癲癇教學(xué)查房醫(yī)學(xué)課件

癲癇的教學(xué)查房1.癲癇的教學(xué)查房1.病史分析李道榮，男，49Y，住院號患者2012年8月20日因“最近反復(fù)抽搐入院”查體：神志恍惚，GCS評分12分。T：36.6℃P：84次|分R：20次|分BP：130|78mmhg，頭顱CT示。NS：神志恍惚，雙側(cè)瞳孔直徑3mm，光反應(yīng)靈敏。診斷：癲癇、特重型開放性顱腦損傷2.病史分析李道榮，男，49Y，住院號2.概述是一組由大腦神經(jīng)元異常放電所引起的以短暫中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征的慢性腦部疾病，具有突然發(fā)生和反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。癇性發(fā)作（seizure）：每次發(fā)作或每種發(fā)作稱為癇性發(fā)作癇性發(fā)作表現(xiàn)：短暫的運(yùn)動、感覺、意識、行為、自主神經(jīng)、認(rèn)知等不同障礙，或兼而有之。3.概述是一組由大腦神經(jīng)元異常放電所引起的以短暫中樞神經(jīng)系病因1、特發(fā)（原發(fā)）性癲癇2、癥狀性癲癇是指病因尚未清楚，暫時(shí)未能確定腦內(nèi)有器質(zhì)性病變者主要由遺傳因素所致，單基因或多基因遺傳。部分性或全身性發(fā)作。藥物治療效果較好。1）腦部疾病2）全身疾病：腦缺氧、中毒等腦部先天疾病顱腦外傷顱內(nèi)感染腦血管病等4.病因1、特發(fā)（原發(fā)）性癲癇2、癥狀性癲癇是指病因尚未清楚，暫發(fā)病機(jī)制正常：神經(jīng)系統(tǒng)具有調(diào)節(jié)興奮和抑制機(jī)制，通過反饋活動，使任何一組神經(jīng)元的放電頻率不會過高，也不會無限制地影響其他部位，表現(xiàn)為維持神經(jīng)細(xì)胞膜的穩(wěn)定。癲癇電生理改變：

即發(fā)作時(shí)大腦神經(jīng)元異常的、過度的同步性放電。其原因?yàn)榕d奮過程的過盛，抑制過程的衰減和（或）神經(jīng)膜本身的變化。腦內(nèi)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)增加：谷氨酸、天門冬氨酸5.發(fā)病機(jī)制正常：5.誘發(fā)因素環(huán)境因素：

年齡：特發(fā)性癲癇與年齡有密切關(guān)系

內(nèi)分泌：如經(jīng)期性癲癇、妊娠性癲癇

睡眠：GTCS常在晨醒后發(fā)生，嬰兒痙攣癥多在醒后和睡前發(fā)作，良性中央回癲癇大多在睡眠中發(fā)作

缺睡、疲勞、饑餓、便秘、飲酒、閃光、感情沖動和一過性代謝紊亂等都能激發(fā)發(fā)作。過度換氣對失神發(fā)作、過度飲水對GTCS、閃光對肌陣攣發(fā)作均有誘發(fā)作用

6.誘發(fā)因素環(huán)境因素：6.臨床特點(diǎn)短暫性、刻板性、間歇性和反復(fù)發(fā)作性

7.臨床特點(diǎn)短暫性、刻板性、間歇性和反復(fù)發(fā)作性7.臨床表現(xiàn)一、部分性發(fā)作1、單純部分性發(fā)作（SPS）：無意識障礙。2、復(fù)雜部分性發(fā)作（CPS）：有意識障礙。3、由SPS、CPS繼發(fā)全身性強(qiáng)直—陣攣發(fā)作（GTCS）。

二、全面性發(fā)作意識障礙為首發(fā)癥狀，突發(fā)突止。失神發(fā)作（小發(fā)作）強(qiáng)直期強(qiáng)直-陣攣發(fā)作（大發(fā)作）陣攣期驚厥后期

8.臨床表現(xiàn)一、部分性發(fā)作8.臨床表現(xiàn)單純部分性發(fā)作部分性運(yùn)動性發(fā)作：肢體局部抽搐、Jackson癲癇、Todd麻痹、持續(xù)性部分癲癇體覺性發(fā)作：麻木感或針刺感

自主神經(jīng)性發(fā)作：多汗、蒼白、潮紅、嘔吐等精神性發(fā)作：各種類型的遺忘癥9.臨床表現(xiàn)單純部分性發(fā)作部分性運(yùn)動性發(fā)作：肢體局部抽搐、Jac臨床表現(xiàn)全身性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作（GTCS）：意識喪失和全身抽搐，發(fā)作-意識恢復(fù)約5～10分鐘分三個(gè)時(shí)期：強(qiáng)直期：突然意識喪失，跌倒在地，全身骨骼肌呈持續(xù)性收縮，持續(xù)10～20秒陣攣期：全身肌肉節(jié)律性一張一弛地抽動、陣攣頻率由快變慢，持續(xù)約1分鐘驚厥后期：抽搐停止后病人生命體征逐漸恢復(fù)正常，病人進(jìn)入昏睡，然后逐漸清醒10.臨床表現(xiàn)全身性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作（GTCS）：意識喪失和全身抽臨床表現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)：GTCS在短期內(nèi)頻繁發(fā)生，以至發(fā)作間歇期意識持續(xù)昏迷者誘因：

突然停藥、減藥、漏服藥物及換藥不當(dāng)

其次為發(fā)熱、感染、勞累、飲酒、妊娠和分娩11.臨床表現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)：11.實(shí)驗(yàn)室和其他檢查腦電圖：尖波、棘波、尖-慢波或棘-慢波等各種癇樣放電12.實(shí)驗(yàn)室和其他檢查12.13.13.診斷要點(diǎn)

病史+目擊者描述（臨床表現(xiàn)）+腦電圖+其他輔助檢查14.診斷要點(diǎn)病史+目擊者描述（臨床表現(xiàn)）+腦電圖+其他輔助檢查治療要點(diǎn)發(fā)作時(shí)的治療

原則上是預(yù)防外傷和其他并發(fā)癥，

而不是立即用藥，因?yàn)槿魏嗡幬?/p>

可能已來不及發(fā)揮控制本次發(fā)作的作用

為防止再次發(fā)作，選用地西泮、苯妥英鈉和苯巴比妥等藥15.治療要點(diǎn)發(fā)作時(shí)的治療15.治療要點(diǎn)用藥原則從單一藥物、小劑量開始，逐漸加量一種藥物達(dá)到最大有效血藥濃度而仍不能控制發(fā)作者再加第二種藥物偶爾發(fā)病，腦電圖異常而臨床無癲癇癥狀及5歲以下，每次發(fā)作都伴有發(fā)熱的兒童，

一般不用抗癲癇藥物經(jīng)藥物治療，控制發(fā)作2-3年，腦電圖隨訪癇性活動消失者可開始減量，停藥過程一般不少于3個(gè)月16.治療要點(diǎn)用藥原則16.治療要點(diǎn)發(fā)作間歇期的治療苯妥英鈉作用：穩(wěn)定細(xì)胞膜、阻止鈉離子通路和減少高頻

沖擊后的突觸易化。副作用：胃腸道反應(yīng)、牙齦增生、毛發(fā)增多、

乳腺增生、共濟(jì)失調(diào)、粒細(xì)胞減少等?？R西平作用：為三環(huán)類化合物，作用類似苯妥英鈉副作用：眩暈、復(fù)視、嗜睡、共濟(jì)失調(diào)、白細(xì)胞減少等苯巴比妥：阻止癇性電活動的傳導(dǎo)。丙戊酸鈉為脂肪酸，通過抑制GABA轉(zhuǎn)氨酶起作用。乙琥胺為琥珀酸胺，減少重復(fù)性傳遞和抑制皮質(zhì)的興奮傳入。撲癇酮為苯巴比妥先驅(qū)物，兩者作用相同。17.治療要點(diǎn)發(fā)作間歇期的治療17.治療要點(diǎn)癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療：在給予吸氧、防護(hù)的同時(shí)，應(yīng)盡快制止發(fā)作。1、安定10-20mgiv,注射速度不超過2mg/min，無效改用其他藥物。2、異戊巴比妥鈉0.5g+NS10mliv，注射速度不超過0.1g/min3、苯妥英鈉10-20mg/kg+NS20-40mliv,速度不超過50mg/min4、10%水合氯醛20-30ml保留灌腸。18.治療要點(diǎn)癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療：在給予吸氧、防護(hù)的同時(shí)，應(yīng)盡快制治療要點(diǎn)病因治療：積極治療原發(fā)病。19.治療要點(diǎn)病因治療：積極治療原發(fā)病。19.常用護(hù)理診斷有窒息的危險(xiǎn)

與癲癇發(fā)作時(shí)喉頭痙攣、氣道分泌物增多有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)

與癲癇發(fā)作時(shí)全身肌肉抽搐發(fā)作及突然意識喪失有關(guān)

自尊紊亂

與抽搐發(fā)作時(shí)難堪的外觀形象，使病人的自尊心被破壞有關(guān)20.常用護(hù)理診斷有窒息的危險(xiǎn)20.護(hù)理措施防止窒息發(fā)生解松領(lǐng)扣和褲帶將病人頭放低偏向一側(cè)，使唾液和呼吸道分泌物由口角流出防止舌后墜引起氣道阻塞：托起下頜，將舌拉出床邊備吸引器，并及時(shí)吸除痰液不可強(qiáng)行喂食

21.護(hù)理措施防止窒息發(fā)生21.護(hù)理措施防止發(fā)作時(shí)意外發(fā)生避免摔傷：發(fā)現(xiàn)先兆將病人就地平放避免擦傷：摘下眼鏡、假牙，將手邊的柔軟物墊在病人頭下，移去病人身邊的危險(xiǎn)物品，以免碰撞。防止咬傷：用牙墊墊在上下磨牙間，但不可強(qiáng)行硬塞。抽搐發(fā)作時(shí)，切不可用力按壓肢體，以免造成骨折，肌肉撕裂及關(guān)節(jié)脫位。發(fā)作后病人可有短期的意識模糊，禁用口表測量體溫對精神運(yùn)動興奮性發(fā)作的病人，防止自傷、傷人或走失22.護(hù)理措施防止發(fā)作時(shí)意外發(fā)生22.護(hù)理措施心理護(hù)理告之疾病相關(guān)知識，讓病人掌握自我護(hù)理知識關(guān)心、理解、尊重病人避免促發(fā)因素：疲勞、饑餓、缺睡等23.護(hù)理措施心理護(hù)理23.護(hù)理措施用藥護(hù)理用藥注意事項(xiàng)：強(qiáng)調(diào)按醫(yī)囑服藥的重要性，不可隨意增減劑量或撤換藥物，以免誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)藥物不良反應(yīng)觀察和處理：1、胃腸道反應(yīng)：宜分次餐后口服?？筛鶕?jù)病人易發(fā)作的時(shí)間，適當(dāng)調(diào)整給藥時(shí)間2、粒細(xì)胞減少、骨髓抑制、肝腎損害：定期抽血作肝、腎功能檢查，必要時(shí)作血藥濃度的測定，以防藥物毒、副作用不良反應(yīng)輕不需停藥，重者遵醫(yī)囑減量或停藥、換藥24.護(hù)理措施用藥護(hù)理24.護(hù)理措施癲癇持續(xù)狀態(tài)病人的護(hù)理設(shè)專人守護(hù)，床旁加床檔以保護(hù)病人免受外傷立即按醫(yī)囑緩慢靜注地西泮、苯妥英鈉等抗癲癇藥用藥過程中應(yīng)密切觀察病人呼吸、心律、血壓的變化，如出現(xiàn)呼吸變淺、昏迷加深、血壓下降，應(yīng)暫停注射注意保持呼吸道通暢，給予吸氧，備好氣管切開包。保持病室環(huán)境安靜，避免外界的各種刺激25.護(hù)理措施癲癇持續(xù)狀態(tài)病人的護(hù)