時(shí)）：大量神經(jīng)細(xì)胞脫失，膠質(zhì)細(xì)胞壞死，中性粒細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞呈明顯缺血改變。

（4）軟化期（3日~4周）：病變腦組織液化變軟。

（5）恢復(fù)期（3周~4周）液化壞死腦組織被格子細(xì)胞清除，腦組織萎縮，小病灶形成膠質(zhì)瘢痕，大病灶形成中風(fēng)囊，此期持續(xù)數(shù)月~2年。6PPT課件腦血栓形成的病理及病理生理伴輕度腫脹，神經(jīng)細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)腦血栓形成的病理及病理生理

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2、病理生理：局部腦缺血由中心壞死區(qū)及周圍腦缺血半暗帶組成。壞死區(qū)中腦細(xì)胞已死亡，缺血半暗帶由于存在側(cè)支循環(huán)，尚有大量存活的神經(jīng)元。如果能在短時(shí)間內(nèi)迅速恢復(fù)缺血半暗帶血流，該區(qū)腦組織損傷是可逆的，神經(jīng)細(xì)胞有可能存活并恢復(fù)功能。挽救缺血半暗帶是急性腦梗死治療的一個(gè)主要目的；而恢復(fù)缺血腦組織的供血和對(duì)缺血腦組織實(shí)施腦保護(hù)是挽救缺血性半暗帶的兩7PPT課件腦血栓形成的病理及病理生理·2、病理生理：局部腦缺血腦血栓形成的病理及病理生理

個(gè)基本治療途徑。有效挽救缺血半暗帶腦組織的治療時(shí)間，稱為治療時(shí)間窗（TTW)。目前研究表明，急性缺血性卒中溶栓治療的時(shí)間窗一般不超過(guò)發(fā)病6小時(shí)，機(jī)械取栓治療時(shí)間窗不超過(guò)8小時(shí)。如果血運(yùn)重建的治療方法超過(guò)TTW,則不能有效挽救缺血腦組織，甚至可能因再灌注損傷和繼發(fā)腦出血而加重腦損傷。8PPT課件腦血栓形成的病理及病理生理個(gè)基本治療途徑。有效挽救缺血腦血栓形成的臨床表現(xiàn)·

1、一般特點(diǎn)：動(dòng)脈粥樣硬化性腦死多見(jiàn)于中老年，動(dòng)脈炎性腦梗死以中青年多見(jiàn)。常在安靜或睡眠中發(fā)病，部分病例有TIA前驅(qū)癥狀如肢體麻木、無(wú)力等，局灶性體征多在發(fā)病后10余小時(shí)或1~2日達(dá)到高峰，臨床表現(xiàn)取決于梗死灶的大小和部位?！?、不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)：

（1）頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重程度差異較大，主要取決于側(cè)支循環(huán)狀況。頸

9PPT課件腦血栓形成的臨床表現(xiàn)·1、一般特點(diǎn)：動(dòng)脈粥樣硬化性腦死多見(jiàn)

內(nèi)動(dòng)脈閉塞常發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈分叉后，慢性血管閉塞可無(wú)癥狀。遠(yuǎn)端大腦中動(dòng)脈血流供應(yīng)不良，可出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體偏癱、偏身感覺(jué)障礙和（或）同向性偏盲等，優(yōu)勢(shì)半球可伴有失語(yǔ)，非優(yōu)勢(shì)半球受累可有體象障礙。體檢可聞及頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或聞及血管雜音。常見(jiàn)3中頸內(nèi)動(dòng)脈梗死模式：見(jiàn)下圖10PPT課件內(nèi)動(dòng)脈閉塞常發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈分叉后，慢性血管閉塞可無(wú)癥

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12PPT課件13PPT課件13PPT課件14PPT課件14PPT課件（2）大腦中動(dòng)脈閉塞的閉塞的表現(xiàn):

1)主干閉塞：導(dǎo)致三偏癥狀，即病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙及偏盲（三偏），伴頭、眼向病灶側(cè)凝視，優(yōu)勢(shì)半球受累出現(xiàn)完全性失語(yǔ)癥，非優(yōu)勢(shì)半球受累出現(xiàn)體象障礙，患者可出現(xiàn)意識(shí)障礙。15PPT課件（2）大腦中動(dòng)脈閉塞的閉塞的表現(xiàn):15PPT課件16PPT課件16PPT課件2）皮層支閉塞：（1）上部分支閉塞可導(dǎo)致病灶對(duì)側(cè)面部、上下肢癱瘓和感覺(jué)缺失，但下肢癱瘓較上肢輕，而且足部不受累，頭、眼向病灶側(cè)凝視輕，伴Broca失語(yǔ)（優(yōu)勢(shì)半球）和體象障礙（非優(yōu)勢(shì)半球），通常不伴意識(shí)障礙。（2）下部分支閉塞較少單獨(dú)出現(xiàn)，導(dǎo)致對(duì)側(cè)同向性上四分之一視野缺損，伴Wernicke失語(yǔ)（優(yōu)勢(shì)半球），急性意識(shí)模糊狀態(tài)（非優(yōu)勢(shì)半球），無(wú)偏癱。17PPT課件2）皮層支閉塞：（1）上部分支閉塞可導(dǎo)致病灶對(duì)側(cè)面部、上下肢18PPT課件18PPT課件3）深穿支閉塞:最常見(jiàn)的是紋狀體內(nèi)囊梗死，表現(xiàn)為對(duì)側(cè)中樞性均等性輕偏癱，對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙，可伴有對(duì)側(cè)同向性偏盲。優(yōu)勢(shì)半球病變出現(xiàn)皮層下失語(yǔ)，常為底節(jié)性失語(yǔ)，表現(xiàn)為自發(fā)性言語(yǔ)受限、音量小、語(yǔ)調(diào)低、持續(xù)時(shí)間短暫。19PPT課件3）深穿支閉塞:最常見(jiàn)的是紋狀體內(nèi)囊梗死，表現(xiàn)為對(duì)側(cè)中樞性均20PPT課件20PPT課件（3）大腦前動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)：1）分出前交通動(dòng)脈前主干閉塞：可因?qū)?cè)動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)代償不出現(xiàn)癥狀，但當(dāng)雙側(cè)動(dòng)脈起源于同一個(gè)大腦前動(dòng)脈主干時(shí)，就會(huì)造成對(duì)側(cè)大腦半球的前、內(nèi)側(cè)梗死，導(dǎo)致截癱、二便失禁、意志缺失、運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)綜合征和額葉人格改變等。2）分出前交通動(dòng)脈后大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞：導(dǎo)致對(duì)側(cè)的足和下肢的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙，而上21PPT課件（3）大腦前動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)：21PPT課件肢和肩部的癱瘓輕，面部和手部不受累?？梢猿霈F(xiàn)尿失禁（旁中央小葉受損）、淡漠、反應(yīng)遲鈍、欣快和緘默等（額極與胼胝體受損），對(duì)側(cè)出現(xiàn)強(qiáng)握及吸吮反射和痙攣性強(qiáng)直（額葉受損）。3）皮層支閉塞：導(dǎo)致對(duì)側(cè)中樞性下肢癱，可伴有感覺(jué)障礙（胼周和胼緣動(dòng)脈閉塞）；對(duì)側(cè)肢體短暫性共濟(jì)失調(diào)、強(qiáng)握反射及精神癥22PPT課件肢和肩部的癱瘓輕，面部和手部不受累?？梢猿霈F(xiàn)尿失禁（旁狀（眶動(dòng)脈及額極動(dòng)脈閉塞）。4）深穿支閉塞:導(dǎo)致對(duì)側(cè)中樞性面舌癱、上下肢近端輕癱。23PPT課件狀（眶動(dòng)脈及額極動(dòng)脈閉塞）。23PPT課件24PPT課件24PPT課件（4）大腦后動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)：主干閉塞癥狀取決于側(cè)支循環(huán)。1）單側(cè)皮質(zhì)支閉塞：引起對(duì)側(cè)同向性偏盲，上部視野較下部視野受累常見(jiàn)，黃斑區(qū)視力不受累（黃斑區(qū)的視皮質(zhì)代表區(qū)為大腦中動(dòng)脈、后動(dòng)脈雙重供應(yīng)）。優(yōu)勢(shì)半球受累可出現(xiàn)失讀（伴或不伴失寫）、命名性失語(yǔ)、失認(rèn)等。2）雙側(cè)皮層支閉塞：可導(dǎo)致完全性皮質(zhì)盲，

25PPT課件（4）大腦后動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)：主干閉塞癥狀取決于側(cè)支循環(huán)。25有時(shí)可伴有不成形的視幻覺(jué)、記憶受損（累及額葉）、不能識(shí)別熟悉面孔（面容失認(rèn)癥）等。3）大腦后動(dòng)脈起始段的腳間支閉塞：可引起中腦中央和下丘腦綜合征，包括垂直性凝視麻痹、昏睡甚至昏迷；旁正中動(dòng)脈綜合征（Weber綜合征）：表現(xiàn)為動(dòng)眼神經(jīng)交叉癱（同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和對(duì)側(cè)偏癱）。Claud綜合征：表現(xiàn)為同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)小腦26PPT課件有時(shí)可伴有不成形的視幻覺(jué)、記憶受損（累及額葉）、不能識(shí)別性共濟(jì)失調(diào)。Benedikt綜合征：同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和對(duì)側(cè)不自主運(yùn)動(dòng)和震顫。4）大腦后動(dòng)脈深穿支閉塞：丘腦穿動(dòng)脈閉塞產(chǎn)生紅核丘腦綜合征，表現(xiàn)為病灶側(cè)舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng)、意向性震顫、小腦性共濟(jì)性失調(diào)和對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙；丘腦膝狀體動(dòng)脈閉塞產(chǎn)生丘腦綜合征（丘腦的感覺(jué)中繼核團(tuán)梗死），變現(xiàn)為對(duì)側(cè)深感覺(jué)障礙、自發(fā)性疼痛27PPT課件性共濟(jì)失調(diào)。Benedikt綜合征：同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和、感覺(jué)過(guò)度、輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)、手部痙攣和舞蹈-手足徐動(dòng)癥等。28PPT課件、感覺(jué)過(guò)度、輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)、手部痙攣28PPT課件\29PPT課件\29PPT課件30PPT課件30PPT課件31PPT課件31PPT課件32PPT課件32PPT課件33PPT課件33PPT課件（5）椎-基底動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)：血栓性閉塞多發(fā)生于基底動(dòng)脈起始部和中部，栓塞性閉塞通常發(fā)生在基底動(dòng)脈尖。基底動(dòng)脈或雙側(cè)椎動(dòng)脈閉塞是危及生命的嚴(yán)重腦血管事件，引起腦干梗死。出現(xiàn)眩暈、嘔吐、四肢癱瘓、共濟(jì)失調(diào)、肺水腫、消化道出血、昏迷和高熱等。腦橋病變出現(xiàn)針尖樣瞳孔。1）閉鎖綜合征：基底動(dòng)脈的腦橋支閉塞致34PPT課件（5）椎-基底動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)：血栓性閉塞多發(fā)生于基底動(dòng)脈起始雙側(cè)腦橋梗死。雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束核皮質(zhì)腦干束均受累?；颊咭庾R(shí)清醒，因運(yùn)動(dòng)傳出通路幾乎完全受損而呈失運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，眼球不能向兩側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，不能張口，四肢癱瘓，不能言語(yǔ)，僅能以瞬目和眼球垂直運(yùn)動(dòng)示意與周邊建立聯(lián)系。2）腦橋腹外側(cè)綜合征（Millard-Gublersyndrome)：基底動(dòng)脈短旋支閉塞引起，病灶35PPT課件雙側(cè)腦橋梗死。雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束核皮質(zhì)腦干束均受累?；颊咭馕挥谀X橋下部基底部外側(cè)。癥狀：a、同側(cè)外展神經(jīng)周圍性癱瘓（外展神經(jīng)髓內(nèi)纖維損傷）；b、同側(cè)面神經(jīng)周圍性癱瘓（面神經(jīng)核及髓內(nèi)纖維損傷）；c、對(duì)側(cè)痙攣性偏癱（錐體束損傷）；d、對(duì)側(cè)軀體痛、溫度覺(jué)消失（脊髓丘腦側(cè)束損傷）；e、對(duì)側(cè)觸覺(jué)、位置覺(jué)及振動(dòng)覺(jué)減退（內(nèi)側(cè)丘系損傷）。3）腦橋腹內(nèi)側(cè)綜合征（Fovilesyndrome):36PPT課件位于腦橋下部基底部外側(cè)。癥狀：a、同側(cè)外展神經(jīng)周圍性癱原因：基底動(dòng)脈短旋支與旁正中支阻塞，病變位于腦橋基底部和被蓋部。癥狀：a、病灶側(cè)外展及面神經(jīng)麻痹（外展神經(jīng)核、外展神經(jīng)及面神經(jīng)損傷）；b、兩眼向病灶對(duì)側(cè)凝視（外展神經(jīng)副核損傷）；c、對(duì)側(cè)偏癱、包括中樞性舌癱（椎體系損傷）。4）基底動(dòng)脈尖綜合征（Topofthebasilarsyndrome)：基底動(dòng)脈尖部是指以基底動(dòng)脈頂37PPT課件原因：基底動(dòng)脈短旋支與旁正中支阻塞，病變位于腦橋基底部端為中心的2cm直徑范圍內(nèi)的5條血管交叉部，即有雙側(cè)大腦后動(dòng)脈、雙側(cè)小腦上動(dòng)脈和基底動(dòng)脈頂端組成一個(gè)“干”字形結(jié)構(gòu)。各種原因引起該區(qū)域血液循環(huán)障礙，使幕上和幕下的腦組織同時(shí)受累，包括丘腦、丘腦下部、中腦、橋腦上部、小腦、枕葉、和顳葉的梗死，即構(gòu)成TOB綜合征。臨床上以眼球運(yùn)動(dòng)障礙及瞳孔異常、覺(jué)醒和行為障礙為主38PPT課件端為中心的2cm直徑范圍內(nèi)的5條血管交叉部，即有雙側(cè)大要特征，可伴有記憶力喪失、對(duì)側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲。中老年卒中，突發(fā)意識(shí)障礙并較快恢復(fù)，出現(xiàn)瞳孔改變、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、垂直凝視麻痹，無(wú)明顯運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙，應(yīng)想到該綜合征可能，如有皮質(zhì)盲或偏盲、嚴(yán)重記憶障礙更支持。CT及MRI顯示雙側(cè)丘腦、枕葉和中腦多發(fā)病灶可確診。39PPT課件要特征，可伴有記憶力喪失、對(duì)側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲。中老年卒中5）延髓背外側(cè)綜合征（Wallenberergsyndrome）：原因：小腦后下動(dòng)脈或椎動(dòng)脈供應(yīng)延髓外側(cè)的分支閉塞所致。癥狀：a、突發(fā)眩暈、惡心、嘔吐及眼球震顫（前庭神經(jīng)損傷）；b、吞咽困難、聲音嘶啞或失音、飲水嗆、病灶側(cè)軟腭低下及咽反射減弱或消失（疑核損傷）；c、同側(cè)面部痛、溫覺(jué)減弱或消失（三叉神經(jīng)脊束核損傷）；d、對(duì)側(cè)偏身痛、溫覺(jué)減退或消失（脊髓丘腦束損傷）；e、40PPT課件5）延髓背外側(cè)綜合征（Wallenberergsyndro同側(cè)小腦共濟(jì)性失調(diào)（小腦下腳、脊髓小腦后束損傷）；f、呃逆（網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的呼吸中樞損傷）。41PPT課件同側(cè)小腦共濟(jì)性失調(diào)（小腦下腳、脊髓小腦后束損傷）；f、42PPT課件42PPT課件特殊類型的腦梗死（1）大面積腦梗死：通常由頸內(nèi)動(dòng)脈主干、大腦中動(dòng)脈主干閉塞或皮質(zhì)支完全性卒中所致，表現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)完全性偏癱、偏身感覺(jué)障礙及向病灶對(duì)側(cè)凝視麻痹。病程呈進(jìn)行性加重，易出現(xiàn)明顯的腦水腫和顱內(nèi)壓增高征象，甚至發(fā)生腦疝死亡。（2）分水嶺梗死：由相鄰血管供血區(qū)交界處或分水嶺區(qū)局部缺血導(dǎo)致，也稱邊緣帶腦梗43PPT課件特殊類型的腦梗死（1）大面積腦梗死：通常由頸內(nèi)動(dòng)脈主干、大腦死，多因血流動(dòng)力學(xué)原因所致。常呈卒中樣發(fā)病，癥狀較輕，糾正病因后病情易得到有效控制?？煞譃橐韵骂愋停?）皮層前型：見(jiàn)于大腦前、中動(dòng)脈分水嶺腦梗死，病灶位于額中回，可沿前后中央回上部帶狀走形，直達(dá)頂上小葉。2）皮層后型：見(jiàn)于大腦中、后動(dòng)脈或大腦前、中、后動(dòng)脈皮質(zhì)支分水嶺梗死，病灶位于44PPT課件死，多因血流動(dòng)力學(xué)原因所致。常呈卒中樣發(fā)病，癥狀較輕，頂、顳交界區(qū)。3）皮層下型：見(jiàn)于大腦前、中、后動(dòng)脈皮層支與深穿支分水嶺區(qū)腦梗死或大腦前動(dòng)脈回返支（Heubner動(dòng)脈）與大腦中動(dòng)脈豆紋動(dòng)脈分水嶺梗死，病灶位于大腦深部白質(zhì)、殼核和尾狀核等。（4）出血性腦梗死：是由于腦梗死灶內(nèi)的動(dòng)脈自身滋養(yǎng)血管同時(shí)缺血，導(dǎo)致動(dòng)脈血管壁45PPT課件頂、顳交界區(qū)。45PPT課件損傷、壞死，在此基礎(chǔ)上如果血管腔內(nèi)血栓溶解或側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放等原因使已損傷血管血流得到恢復(fù)，則血液會(huì)從破損的血管壁漏出，引發(fā)出血性梗死，常見(jiàn)于大面積腦梗死。（4）多發(fā)性腦梗死：指兩個(gè)或兩個(gè)以上不同供血系統(tǒng)腦血管閉塞引起的梗死，一般有反復(fù)多次發(fā)生腦梗死所致。46PPT課件損傷、壞死，在此基礎(chǔ)上如果血管腔內(nèi)血栓溶解或側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放47PPT課件47PPT課件48PPT課件48PPT課件49PPT課件49PPT課件50PPT課件50PPT課件輔助檢查1、血液和心電圖：血液檢查包括血常規(guī)、血流變、血生化（血脂、血糖、腎功、電解質(zhì)）。2、神經(jīng)影像學(xué)：CT：可直觀顯示腦梗死范圍、部位、血管分布、有無(wú)出血、病灶的新舊等。早期檢查24小以內(nèi)可不顯示病灶，但可排除腦出血。CT檢查缺點(diǎn)是對(duì)腦干、小腦部位梗死及較小病51PPT課件輔助檢查1、血液和心電圖：血液檢查包括血常規(guī)、血流變、血生化灶分辨率差。MRI:可清晰顯示早期腦缺血性梗死、腦干、小腦梗死、靜脈竇血栓形成等，梗死灶T1呈低信號(hào)，T2呈高信號(hào)，出血性梗死時(shí)T1加權(quán)像有高信號(hào)混雜。MRI彌散加權(quán)像（DW1）可早期顯示缺血病變（發(fā)病2小時(shí)內(nèi)），為早期治療提供重要信息。血管造影DSA、CTA和MRA可以發(fā)現(xiàn)血管狹52PPT課件灶分辨率差。52PPT課件窄、閉塞及其他血管病變，如動(dòng)脈炎、腦底異常血管網(wǎng)?。熿F病moyamoyadisease)、動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形等，可以為卒中的血管內(nèi)治療提供依據(jù)。其中DSA是腦血管病變檢查金標(biāo)準(zhǔn)，缺點(diǎn)為有創(chuàng)、費(fèi)用高、技術(shù)條件要求高。3、腰穿檢查：僅在無(wú)條件進(jìn)行CT檢查，臨床又難以區(qū)別腦梗死與腦出血時(shí)進(jìn)行。53PPT課件窄、閉塞及其他血管病變，如動(dòng)脈炎、腦底異常血管網(wǎng)?。熿F4、TCD:對(duì)評(píng)估顱內(nèi)外血管狹窄、閉塞、痙攣或血管側(cè)支循環(huán)建立情況有幫助，目前也用于溶栓治療監(jiān)測(cè)。5、超聲心動(dòng)圖檢查：可發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、心房粘液瘤和二尖瓣脫垂，對(duì)腦梗死不同類型鑒別診斷有意義。54PPT課件4、TCD:對(duì)評(píng)估顱內(nèi)外血管狹窄、閉塞、痙攣或血管側(cè)支循環(huán)建診斷及鑒別診斷1、診斷：中年以上的高血壓及動(dòng)脈硬化患者，靜息狀態(tài)下或睡眠中急性起病，迅速出現(xiàn)局灶性腦損害的癥狀和體征，并能用某一動(dòng)脈供血區(qū)功能損傷解釋，臨床應(yīng)考慮急性腦梗死可能。CT或MRI發(fā)現(xiàn)梗死灶可明確診斷。有明顯感染或炎癥疾病史的年輕患者需要考慮動(dòng)脈炎致血栓形成的可能。2、鑒別診斷：主要需與以下疾病相鑒別：55PPT課件診斷及鑒別診斷1、診斷：中年以上的高血壓及動(dòng)脈硬化患者，靜息（1）腦出血：腦梗死有時(shí)與小量腦出血臨床表現(xiàn)相似，但活動(dòng)中起病、病情進(jìn)展快、發(fā)病當(dāng)時(shí)血壓明顯升高常提示腦出血，CT檢查發(fā)現(xiàn)出血灶可明確診斷。（2）腦栓塞：起病急驟，局灶性體征在數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰，常有栓子來(lái)源的基礎(chǔ)疾病如心源性（心房顫動(dòng)、風(fēng)濕性心臟病、冠心病、心肌梗死、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等）非心源性（顱內(nèi)外動(dòng)脈硬化斑塊脫落、空56PPT課件（1）腦出血：腦梗死有時(shí)與小量腦出血臨床表現(xiàn)相似，但活動(dòng)中起氣、脂肪滴等）。大腦中動(dòng)脈栓塞最常見(jiàn)。（3）顱內(nèi)占位性病變：顱內(nèi)腫瘤、硬膜下血腫和腦膿腫可呈卒中樣發(fā)病，可出現(xiàn)偏癱等局灶性體征，顱內(nèi)壓增高征象不明顯時(shí)易與腦梗死混淆，需提高警惕，CT或MRI檢查可確診。57PPT課件氣、脂肪滴等）。大腦中動(dòng)脈栓塞最常見(jiàn)。57PPT課件腦血栓形成的治療1、治療原則:（1）超早期治療：“時(shí)間就是大腦”，力爭(zhēng)發(fā)病后盡早選用最佳治療方案，挽救缺血半暗帶。（2）個(gè)體化治療：根據(jù)患者年齡、缺血性卒中類型、病情嚴(yán)重程度和基礎(chǔ)疾病等采取最適當(dāng)?shù)闹委煛＃?）整體化治療：采取針對(duì)性治療同時(shí)，進(jìn)58PPT課件腦血栓形成的治療1、治療原則:58PPT課件行支持療法、對(duì)癥治療和早期康復(fù)治療，對(duì)卒中危險(xiǎn)因素及時(shí)采取預(yù)防性干預(yù)。2、急性期治療：（1）一般治療：主要為對(duì)癥治療，包括維持生命體征和處理并發(fā)癥。1）血壓：急性缺血性卒中高血壓的調(diào)控應(yīng)遵循個(gè)體化、慎重、適度原則。在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)，為改善缺血腦灌注、維持較高的血壓是59PPT課件行支持療法、對(duì)癥治療和早期康復(fù)治療，對(duì)卒中危險(xiǎn)因素及時(shí)采非常重要的，通常只當(dāng)收縮壓>200mmHg或舒張壓>110mmHg時(shí)，才需要降低血壓（特殊情況如高血壓腦病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、主動(dòng)脈夾層分離、心力衰竭和腎衰竭等除外）。急性缺血性卒中早期（24小時(shí)~7天）持續(xù)存在的高血壓可以采取較為積極的降壓治療，一般將血壓控制在收縮壓小于等于185mmHg,或舒張壓小于等于110mmHg是安60PPT課件非常重要的，通常只當(dāng)收縮壓>200mmHg或舒張壓>11全的；病情較輕時(shí)甚至可以降160/90mmHg以下。但卒中早期24小時(shí)內(nèi)不應(yīng)超過(guò)原有水平血壓的15%。首選容易靜脈點(diǎn)滴和對(duì)腦血管影響小的藥物（如拉貝洛爾），避免舌下含服短效鈣離子拮抗劑（如硝苯地平）。如出持續(xù)性低血壓，需首先補(bǔ)充血容量和增加心輸出量，上述措施無(wú)效時(shí)可應(yīng)用升壓藥。2）吸氧和通氣支持：輕癥、無(wú)低氧血癥的卒61PPT課件全的；病情較輕時(shí)甚至可以降160/90mmHg以下。但卒中患者無(wú)需常規(guī)吸氧，對(duì)腦干卒中和大面積腦梗死等危重患者或有氣道受累者，需要?dú)獾乐С趾洼o助通氣。3）血糖：腦卒中急性期高血糖常見(jiàn)，可以是原有糖尿病的表現(xiàn)或應(yīng)急反應(yīng)。應(yīng)常規(guī)檢查血糖，當(dāng)超過(guò)10mmol/L 時(shí)應(yīng)立即予以胰島素治療，將血糖控制在7.8~10mmol/L。4）腦水腫：多見(jiàn)于大面積腦梗死，腦水腫常62PPT課件中患者無(wú)需常規(guī)吸氧，對(duì)腦干卒中和大面積腦梗死等危重患者或于發(fā)病后3~5天達(dá)高峰。治療目的是降低顱內(nèi)壓，維持足夠腦灌注和預(yù)防腦疝的發(fā)生?？蓱?yīng)用20%甘露醇每次125~250ml靜點(diǎn)，6~8小時(shí)1次，對(duì)心腎功能不全者可改用呋塞米20~40mg靜脈注射，6~8小時(shí)1次；可酌情同時(shí)應(yīng)用甘油果糖每次250~500ml靜點(diǎn)，1~2次/日；還可以是使用注射用七葉皂苷鈉和白蛋白輔助治療。63PPT課件于發(fā)病后3~5天達(dá)高峰。治療目的是降低顱內(nèi)壓，維持足夠腦灌注5）感染：腦卒中患者急性期易發(fā)生呼吸道及泌尿系等感染，感染是導(dǎo)致病情加重的重要因素。預(yù)防感染很重要，一旦發(fā)生感染應(yīng)及時(shí)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)應(yīng)用敏感抗生素。6）上消化道出血：高齡和重癥腦卒中患者急性期容易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，建議常規(guī)應(yīng)用靜脈抗?jié)兯帲粚?duì)已發(fā)生消化道出血者，應(yīng)進(jìn)64PPT課件5）感染：腦卒中患者急性期易發(fā)生呼吸道及泌尿系等感染，感染是行冰鹽水洗胃、局部應(yīng)用止血藥物（鼻飼云南白藥、凝血酶）。出血量多引起休克者，可考慮輸注新鮮全血或紅細(xì)胞成分輸血。7）發(fā)熱：主要源于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受損、并發(fā)感染或吸收熱、脫水。對(duì)中樞性發(fā)熱患者，應(yīng)以物理降溫為主，必要時(shí)給予人工亞冬眠。8）深靜脈血栓形成：高齡、嚴(yán)重癱瘓和心房65PPT課件行冰鹽水洗胃、局部應(yīng)用止血藥物（鼻飼云南白藥、凝血酶）顫動(dòng)均能增加深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性，同時(shí)深靜脈學(xué)順增加了發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，下肢抬高。避免下肢靜脈輸液（尤其是癱瘓側(cè)）。對(duì)有發(fā)生深靜脈血栓高風(fēng)險(xiǎn)人患者可給予較低劑量的抗凝藥物進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療，首選低分子量肝素，劑量一般為4000IU左右，皮下注射1/日。66PPT課件顫動(dòng)均能增加深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性，同時(shí)深靜脈學(xué)順增加了9）水電解質(zhì)平衡紊亂：低鉀血癥、低鈉血癥和高鈉血癥。常規(guī)給患者進(jìn)行水電解紊亂監(jiān)測(cè)并及時(shí)加以糾正，糾正低鈉和高鈉血癥均不宜過(guò)快，以防止腦橋中央髓鞘溶解癥和加重腦水腫。10）心臟損傷：腦卒中合并的心臟損傷是心腦綜合征的表現(xiàn)之一，主要包括：急性心肌缺血、心肌梗死、心律失常及心力衰竭。67PPT課件9）水電解質(zhì)平衡紊亂：低鉀血癥、低鈉血癥和高鈉血癥。常規(guī)給患11）癲癇：一般不常規(guī)使用預(yù)防性抗癲癇治療，如有癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)可給予相應(yīng)處理。腦卒中后2周如發(fā)生癲癇，應(yīng)長(zhǎng)期抗癲癇治療預(yù)防復(fù)發(fā)。（2）特殊治療：包括超早期靜脈溶栓治療、抗血小板聚集治療、抗凝治療、血管內(nèi)治療、細(xì)胞保護(hù)治療和外科治療。68PPT課件11）癲癇：一般不常規(guī)使用預(yù)防性抗癲癇治療，如有癲癇發(fā)作或癲腦血栓形成的靜脈溶栓治療靜脈溶栓：適應(yīng)癥：（1）年齡18~80歲；（2）臨床診斷為急性缺血性卒中；（3）發(fā)病支靜脈溶栓開(kāi)始治療時(shí)間<4.5小時(shí)；（4）腦CT等影像檢查已排除顱內(nèi)出血；（5）家屬或患者簽署知情同意書。禁忌癥：（1）有活動(dòng)性內(nèi)出血或外傷骨折證據(jù)，不能排除顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下69PPT課件腦血栓形成的靜脈溶栓治療靜脈溶栓：69PPT課件腔出血；（2）神經(jīng)功能障礙非常輕微或迅速恢復(fù)；（3）發(fā)病時(shí)間無(wú)法確定；（4）神經(jīng)功能缺損考慮癲癇發(fā)作所致；（5）既往有顱內(nèi)出血、動(dòng)靜脈畸形或顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病史；（6）最近3月內(nèi)有顱內(nèi)手術(shù)、頭外傷或癥狀性缺血性卒中史；最近21天內(nèi)消化道、泌尿道等內(nèi)臟器官出血史；最近14天內(nèi)有外科手術(shù)史；最近7天內(nèi)有腰穿或不宜壓迫止血部位的動(dòng)70PPT課件腔出血；（2）神經(jīng)功能障礙非常輕微或迅速恢復(fù)；（3）發(fā)病脈穿刺史；妊娠；（7）有明顯出血傾向：血小板計(jì)數(shù)<100X109/L;APTT高于正常值上限；INR>1.5；（8）血糖<2.7mmol/L；（9

）嚴(yán)重高血壓未能很好控制，其溶栓治療前收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg,（10）CT已顯示早期腦梗死低密度>1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)（大腦中動(dòng)脈區(qū)腦梗死患者）。71PPT課件脈穿刺史；妊娠；（7）有明顯出血傾向：血小板計(jì)數(shù)<100常用的溶栓藥物（1）尿激酶（urokinase,UK）：常用100~180萬(wàn)IU（2單位/kg體重)加入0.9%氯化鈉注射液100~200ml，持續(xù)靜點(diǎn)30分鐘。（2）重組織型纖溶酶原激活物（recombinanttissue-typeplasminogenactivator,rt-PA):1次用量0.9mg/kg,最大劑量<90mg,先給予10%的劑量靜脈推注，其余劑量持續(xù)靜脈滴注，共60分鐘。72PPT課件常用的溶栓藥物（1）尿激酶（urokinase,UK）：常溶栓的并發(fā)癥：溶栓治療的主要危險(xiǎn)是否合并癥狀性腦出血，且約1/3癥狀性出血是致死性的。其他主要并發(fā)癥：（1）梗死灶繼發(fā)性出血或身體其他部位出血；（2）再灌注損傷和腦水腫；（3）溶栓后血管再閉塞。2）動(dòng)脈溶栓：對(duì)大腦中動(dòng)脈閉塞引起的嚴(yán)重卒中患者，如果發(fā)病時(shí)間在6小時(shí)以內(nèi)（椎-基底動(dòng)脈血栓可適當(dāng)放寬治療時(shí)間窗），經(jīng)73PPT課件溶栓的并發(fā)癥：溶栓治療的主要危險(xiǎn)是否合并癥狀性腦出血，且約1慎重選擇后可進(jìn)行動(dòng)脈溶栓治療。與靜脈溶栓相比可減少用藥劑量，需要在DSA的監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。禁忌癥、適應(yīng)癥及并發(fā)癥與靜脈溶栓基本相同。3）抗血小板聚集治療：阿司匹林和氯吡格雷常用；一般不在溶栓后24小時(shí)內(nèi)使用抗血小板和抗凝治療，以免增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)。一般不建議將氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用治療急性缺血性卒中。74PPT課件慎重選擇后可進(jìn)行動(dòng)脈溶栓治療。與靜脈溶栓相比可減少用藥4）抗凝治療:常用藥物為：肝素、低分子肝素和華法林。一般不推薦急性期應(yīng)用抗凝藥物藥來(lái)預(yù)防卒中復(fù)發(fā)、阻止病情惡化和改善預(yù)后。對(duì)于高凝狀態(tài)有形成深靜脈血栓和肺栓塞的高?；颊撸梢允褂妙A(yù)防性抗凝治療。5）腦保護(hù)治療：腦保護(hù)劑包括：自由基清除劑、阿片受體拮抗劑、電壓門控性鈣離子阻75PPT課件4）抗凝治療:常用藥物為：肝素、低分子肝素和華法林。一般不推斷劑、興奮性氨基酸受體阻斷劑和鎂離子等，可透過(guò)降低腦代謝、干預(yù)缺血引發(fā)引發(fā)細(xì)胞毒性機(jī)制減輕缺血性腦損傷。6）緊急血管內(nèi)治療：機(jī)械取栓治療時(shí)間窗為8小時(shí)，一般動(dòng)脈溶栓無(wú)效時(shí)使用，也可合并其他血管內(nèi)治療經(jīng)皮腔內(nèi)血管內(nèi)成形術(shù)和血管內(nèi)支架置入術(shù)等。7）外科治療：去骨瓣減壓術(shù)、小腦梗死腦組76PPT課件斷劑、興奮性氨基酸受體阻斷劑和鎂離子等，可透過(guò)降低腦代織抽吸術(shù)、后顱窩減壓術(shù)。8）其他藥物治療：（1）降纖治療：巴曲酶、降纖酶和安克洛酶等。（2）中藥制劑：丹參、川芎嗪、三七和葛根素等。9）康復(fù)治療：應(yīng)早期應(yīng)用，并遵循個(gè)體化原則，制定短期和長(zhǎng)期治療計(jì)劃，分階段、因地制宜地選擇治療方法，對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的體能和功能訓(xùn)練。77PPT課件織抽吸術(shù)、后顱窩減壓術(shù)。77PPT課件恢復(fù)期的治療通常規(guī)定卒中發(fā)病2周后即進(jìn)入恢復(fù)期。對(duì)于病情穩(wěn)定的患者，應(yīng)盡早期安全啟動(dòng)卒中二級(jí)預(yù)防。（1）控制卒中危險(xiǎn)因素；（2）抗血小板聚集治：非心源性卒中推薦：?jiǎn)为?dú)應(yīng)用阿司匹林腸溶片50~325mg/d或氯吡格雷75mg/d，或小劑量阿司匹林和緩釋的雙嘧達(dá)莫（分別為25mg和200mg，2次/天）。78PPT課件恢復(fù)期的治療通常規(guī)定卒中發(fā)病2周后即進(jìn)入恢復(fù)期。對(duì)于病情穩(wěn)定抗凝治療：大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死，不推薦抗凝治療。顱內(nèi)外（頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈）夾層動(dòng)脈瘤目前一般采用抗凝治療，但沒(méi)有證據(jù)顯示其療效較抗血小板聚集更好。康復(fù)治療：卒中發(fā)病1年內(nèi)有條件時(shí)持續(xù)進(jìn)行康復(fù)治療，并適當(dāng)增加每次康復(fù)治療的時(shí)間及強(qiáng)度。79PPT課件抗凝治療：大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死，不推薦抗凝治療。顱內(nèi)外（頸腦血栓形成的預(yù)后預(yù)后：病死率10%，致殘率：50%以上。40%以上可復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)次數(shù)越多病死率致殘率預(yù)告越高。80PPT課件腦血栓形成的預(yù)后預(yù)后：病死率10%，致殘率：50%以上。40腦栓塞定義：腦栓塞是指各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈使血管腔急性閉塞和嚴(yán)重狹窄，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織發(fā)生缺血壞死及功能障礙的一組臨床癥狀。約占全部腦梗死的1/3。臨床上主要指心源性腦栓塞。病因及發(fā)病機(jī)制：1、心源性：占腦栓塞的60~75%,栓子在心內(nèi)膜及瓣膜產(chǎn)生，脫落后致病。主要見(jiàn)于以81PPT課件腦栓塞定義：腦栓塞是指各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈使血管腔急性下幾種疾?。盒姆款潉?dòng)、心臟瓣膜疾病、心肌梗死、其他（心房黏液瘤、二尖瓣脫垂、心內(nèi)膜纖維變性、先心病或瓣膜病手術(shù)形成附壁血栓）。2、非心源性：動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落性血栓栓塞、脂肪栓塞、空氣栓塞、癌栓塞、其他（感染性膿栓、寄生蟲栓和異物栓等）。3、來(lái)源不明性：少數(shù)病例查不到栓子來(lái)源。82PPT課件下幾種疾?。盒姆款潉?dòng)、心臟瓣膜疾病、心肌梗死、其他（心房腦栓塞的臨床表現(xiàn)一般特點(diǎn)：可發(fā)生在任何年齡，以青狀年多見(jiàn)。多在活動(dòng)中急驟發(fā)病，無(wú)前驅(qū)癥狀，局灶神經(jīng)體征在數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)高峰，多表現(xiàn)為完全性卒中。大多數(shù)患者伴有風(fēng)濕性心臟病、冠心病和嚴(yán)重心律失常，或存在心臟手術(shù)、長(zhǎng)骨骨折、血管內(nèi)介入治療等栓子來(lái)源病史。臨床變現(xiàn)：不同部位血管栓塞會(huì)造成相應(yīng)血管閉塞綜合征。83PPT課件腦栓塞的臨床表現(xiàn)一般特點(diǎn)：可發(fā)生在任何年齡，以青狀年多見(jiàn)。多腦栓塞的輔助檢查1、CT和MRI檢查：可顯示缺血性梗死或出血性梗死改變，合并出血性梗死高度支持腦栓塞診斷。2、腦脊液檢查：一般壓力正常，壓力增高提示大面積腦梗死，如非必要避免行此檢查。3、心電圖檢查：應(yīng)常規(guī)檢查，作為確定心肌梗死和心律失常依據(jù)。超聲心動(dòng)圖可了解是否存在心源性栓子，頸動(dòng)脈超聲可評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈狹窄程度及動(dòng)脈硬化斑塊情況。84PPT課件腦栓塞的輔助檢查1、CT